患者男，70岁，因"咳嗽咳痰伴活动后胸闷1个月余"于2017年8月17日入院。患者1个月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳嗽呈非刺激性，黄白痰量少，伴有胸闷，活动后明显，无喘息，无发热，无消瘦。2017年8月16日于我院门诊查胸部CT示右肺中叶铸形生长软组织影（ 图1 ， 图2 ）。为排除气管腔内病变，行支气管镜检查，于右肺中叶见痰液，吸尽后右肺中叶管腔通畅，黏膜光滑未见新生物（ 图3 ）。患者为本地农民，吸烟指数400包年，2016年3月9日因外伤致"胸12椎体爆裂性骨折"在我院行"胸腰椎内固定术" （当时胸部CT检查右肺中叶未见该病灶）。入院体检心肺无明显阳性体征。入院后实验室检查：血白细胞为4.5×10 ⁹/L，中性粒细胞为0.62，嗜酸粒细胞为0.024，血红蛋白为128 g/L，血小板计数为160×10 ⁹/L；ESR为9 mm/1 h；肺癌四项：神经元特异性烯醇化酶为15.51 μg/L（正常参考值：0~15.2 μg/L），癌胚抗原、细胞角蛋白19、鳞状细胞癌相关抗原均在正常范围内；肝肾功能血糖血脂超敏C反应蛋白、凝血功能等均正常；过敏原检测：免疫球蛋白E定量100 IU/ml（正常参考值：0~100 IU/ml），霉菌组合阴性。肺功能测定：肺通气功能基本正常，弥散功能轻度降低。2017年8月19日胸部增强CT可见右肺中叶铸形生长病变（约5.5 cm×1.7 cm，边界清晰，病灶平扫CT值约21 HU，增强后呈中度均匀强化，CT值约49 HU），肿瘤可能性大，过敏性支气管曲霉病（ABPA）不除外，对比2016年3月8日胸部CT可见为新近出现（ 图4 ， 图5 ， 图6 ）。2017年8月22日对右肺铸形病灶行CT引导下经皮肺穿刺（ 图7 ），穿刺组织病理回报为小细胞癌，免疫组织化学检测可见CD56（+）、TTF-1（+）、Syn（+）、NapsinA（-）、Ki-67（60%左右）、CEA（-）、P40（-）、P63（-）、Ck5/6（-）、CK7（-），见 图8 ， 图9 ， 图10 ， 图11 ， 图12 ， 图13 。最后明确诊断为右肺小细胞肺癌。告知患者后，患者转外就医。

该患者临床表现为咳嗽咳痰伴活动后胸闷，胸部CT见右肺有一分叉的树枝状的支气管铸形结构，酷似ABPA的黏液栓表现。但患者既往无哮喘病史，总IgE、血嗜酸粒细胞不高，气管镜未见到黏液栓，增强CT提示该支气管铸形结构有强化表现（提示内部成分并不是黏液），临床并不支持ABPA的诊断。最后通过肺穿刺明确为小细胞肺癌。

当黏液栓或细胞成分填充大气道或者引起气管扩张时，X线胸片或CT就可以表现为自肺门朝向外周的管状或分枝状阴影，此即"指套征" ^{[ 1 ]}。"指套征"在多支支气管病变时较为形象。"支气管铸形"多指单支支气管病变。从病理角度讲，两者含义是一样的。可引起这俩征象的原因有：（1）先天性的如节段性支气管闭锁、囊性纤维化；（2）炎症感染性如ABPA、支气管结石、异物吸入；（3）肿瘤性，良性如支气管错构瘤、脂肪瘤、乳头瘤，恶性如类癌、原发性支气管肺癌等。上征在ABPA中最常见，原发性支气管肺癌里的鳞癌也有报道 ^{[ 1 , 2 , 3 ]}。

小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC），影像上可以分为中央型、外周型。中央型常见影像表现是纵隔、肺门的巨大肿块，与肿大的淋巴结相互融合难以区分。外周型SCLC则往往因转移早而出现肺门或纵隔淋巴结肿大，形成比较特殊的"娘小崽大"表现，有一定鉴别诊断意义。约不到5%表现为外周型结节不伴有肺门纵隔淋巴结肿大 ^{[ 4 ]}。

外周SCLC表现为支气管铸形的形成机制同其生物学行为密切相关。国内肖永鑫等 ^{[ 5 , 6 ]}在周围型小细胞肺癌几例病例中，发现这些外周的肿块近肺门侧边缘存在支气管铸形征，病理切片提示为小细胞肺癌肿瘤细胞在支气管腔内生长。确定了小细胞肺癌这种特殊的生长方式及支气管铸形征概念。该患者只表现为支气管铸形征，未见肺门或纵隔肿大的淋巴结，但影像完全符合小细胞肺癌在微观下的生长特点，肿瘤细胞沿着管腔压力小的方向快速生长而形成一种特殊的CT表现。该病例普通气管镜下亚段级支气管看不到病变，推测原因可能是病变引起扩张的是远端的小气道。在支气管铸形征鉴别诊断中，增强后有强化对小细胞肺癌鉴别ABPA有价值，可及时行肺穿刺等检查以避免误诊。