2020年注定是不平凡的一年，新年伊始，举国动员，阻击源于武汉的2019-nCoV新型冠状病毒肺炎（简称"新冠肺炎"）在全国广泛蔓延的疫情，建立对感染患者有效救治的策略，树立我们"攻坚克难"的信心。自2019年12月以来，武汉市内不断出现与暴露华南海鲜市场相关的散发和聚集性"不明原因发热伴肺炎"患者，肺内浸润性病灶呈病毒性肺炎表现，经实验室基因检测和病毒分离确定为新型冠状病毒（2019 novel coronary virus, 2019-nCoV） ^{[ 1 ]}，经比对同源分析后证实，与蝙蝠严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）样冠状病毒bat-SL-CoVZC45(MG772933.1）的同源性为86.9%，属于β冠状病毒属B谱系家属成员，与2003年SARS冠状病毒（2003-CoV）同属于 Sarbecovirus病毒科，但基因组有一定区别，与属于 Merbacovirus病毒科的中东呼吸道冠状病毒（MERS-CoV）有较大差别。公布的新冠肺炎病例数早期逐渐攀升，在2020年1月10日为41例 ^{[ 2 ]}，在2020年1月20日为136例 ^{[ 3 ]}，之后的病例数急剧增多，并随春运人流向全国各地多点发病，造成蔓延态势 ^{[ 4 ]}。截至2020年1月31日6时，全国确诊新冠肺炎11 791例，疑似新冠肺炎17 988例，治愈出院243例，死亡259例。发生病例遍布全国所有省市和地区，同时境外22个国家或地区输出124例，尚无死亡病例 ^{[ 4 ]}。因其在人际间的有效传播，并形成全球潜在蔓延势态，世界卫生组织（WHO）于2020年1月31日宣布新冠疫情爆发构成了"全球突发公共卫生事件（public health emergency of international concern，PHEIC）" ^{[ 5 ]}。病例之所以能迅速在武汉市和湖北省蔓延及国内多点播散，可能是由于许多方面因素形成了有利于疫情扩散的闭环通路所致。对突发新发的呼吸道传染病而言，阻断传播闭环通路是关键。现就目前对新型冠状病毒性肺炎致病原、早发现病例、确定传染源以及在有效救治患者的同时切断传播途径等方面，根据笔者的理解，与同道们交流，以期提高对本病的科学认识和管理。

在2019年12月30日，来自武汉市某医院肺炎患者的支气管肺泡灌洗液（BALF）标本由北京某第三方实验室检测时发现了2003年发生的SARS样病毒，在发现预警病例后不到2周时间内，我国科学家就确定了引起这些聚集性肺炎的病原为新型冠状病毒，即2019-nCoV冠状病毒。病毒颗粒有包膜，呈圆形、椭圆形等多形性表现，直径60~140 nm。以人呼吸道上皮细胞系培养，约需4 d即可发现；在Vero E6和Huh-7细胞系中，约需6 d。其基因组成包括：一个5′端非翻译区（UTR）、复制酶复合物（orf1ab）、S基因、E基因、M基因、N基因、3′UTR和几个未知的非结构性开放读码框 ^{[ 1 ]}。自患者标本中分离的病毒与武汉市华南海鲜市场相关摊位环境发现的冠状病毒相同，从而确定引起武汉市华南海鲜市场摊位相关商贩及其密切接触人群肺炎或散发聚集性肺炎的病原均是2019-nCoV。尽管目前的线索尚未完全证实科赫法则病原的致病性，但流行趋势和基因检测的结果已证实了该病毒能够在人际间发生人-人有效传播，因此，确定爆发性感染流行的患者为新型冠状病毒感染应该是成立的。但如何确定这一新型病毒的继发感染率（secondary infection rate）、感染周期（serial period）、潜伏期（incubation period）、传染间期（duration of infectiousness）和病毒持续排出时间（length of detectable virus shedding last）等，仍需今后不断深入认识，确定其传染、传播和致病能力，为有效防控传播、提高诊断和救治能力提供循证依据。

