患者女，72岁，主因"咳嗽、气短6个月"而来我院门诊就诊。患者6个月前无明显诱因开始出现咳嗽、咳白色痰（偶尔为黄色痰），伴气短，患者间断使用"抗生素"治疗，但咳嗽、气短无明显好转。1个月前当地医院X线胸片示双肺纹理增多。胸部CT示双肺弥漫性小叶核心结节，细支气管管壁增厚，管腔扩张，胸腺区软组织密度影伴强化（ 图1 , 图2 , 图3 ）。2周前患者出现鼻塞，鼻窦CT示全组鼻窦炎（ 图4 ， 图5 ），为求进一步治疗来我院门诊。发病以来体重下降2.5 kg。既往史：高血压2年，冠心病1年，目前应用"氨氯地平和单硝酸异山梨酯"等治疗。无吸烟及药物过敏史，无放射性及毒物接触史，无相关家族病史。体检：体温36.1 ℃，血压124/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。一般情况好，无杵状指，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力正常，双下肢不肿。血气分析：pH值为7.39，氧分压（PaO ₂）为66.4 mmHg，二氧化碳分压（PaCO ₂）为38.9 mmHg，吸入氧浓度（FiO ₂）为21%。

初步诊断：胸腺瘤,弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）？副鼻窦炎。辅助检查：血、尿、便常规均正常。痰涂片找抗酸杆菌及痰培养均阴性，类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及HIV抗体均阴性，血清免疫球蛋白均正常，肺功能显示为阻塞性通气功能障碍，FEV ₁占预计值%为61.1%，FEV ₁/FVC为53.3%，支气管舒张试验阴性，一氧化碳弥散功能（D _LCO）占预计值%为71.7%。呼出气一氧化氮（FeNO）为14 ppb。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）阴性，糖类抗原19-9（CA19-9）193 U/ml（正常值<37 U/ml），细胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）为6.8 μg/L（正常值<3.3 μg/L）。

患者转入胸外科手术治疗，术中探查纵隔肿物为不规则质硬，直径最大4 cm，与周围组织关系不清，行纵隔肿物切除术，将关系紧密的部分纵隔胸膜、心包、右上肺等一并切除，同时切除部分右下肺组织送检，病理见肿瘤组织由密集小淋巴细胞和上皮样细胞组成，间质纤维组织增生，分隔包绕肿瘤组织并呈结节状排列，伴坏死，侵犯心包，并浸润纵隔软组织，形成结节状（ 图6 , 图7 , 图8 ）。免疫组织化学染色结果符合B2型胸腺瘤( 图9 )。肺组织病理胸膜下、细支气管周围见较多碳末沉积，细支气管壁弥漫性淋巴细胞浸润，考虑为DPB( 图10 )。术后患者恢复良好，给予阿奇霉素0.25 g，隔日1次，口服；噻托溴铵18 μg，1次/d吸入治疗；孟鲁司特10 mg，每晚1次口服。1个月后患者气短症状明显改善，1年后复查肺功能FEV ₁占预计值%为84%，FEV ₁/FVC为64%。目前仍在随访中，至今病情稳定。

DPB是一种弥漫性双肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病， "弥漫性"是指病变遍布于双肺， "泛"是指炎症累及呼吸性细支气管全层 ^{[ 1 ]}，1969年首先由日本学者描述并报道，近几十年才逐渐被大家所认识和接受 ^{[ 2 ]}。本病多发生于东亚地区，以日本最多，亚洲其他国家包括我国也有报道 ^{[ 3 ]}。

目前尚不清楚DPB的确切发病机制，可能与遗传、环境和全身性因素有关。尽管DPB与遗传性疾病囊性纤维化临床表现相似，如鼻窦炎和支气管扩张等，但在DPB患者中未发现外分泌功能、跨膜转导调节因子蛋白和汗液电解质的异常 ^{[ 4 ]}。

DPB可与胸腺瘤并存，在PubMed和CNKI数据库上检索相关文献发现，最早的报道来自于日本，其次是中国和印度 ^{[ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ]}。由于某些报道未提供免疫球蛋白的检查结果，所以尚需和Good综合征相鉴别 ^{[ 12 ]}。胸腺瘤和DPB同时发生或相继出现的现象以及Good综合征的发病机制为研究DPB的病因提供了线索，即机体免疫功能紊乱使末梢气道具有过度反应性，同时气道防御功能低下易发生感染 ^{[ 9 ]}。本例患者CA199升高近5倍，既往文献也有DPB患者肿瘤相关抗原升高的报道 ^{[ 8 , 13 ]}。胸腺瘤可以合并重症肌无力、Good综合征以及闭塞性细支气管炎等副肿瘤综合征，笔者认为胸腺瘤相关的DPB也有可能是其副肿瘤综合征中的一种。胸腺瘤也可合并非特异性支气管扩张，但病变往往比较局限，可能与胸腺瘤导致的免疫功能异常有关 ^{[ 11 ]}。

DPB临床表现为咳嗽、咳痰，通常会咳出大量脓痰，半数未治疗患者痰量达每日50 ml以上，伴劳累性呼吸困难，通常在咳嗽开始后数月出现，可伴有哮鸣音和体重减轻，杵状指少见 ^{[ 1 ]}。75%的DPB患者可出现慢性副鼻窦炎，通常早于胸部症状数年甚至数十年出现，本例患者的临床表现比较典型。

DPB患者的X线胸片可表现为支气管血管纹理增多和（或）弥漫性边界不清的结节。高分辨率CT可见细支气管管壁增厚和双肺弥漫分布的小叶核心结节影及树芽征，晚期可表现为双肺弥漫性支气管扩张 ^{[ 14 ]}。DPB的组织病理学表现为全层的呼吸性细支气管炎，淋巴细胞、浆细胞组成的透壁性浸润，部分患者支气管管腔及肺泡腔内可见"泡沫样"巨噬细胞（也称为泡沫细胞），最终进展为继发性细支气管扩张 ^{[ 6 ]}。临床诊断DPB通常不需要进行肺活检，而确诊则需要满足临床标准，并符合主要的组织病理学特征 ^{[ 15 ]}。

DPB如果未经治疗，常在数年内发生弥漫性支气管扩张、进行性呼吸衰竭，最终死亡。50%的患者在诊断5年内死亡，75%的患者在10年内死亡。自从使用小剂量大环内酯类抗生素进行长期治疗以来，已使DPB的10年生存率提高到90%以上 ^{[ 16 ]}。基于此，推荐对所有诊断为DPB的患者使用小剂量大环内酯类长期治疗。而考虑到本例患者的DPB可能是胸腺瘤所导致的副肿瘤综合征，所以手术切除肿瘤是必须的选择。