新型冠状病毒肺炎患者的早期识别和病情评估
周灵 
刘辉国 
·
DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.003
Early detection and disease assessment of patients with novel coronavirus pneumonia
Zhou Ling
Liu Huiguo
·
DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.003
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摘要
2019年12月中国武汉爆发的新型冠状病毒肺炎（2019-novel coronavirus，2019-nCoV）引发了全球广泛关注，新型冠状病毒具有传播速度快，临床症状不典型、双肺易受累等特点，易导致漏诊误诊，早期识别及病情评估困难。发热、咳嗽、肌痛、乏力、呼吸困难等症状及影像学表现可有助于新型冠状病毒肺炎的早期识别。同时病情进展速度、发热情况、CT表现、缺氧程度、年龄、基础疾病、实验室指标等可作为新型冠状病毒肺炎病情程度的评估依据。
2019新型冠状病毒;早期识别;病情评估
ABSTRACT
In December 2019, the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China, attracting attention worldwidely. The novel coronavirus has the characteristics of rapid transmission, atypical clinical symptoms, and easy to affect both lungs, leading to missed diagnosis and misdiagnosis, as well as difficult to detection and assessment at early stage. Fever, cough, myalgia, weakness, dyspnea and imagings may be helpful for the early detection of novel coronavirus pneumonia. At the same time, the rate of disease progression, fever, CT manifestations, hypoxia degree, age, basic diseases, and laboratory indicators can also be used to evaluate the severity of the novel coronavirus pneumonia.
2019 novel coronavirus (2019-nCoV);Early detection;Disease assessment
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引用本文
周灵,刘辉国. 新型冠状病毒肺炎患者的早期识别和病情评估[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(03)：167-170.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.003评价本文
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2019年12月武汉华南海鲜市场发现首例不明原因肺炎，经证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，命名为新型冠状病毒（2019-nCoV）
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]，感染者呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测可提示新型冠状病毒核酸阳性，新型冠状病毒迅速累及到全国，到2020年2月2日已确诊14 482例，超过2003年严重急性呼吸综合征（sever acute respiratory syndrome，SARS）的总患病人数，而且确诊和疑诊的病例还在增加中。
目前对冠状病毒生物学特性的认识多来自既往对严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-associated coronavirus，SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome associated coronavirus，MERS-CoV）的研究
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]，但本次新型冠状病毒具有来源不明确
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]、传染性强、临床症状不典型、双肺易受累