根据2020年1月20—30日所观察到的新冠肺炎患者信息显示，在同一生活或活动空间密切接触初始病例后，可继发2~3人（个别病例可能更多）发病，说明该病毒的继发感染率高，传播力强。从2020年春运期间，武汉新冠肺炎患者或新冠病毒潜伏感染者分散于全国各地发生聚集性2代病例，即可说明这一点。从初始病例发病的时间到密切接触者发病的时间大多是7~10 d，说明了该病毒的感染周期，从而预测我国对该疾病围堵策略初见成效的时间窗应该在14~20 d，说明对密切接触人群的医学观察需要2周。病例从暴露感染到出现临床症状的时间为2~14 d，说明该病毒感染的潜伏期约在14 d之内。病例从呼吸道和（或）消化道排出病毒的持续时间，能够说明该病的传染间期，不过目前为应急控制疫情阶段，难以准确实现这一目标；待疫情强度减弱、病例数明显减少、临床能从容应对时，则可以对之进行深入探究和阐明。

根据国内外显示的病例临床信息 ^{[ 2 , 6 , 7 ]}，新冠肺炎疾病为一种新发急性呼吸道传染病，在未加防护条件下，在人际间传播效率高，引起聚集发病。传染源主要为有明显症状或症状不明显的发病患者，疾病潜伏期传染性较弱或无传染性，后者有待于流行病学资料进一步证实。疾病潜伏期为2~14 d，多为3~7 d。大多数新冠肺炎患者在发病初期表现为发热伴或不伴呼吸道症状，呼吸道症状以干咳为主要表现；有少部分患者起病时发热并不明显，甚至不发热，仅表现为干咳。重症患者逐渐发展为呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫综合征和（或）休克等。

肺部影像学呈多样性，在发病时可以无肺部浸润病灶，随着疾病进展，肺内出现多叶段多发磨玻璃或实变病灶，可在短期内迅速进展，发展为"白肺"样表现；病程长者，可表现为风湿免疫病样肺损伤的各种间质性肺炎类型，如弥漫性肺损伤和机化性肺炎等；个别病例的肺部影像学也可呈现孢子菌肺炎表现。

实验室检测表现为：（1）外周血白细胞正常或减少，白细胞>10.0×10 ⁹/L者少见；淋巴细胞降低与预后明显相关，淋巴细胞<（0.3~0.5）×10 ⁹/L则提示预后不良；尤其是在发病10~14 d内,淋巴细胞绝对值仍<0.3×10 ⁹/L，并呈逐渐减少趋势不能恢复者，提示体内难以产生病毒中和抗体，新冠病毒仍持续增殖，细胞因子风暴持续存在，预后更差，这些患者的病死率高。（2）肝功能、心肌酶学、肌红蛋白相关指标在重症患者有明显的增加，也是提示预后不良。（3）C反应蛋白、超敏C反应蛋白和铁蛋白异常增高，以及凝血明显异常等，也预示着患者有可能发展为危重症。

现阶段新冠病毒检测有核酸检测和病毒分离培养，其中核酸检测包括反转录聚合酶链式反应（RT-PCR）和病毒基因组检测，可作为确诊临床病例的有效方法，下呼吸道样本（BALF、下呼吸道吸取物）检测的阳性率高，而咽拭子样本核酸检测的阳性率可能<50%，对疑似病例需重复检测，提高阳性率；病毒分离培养需在P3以上条件的实验室中进行。血清病毒抗原和抗体检测尚未在临床应用，有待开发。

在治疗上，以对症支持治疗为主，尤其是给予能够有效维持氧合的一系列无创和有创的措施。目前尚无有效特异的抗病毒药物，仍在积极探索过程中。关于是否应用糖皮质激素，一直是同道之间争论的焦点，对于肺炎呈现风湿免疫病样肺损伤的患者，试用相当于甲泼尼龙1~2 mg·kg ^-1·d ^-1的剂量，可能有效；对于短期进展迅速，病情发展为危重症，并伴有外周血淋巴细胞明显减少者，应用激素的临床疗效往往不明显，甚至更差，这一现象值得临床深思，因为糖皮质激素本身可以加速淋巴细胞凋亡，会促使体内本来就缺乏的淋巴细胞绝对值进一步降低，并延迟机体产生中和抗体的能力 ^{[ 8 ]}。感染患者恢复期血浆和病毒特异抗原免疫血浆，则可能是今后特异性抗病毒治疗重症和危重症新冠肺炎的选择之一，但仍需保持谨慎乐观。

由此可见，对新冠肺炎而言， "早发现、早诊断、早管理、早隔离"不仅使患者及时得到治疗，也有利于这一传染性疾病的有效防控，其中"及早发现和有效隔离"患者则是防控疫情的重中之重和关键所在。

