用根尖定位仪再次测量拟充填的根管，注意定位冠方标志点。

选择与预备该根管的大锥度镍钛锉系统中最大号数相同的标准K锉[国际标准化组织（international organization for standardization，ISO）]，如镍钛锉预备的最大号数是30号，则选取ISO 30号的K锉，标记工作长度后探入根管。因ISO K锉锥度小（0.02锥度），在进入已预备成较大锥度的根管过程中，根管中上部的管壁一般不会对锉针造成卡压阻力，只有当锉尖抵达根尖部达到工作长度时才出现贴壁阻力，术者手指可感知锉尖是否有被夹持的回拉紧缩感（tug-back）。如在全工作长度下有紧缩感且不能继续深入，说明此根管的根尖终末宽度即为该锉的号数（如30号）；若K锉到达工作长度后仍能推进，说明锉细了，应更换大一号锉（如35号）再进入根管试探；若K锉遇阻力不能抵达全工作长度，则说明根管没有那么粗，应更换小一号锉（如25号）再进入根管试探。后两种情况可能反复多次试锉直至获得合适的终末宽度。根尖终末宽度指标是后续准备主牙胶尖尖端直径的直接依据。

机械预备是根管成形的手段，用于切削的锉针锥度直接决定根管预备后的锥度。目前临床应用的机动镍钛锉，无论是恒定锥度系列还是变锥度系列，基本会预备到0.06锥度以上，这也是后续热牙胶垂直加压根管充填的基本锥度需求和选择主牙胶尖锥度的重要依据。

根管参数确定和记录完成后，冲洗根管并进行干燥。根管干燥可用如下3种方法：一是用吸潮纸尖干燥根管，这也是临床最常用的干燥方法；二是在纸尖吸除根管内大部分液体后，向根管内滴入95%乙醇或70%异丙醇，这类有机溶剂在挥发过程中即可将根管系统中的全部水分带出，可以达到更好的干燥效果；三是用根管吸引器头插入根管口，强力的负压吸引可将该根管系统中的液体移除 ^{[ 1 , 2 , 4 ]}。

牙胶为生物学惰性材料，因其可塑性、易于操作和去除、生物相容性好已应用于根管充填达140年，是应用最广泛的根管充填材料。临床上根管充填用的成品牙胶尖的组成成分主要为氧化锌（含59%~75%），可以增加成品硬度和X线阻射；天然树脂胶只占约20%；另外，还含有制作工艺过程中遗留的少量蜡、树脂、金属盐和颜料等成分。

（1）牙胶尖型号：临床常用的牙胶尖类型包括ISO标准牙胶尖、非标准大锥度牙胶尖。

ISO标准牙胶尖：锥度和颜色的标记与ISO的器械一致，锥度为0.02，尖端直径范围为15至140号。由于牙胶尖在生产过程中存在误差，可以使用牙胶尖直径测量尺修整牙胶尖的尖端直径。ISO标准牙胶尖主要用于冷牙胶侧方加压根管充填。

非标准牙胶尖：多用于热牙胶垂直加压技术，根据根管形态选择使用，按照锥度由小到大分为9种不同型号：XF（0.019）、FF（0.025）、MF(0.032)、F(0.038)、FM（0.041）、M（0.054）、ML（0.063）、L（0.082）及XL（0.083），在根管充填时需要使用牙胶尖直径测量尺修整牙胶尖的尖端直径。还有一类非标准化牙胶尖的大小与预备根管的镍钛旋转器械一致和匹配，如40号0.04锥度等 ^{[ 3 , 4 ]}。

（2）主牙胶尖制备：主牙胶尖的准备依据前述的根管3个参数。首先选定主牙胶尖的锥度，冷牙胶侧方加压根管充填采用ISO标准锥度（0.02锥度）的牙胶尖作为主尖，热牙胶垂直加压技术则需用大锥度（0.06左右锥度）牙胶尖；第二步按照根尖部根管终末宽度的尺寸修整牙胶尖的尖端直径；最后量取工作长度并折痕标记。

（3）试主尖和牙胶尖消毒：将主牙胶尖放入拟充填的根管中，要求到达全工作长度，并有尖端回拉阻力感。之后取出主牙胶尖进行消毒，可用2.5%以上浓度的次氯酸钠溶液浸泡片刻，也可用75%乙醇棉球擦拭。

由于牙胶流动性差、冷却后有体积收缩、与牙本质无粘接性，根管封闭剂可以填充根管系统的不规则结构和牙胶与根管之间的空隙。理想的根管封闭剂应具有稳定的理化性能、良好的生物相容性、易取出等特点。目前临床常用的根管封闭剂按其主要成分分为氧化锌丁香油封闭剂、氢氧化钙封闭剂、树脂类封闭剂和玻璃离子类封闭剂。这些封闭剂均无法达到上述全部要求，尚存在材料与组织液接触后溶解、一定的组织刺激性等不足。新型生物陶瓷根管封闭剂（iRoot SP、MTA Fillapex、Gutta Flow bioseal等）具有体积稳定、生物相容性好、抗菌、矿化生物活性等特点，具有良好的临床应用前景。