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]等特点，本文拟从已发表和待发表的相关资料，结合个人临床诊治经验，对这种新型冠状病毒肺炎的流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点等方面进行分析，以期有助于新型冠状病毒患者的早期识别和病情评估。
一、新型冠状病毒肺炎患者的早期识别
1．发热：
新型冠状病毒患者最常见的临床症状为发热，刘馗等研究（即将于
CMJ发表）发现约81%的患者出现发热, 其中最高体温为38.1~39.0 ℃的人数最多（占31.2%），37.3~38 ℃的人数次之（占26%）。 "新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"提示轻症患者可仅有低热，重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。甚至有少数患者以胃肠道症状或神经症状就诊，最终证实为新型冠状病毒感染。不过总的看来，发热依然是新型冠状病毒肺炎患者具有标志性的症状，刘威等研究（已投
CMJ，待发表）发现发热程度高低与病情程度有一定的相关性。
2．咳嗽：
作为一种呼吸道传染病，新型冠状病毒主要侵犯肺泡上皮细胞，所以咳嗽症状并不是特别明显。刘馗等研究（即将于
CMJ发表）发现新型冠状病毒患者约48.2%发生咳嗽症状，且咳嗽往往表现为刺激性干咳，伴或不伴有咳痰，但很多患者咳嗽症状不明显甚至病程中不出现咳嗽。
3．乏力：
目前看来，低热和乏力是临床上最常见的主诉症状之一，很多患者病程中感觉疲劳、肢体软弱无力。有些患者还伴有肌肉酸痛。刘馗等研究（即将于
CMJ发表）发现乏力、肌肉酸痛与发热、咳嗽并列为新型冠状病毒肺炎三大常见症状之一，发生于32.1%的新型冠状病毒患者中。
4．呼吸困难：
呼吸困难是既是主观症状，也是客观表现。有些患者就诊时由于紧张会自诉有胸闷或呼吸困难，此时应注意鉴别。但实际上，新型冠状病毒肺炎患者病程中可能出现呼吸困难，此时既是诊断依据，也是判断肺炎患者病情严重程度的指标
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]。刘馗等研究（即将于
CMJ发表）发现约18.9%新型冠状病毒患者出现呼吸困难，轻症患者可无呼吸困难，病情进展或病情严重者则伴有喘息、呼吸困难，活动后加重。因此对于早期新型冠状病毒感染患者，应积极评估其呼吸困难进展速度及发展程度，对于有呼吸困难的患者需进行胸部CT检查和呼吸频率及血氧饱和度监测，对于早期识别患者及控制病情进展起着至关重要的作用。
5．胸部CT检查：
X线胸片检查可能会漏掉早期间质性肺炎表现，而胸部CT检查对于新型冠状病毒肺炎特异性高。新型冠状病毒主要侵犯肺实质，引起双肺间质性炎症，肺部CT检查几乎均可见异常改变，最常表现为肺部磨玻璃影，病灶累及单个（早期）或多个肺叶，甚至早期可以表现为淡淡的磨玻璃结节；其次表现为双肺多发斑片影或实变影，后期可出现病灶范围增大、病灶融合等改变，为预后不良的表现。虽然胸部CT检查不会漏掉胸部影像学表现，但早期患者初诊时可能还未出现肺部炎症，所以必要时需要进行复查。
6．其他表现：
根据"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"提示新型冠状病毒患者除发热、咳嗽、乏力三大典型症状以外，临床上还可见不典型表现。如部分患者就诊时并无发烧、咳嗽等呼吸系统症状，仅以消化系统症状为首发表现（如轻度纳差、恶心呕吐、腹泻等），或以神经系统症状为首发表现（如头痛），或以心血管系统症状为首发表现（如心慌、胸闷等），或仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
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]，来自对感染者的新闻报道提示眼科症状也可作为首发表现（如结膜炎）。进一步行胸部CT检查，结果提示双肺磨玻璃样影，咽拭子新型冠状病毒核酸检测显示阳性，最终诊断为新型冠状病毒性肺炎。这部分患者明显增加了诊断难度，容易造成漏诊或者误诊，更增加人群传染的机会。
二、新型冠状病毒肺炎患者的病情评估
1．病情进展速度：
病情进展情况对于评估新型冠状病毒病情起着至关重要的作用，可通过"初诊时间"， "自发病到呼吸困难的时间"及"自发病到疾病进展的时间"来评估。
初诊时间是指患者从出现症状至首次到医院就诊的时间，一般为4~8 d，中位时间为7 d
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]。我们临床观察发现，初诊时间可作为患者病情轻重缓急的评估标准，病情重、进展快的患者，通常初诊时间较短；病情轻、进展较为缓慢的患者，初诊时间则较长。
新型冠状病毒性肺炎初期，少数患者伴发呼吸困难，随着病情进展，病毒侵犯肺实质，患者逐渐出现肺部换气功能障碍而引起呼吸困难。早期数据提示，新型冠状病毒性肺炎患者自发病到出现呼吸困难的时间约为5~13 d，中位时间为8 d
