患者女，41岁，因"体检发现右侧胸腔积液1个月"于2018年8月13日入住我院。患者无发热、咳嗽、咯血及胸痛等症状。入院前曾于2018年7月24日至8月9日在当地区人民医院住院，胸部CT（ 图1 , 图2 ）显示右肺多发结节伴右侧胸腔积液，行支气管镜检查提示双侧支气管黏膜炎性改变，BALF结核菌涂片、真菌涂片、普通细菌培养等细菌学检查均阴性，右侧胸腔穿刺胸腔积液细胞学见大量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。因未能明确诊断转诊至我院。既往健康。体格检查：体温36.7 ℃,脉率93次/min,呼吸频率18次/min,血压138/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,意识清楚，全身皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，右下肺叩诊浊音，心脏及腹部未见异常。初步诊断为右肺多发结节伴右侧胸腔积液。入院检查血常规、尿粪常规、肝肾功能电解质、凝血指标均正常。肿瘤标志物除糖类抗原125（48.5 μg/L）轻度升高外，癌胚抗原、糖类抗原19-9、甲胎蛋白、细胞角蛋白19片段和神经元特异性烯醇化均正常。PPD阴性，结核斑点试验（T-SPOT）阴性。ESR为20 mm/1 h，C反应蛋白为0.91 mg/L。右侧胸腔积液呈黄色微浑，李凡他试验阳性，细胞计数2 000×10 ⁶/L，淋巴细胞占75%，中性粒细胞为25%，总蛋白为42.2 g/L，葡萄糖为4.48 mmol/L，腺苷脱氢酶为9.0 U/L，乳酸脱氢酶为167 U/L，细胞学见大量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。

为明确诊断拟行右侧胸膜组织活检。由于经皮闭式胸膜盲检非直视下获取的病理标本阳性率不高，我们采用人工气胸后发现胸膜病变，再在CT引导下行经皮闭式胸膜活检术提高胸膜活检的阳性率。首先常规给予右侧胸腔穿刺置管抽取黄色胸腔积液约300 ml后向胸腔注入空气300 ml，然后左侧卧位行胸部CT增强扫描，CT显示右侧壁层胸膜多发结节（ 图3 ， 图4 ）。在CT定位引导下采用改良的Cope针对异常胸膜结节进行活检，活检3次，取材满意。组织病理倾向腺癌（ 图5 ），免疫组化：CK7（+），TTF-1（+）,NapsinA（+），CEA（+），Calretinin（-），Vimentin（+/-），D2-40（+/-），WTI（-）,MC（-）,EMA（+），Ki67LI：10%左右，右侧胸膜活检免疫组化支持腺癌诊断。

对于渗出性胸腔积液，胸膜组织活检可获得病理学诊断依据，为其病因确诊的重要诊断方法。传统的经皮闭式胸膜活检术虽然具有创伤小、操作简单、经济、可重复操作等优点 ^{[ 1 ]}，但是非直视下获取的病理标本阳性率不高，尤其是对灶性分布的胸膜病变。一项2 893例患者的研究中，经皮闭式胸膜活检诊断率为57% ^{[ 2 ]}。而内科胸腔镜在直视下获取胸膜病变组织标本，对不明原因胸腔积液的诊断效率高达92.6% ^{[ 3 ]}，但是胸腔镜检查创伤相对较大、费用较高、技术要求高，且大部分医院不具备内科胸腔镜的条件。

由于胸膜病变组织在CT扫描下与胸腔积液密度相似，所以CT扫描对胸腔积液患者难以发现胸膜下病变。而空气胸膜界面的比对可提高CT对胸膜下病变的检出。Edward等采用胸腔内注气的方法，通过胸部CT增强扫描提高了空气胸膜界面上胸膜异常病变的检出 ^{[ 4 ]}。我们采用人工气胸的方法，通过CT增强扫描检出胸膜病变，从而在CT引导下对异常胸膜病变组织进行经皮闭式胸膜活检，以提高非直视下胸膜活检的阳性率。对于不明原因胸腔积液，人工气胸后采用CT扫描如发现胸膜下病变为CT引导下经皮闭式胸膜活检的适应症，如未发现胸膜下病变可进一步行内科胸腔镜检查。理论上，胸膜活检同时联合快速现场评价（rapid on-sit evaluation，ROSE）可提高胸膜活检诊断的成功率，减少不必要的穿刺次数及由此带来的并发症 ^{[ 5 ]}。