众所周知，就控制传染病而言，关键是能够及时、尽早发现和确定传染源、切断传播途径，避免疫源"点"之间相互连成"线"，形成"面"。尽管我国科学家仅在短短2周内就确定引起这次不明原因肺炎的病原是2019-nCoV冠状病毒，与2003年确定传染性非典型肺炎的病原为SARS-CoV冠状病毒相比，不可同日而语。但如果传染源和传播途径控制不及时，则便会通过各种交通工具扩大传染，使病例汇集成"区"，在市区、省内甚至全国爆发流行。现阶段新冠肺炎在武汉市和湖北省内爆发，以至于全国范围多点播散的局面，便是2003版SARS再现。其中，综合医院，在引起这两次全国性急性呼吸道传染病疫情暴发流行中发挥了同样"巨大的作用" ，众多的综合医院成功地转型为传播病原重要的传染病"源" ，而不是传染病"院"。分析其原因，不外乎由于主观和客观原因同时存在，相互协同加速疫情扩散。

1．综合医院设计结构先天不足。我国综合医院在防控传染病，尤其是呼吸道传染病方面，存在先天性结构性缺陷。（1）空间不足：发热门诊、急诊、呼吸科门诊和预警患者的留观病房，绝大多数医院预留的空间不足，这一医疗区域最多能观察3~5例预警疾病的疑似患者；（2）无双通道分区：患者就诊环境中，医务人员和患者共同通道，无独立的洁净区和污染区，一旦医务人员感染，便会在无个人防护条件下感染周边更多医务人员、家人和患者；（3）非独立检查单元：不少医院发热门诊内，未设置胸部影像学和实验室检查，患者检查时仍需在医院放射科和检验科进行X线胸片和血常规等相应检查，导致具有传染性的患者在无个人防护的条件下，造成医院内相关场所感染；（4）缺乏空间内层流设施：一旦发生经气溶胶传播的呼吸道传染病，便会造成相关联通风不良空间内人员感染。

2．综合医院对预警的疑似病例检测能力不足。在呼吸道传染病疫情散发或爆发初期，尤其是新发呼吸道传染病，综合医院往往缺乏甄别和检测疑似病例的试剂盒，此类患者无法得到及时甄别。在这一早期阶段，往往不少患者接受3 d左右的试验性治疗，鉴别是否为其他病原所致的感染。而用试验性治疗来排查疑似患者，导致患者在同一或不同治疗环境内滞留。在暴发流行期，更会引起患者在医院内急剧增多，从而发生院内密切接触人员交叉感染的几率大增，造成疫情在医院扩散。

3．综合医院对预警的疑似病例转出机制和流程不畅。在疫情初期，由于医院缺乏特异性病原检测试剂和检测病原的能力，导致疑似病例无法及时确诊；同时，又要求平行检测、复检病例标本，甚至更严格的排查确证；标本检测阴性时，还需要隔日再查检测，这样疑似病例在转诊定点医院前，在综合医院内至少滞留2 d以上。转诊机制不畅，同样会进一步加重疫情在医院内扩散。不过，2020年1月28日国家卫健委颁发的"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）" ^{[ 6 ]}已明确指出： "各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗……在2 h内进行网络直报……尽快将疑似患者转运至定点医院"，这样综合医院对疑似病例的出口通畅了，不仅大大舒缓了综合医院的压力，也会最大程度地降低一个个"传染源"在院内发生疾病播散和交叉感染，降低了"传染源"在社会传播的几率，对全国范围内防控新冠肺炎的播散、局部爆发和流行起到积极的作用。

综上所述，自2003年SARS以来，我国对新发-再发-突发急性呼吸道传染病的发现、救治和防控能力发生了巨大的变化，但17年后再次重演了极为相似的一幕，不能不说明我们医疗机构和疾病防控体系仍然存在薄弱的环节，对此类疾病平时备战和紧急应对的意识、能力、机制和流程仍存在着缺陷。对这次疫情而言，有效控制传染源和切断传播途径是"治本"，临床有效救治新冠肺炎患者的策略和措施是"治标"， "标本兼治"落实到位，方可显效。不过，医院和医疗救治关系着患者健康、家庭和社会的切身利益，仍是目前最为关注的最危险的主战场。但愿能够早日控制和战胜这次疫情，但愿从此我们能够更好的未雨绸缪，加大综合医院应对新发和突发急性呼吸道传染病救治和防控能力，从容应对类似事件，把损失降至最低。