根管封闭剂的调拌要求：应将粉液或双糊剂均匀调拌成细腻的奶油状，不宜太稀，稠度应呈拉丝状，粘调刀，可拉起2.0~2.5 cm并能保持10 s ^{[ 3 ]}。

详见下述操作技术。

该项技术使用的器械主要为侧方加压器，侧压器多为不锈钢材质，与ISO根管锉的型号一致，有短柄指持和长柄手持侧压器，后者多用于开口度小的后牙操作；镍钛合金材质的侧压器在弯曲根管的侧压操作中更具优势。根充前需选择比终末宽度小一号的侧压器，用止动片标记工作长度。

①用纸尖、牙胶尖、螺旋充填器蘸取调拌好的封闭剂送入干燥的根管，需将封闭剂均匀涂布于根管壁上。②将主牙胶尖尖端蘸少许封闭剂，缓慢旋转、间断提拉插入至标记的工作长度，避免将空气或封闭剂挤出根尖孔，引起患者疼痛或超充。③沿一侧根管壁插入侧压器，到达根尖部后（通常短于工作长度约3 mm）向主牙胶尖侧施压将主尖推向根管的另一侧，同时左右旋转90°至180°贴根管壁取出侧压器。④在侧压形成的间隙中插入与侧压器相同或小一号的辅牙胶尖，其尖端蘸少量封闭剂，并达到侧压器进入的深度。⑤重复上述侧压过程至侧压器只能进入根管口2~3 mm。⑥用加热器械齐根管口切断所有牙胶尖，并向根方垂直加压牙胶尖断端。

（1）垂直加压器：垂直加压器至少需要两个工作端分别与根管口和根尖部5 mm处根管直径相适应，较长的根管还需再多选一个直径介于两者之间的加压器。根管口处的垂直加压器头一般无需严格掌握尺寸，进入根管距根尖5 mm处的工作头需在放入根管内时到达所需长度处的最大直径，即不被根管壁卡紧，又与管壁有所接触。所选垂直加压器的型号可通过计算此处的根管直径得出。如前所述，如果根管根尖部的终末宽度为30号，锥度为0.06，则距根尖5 mm处根管的直径应为0.30+0.06×5=0.60 mm，由此可知，垂直加压器工作头的直径应略小于此尺寸。将选好的小头垂直加压器于"工作长度-5 mm"处放置止动片备用。

（2）根充仪：热牙胶根充仪由热压器和回填仪组成，有分体的两个仪器，也有二合一的整体设备。热压器的工作端为电携热头，需能达到进入根管距根尖5 mm处，根据预备后根管的锥度和此部位直径，携热头的型号可选择1个红标的55号/06或1个黄标的45号/04。回填头的型号也可由上述数据获得，常用直径为0.5 mm的25G。两者均需用止动片于"工作长度-5 mm"处标记。

①将选好的大锥度主牙胶尖尖端6~7 mm部分均匀滚敷一薄层封闭剂，由根管中心向根尖方向插入，至根中下部贴根管壁旋转主尖，将封闭剂涂布于根管根尖部的根管壁上，主尖就位。不要事先在根管中充满糊剂再放主尖，否则易造成超充，也给携热头热压后整块带出上段牙胶造成困难。②用携热器工作头齐根管口或于根管口下方1~2 mm处烫断牙胶，用大号垂直加压器将主尖断端向根尖方加压。③用加热至160~180 ℃的携热头在4 s内快速进入根管并向根尖方向加压至距根尖5 mm处。④携热器停止加热并保持加压10 s，使软化流动性增加的牙胶挤入根管空隙。⑤再加热1 s，同时将携热头尖端局部瞬间受热变软的牙胶切断，然后迅速取出携热头并将包裹在其上已冷却的牙胶整体带出。⑥用小头垂直加压器压紧根管内剩余牙胶的断端。⑦将回填仪内的牙胶棒或牙胶胶囊加热至180~200 ℃，用注射枪头伸入根管抵住主尖断端，加热使主尖断端些许融化，即刻将回填仪内已处于流动状态的热牙胶注入根管上段，边注入边回退，每注入3 mm可垂直加压1次，逐段注入逐段加压，直至根管口。回退的手感是由填充进入根管的牙胶顶回注射枪头所致，不能由手主动向后撤退。

针对根尖未发育完成的患牙。此类患牙（恒牙）一旦发生牙髓坏死或根尖周炎，牙根即停止继续发育，根管壁薄，根尖呈"喇叭口"样，无明显的根尖狭窄区。在进行根管治疗时，根管充填尤其是根尖封闭比较困难。根尖屏障术的临床操作程序如下：①根管经清理后，在显微镜下用小头垂直加压器将生物活性材料（如MTA、iRoot BP）送至根尖部，轻轻压实至材料放置厚度达3~5 mm，用湿润的粗纸尖或小毛刷将根管中上段根管壁的多余材料清理干净。②在根管中上段或根管口放置湿棉球，用玻璃离子水门汀暂封入髓洞口。③拍摄根尖X线片，确认根尖封闭材料放置的位置、厚度及质量，如不合格，应趁材料尚未固化即刻返工重新充填根尖。④2~3 d后复诊，去除暂封，探查根尖封闭材料，如已硬固，则用热牙胶回填技术充填根管中上段。对根尖区牙根吸收或超预备导致根尖孔扩大无法形成根尖止点的根管，亦可采用根尖屏障术 ^{[ 4 ]}。