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]，自发病到出现呼吸困难的时间<3 d被认为病情进展迅速，通常预示着预后不良。
新型冠状病毒性肺炎入院时应依据"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"进行病情程度评估，分为轻型、普通型、重型和危重型4种，病情进展定义为：轻型转为普通型或重型或危重型或死亡；普通型转为重型或危重型或死亡；重型转为危重型或死亡；危重型进展至死亡。病情进展时间定义为患者自发病至发生病情程度改变的时间。新型冠状病毒性肺炎患者自发病到疾病进展的时间约为1~8 d，中位时间为5 d
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]。病情进展情况越快，新型冠状病毒性肺炎患者越易进展至危重症，因此积极进行初诊患者病情轻重的评估，对于提供个体化诊疗及评估预后起着重要作用。
2．发热情况：
虽然并非所有患者均出现发热，但发热依然是新型冠状病毒性肺炎患者最常见的症状，也是大部分患者的首诊原因。新型冠状病毒性肺炎患者发热程度不一，诊治过程中应密切监测发热情况，发热程度高、发热时间长以及发热加重的患者，可能与病毒摄入量多、炎症反应强烈、病毒复制程度高有关，要警惕高热引起全身多脏器功能损伤，需要积极处理，以期减少高热相关并发症，可能对减轻疾病症状、减少疾病相关不良反应具有重要意义。
3．CT表现：
新型冠状病毒肺炎属于病毒性肺炎，多发斑片影、磨玻璃影、实变影是新型冠状病毒肺炎的CT典型征象，魏双等研究（即将于《中华结核和呼吸杂志》发表）发现早期病变多局限，呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影，多伴有小叶间隔增厚。病情进展期病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影或条索影共存，有时会出现"铺路石征"。重症期常表现为双肺弥漫性病变，少数呈"白肺"表现，以实变影为主，合并磨玻璃影。因此，双肺多处病变、病灶融合、甚至全肺弥漫性浸润（白肺）等为新型冠状病毒肺炎预后不良的征象，疑似新型冠状病毒肺炎患者应尽早完善CT检查，评估病情程度，积极行相应治疗，并及时复查CT评估病情变化，有助于避免延误病情，改善预后。
4．缺氧程度：
刘馗等研究（即将于
CMJ发表）发现约18.98%的新型冠状病毒肺炎患者出现呼吸困难，典型者出现低氧血症，且重症患者呼吸困难人数较轻症患者明显增加。因此，呼吸频率过高
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]、呼吸困难、氧饱和度较低及经吸氧后疗效欠佳的患者可能预示着不良预后。
5．年龄、基础疾病：
6．实验室指标：
新型冠状病毒肺炎进展迅速，除伴发呼吸功能损伤，还会引起全身炎症反应、血常规和凝血功能异常以及心肝肾功能的损伤。心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）
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]、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴细胞计数、D-二聚体等改变均可对病情变化有一定的提示意义
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]。我们观察发现，新型冠状病毒肺炎感染患者常有淋巴细胞降低，伴或不伴白细胞异常，且淋巴细胞降低程度与病情严重程度呈正相关。CRP是反映机体全身炎症反应的重要指标，新型冠状病毒肺炎感染引发全身炎症反应，CRP是否升高及升高程度也是评估病情程度的重要指标
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]。刘威等研究（已投
CMJ，待发表）发现，经住院治疗2周后病情进展组D-二聚体、天冬氨酸氨基转移酶较病情好转/稳定组明显升高，病情进展组白蛋白较病情好转/稳定组明显降低，差异有统计学意义（
P<0.05)；而两组间白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血小板、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、红细胞沉降率、降钙素原、CRP、氧分压、CT病灶范围及性质差异无统计学意义（
P>0.05)。
新型冠状病毒作为新发现的一种冠状病毒，其临床特征及致病机制目前仍未完全明确，新型冠状病毒肺炎患者诊断存在早期识别困难、病情评估不准确的严重问题。本文综合新型冠状病毒肺炎的临床特点，结合最新的临床数据及相关研究成果，以探究新型冠状病毒的临床特征，旨在为新型冠状病毒肺炎的早期诊断和病情程度评估提供帮助。
参考文献
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备注信息
A
刘辉国，Email:
nc.ude.umjt.hjtuilgh
B
所有作者均声明不存在利益冲突
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