口服中成药在新型冠状病毒肺炎治疗中的合理应用与药学监护
徐娟 
李佳
杨亮
刘红风
薛春苗 
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DOI： 10.3760/cma.j.cn114015-20200224-00161
Rational use and pharmaceutical care of oral Chinese patent medicines in the treatment of novel coronavirus pneumonia
Xu Juan
Li Jia
Yang Liang
Liu Hongfeng
Xue Chunmiao
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn114015-20200224-00161
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摘要
我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》在中医治疗中推荐了6个品种的口服中成药，包括藿香正气方（胶囊、丸、水、口服液）、金花清感颗粒、连花清瘟方（胶囊、颗粒）、疏风解毒方（胶囊、颗粒）、苏合香丸和安宫牛黄丸。其中藿香正气方、金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方仅推荐在医学观察期使用，但也有用于新型冠状病毒肺炎轻型和普通型患者的报道；而苏合香丸和安宫牛黄丸则仅用于新型冠状病毒肺炎危重症患者。这6种口服中成药的安全性较好，很少有不良反应发生，但临床应用时应注意中医辨证、禁忌证、配伍禁忌，避免主治证型相似的药物叠加使用，加强不良反应的监测。
冠状病毒感染;肺炎;药学服务;中草药;投药,口服
引用本文
徐娟,李佳,杨亮,等. 口服中成药在新型冠状病毒肺炎治疗中的合理应用与药学监护[J]. 药物不良反应杂志,2020,22(03)：155-159.
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中医中药在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）治疗中起重要作用。我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》
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]（简称"诊疗方案第六版"）的中医治疗中共涉及6个品种的口服中成药，包括藿香正气方（胶囊、丸、水、口服液）、金花清感颗粒、连花清瘟方（胶囊、颗粒）、疏风解毒方（胶囊、颗粒）、苏合香丸和安宫牛黄丸。中成药是中草药的成方制剂，不仅携带和服用方便，还改善了口味，受到公众的信任和喜爱。但中成药的成份固定，无法像中药汤剂一样灵活加减，应用时多未经中医师辨证，可能存在不恰当的应用。上述中成药用于COVID-19的治疗尚无经验可循，我们从临床中药学角度对口服中成药合理使用和用药监护谈几点想法，供临床参考。
1 合理使用
1.1 指南推荐解读
"诊疗方案第六版"
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1
]将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期（确诊病例），又将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期。医学观察期推荐使用藿香正气方、金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方，但目前也有将这4种中成药用于COVID-19轻型和普通型患者的报道
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,
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]；而苏合香丸和安宫牛黄丸则仅用于COVID-19危重症患者，目前尚无治疗COVID-19的相关报道。
医学观察期是指对可疑的传染病患者和曾经与传染病患者/疑似患者有密切接触的人，按传染病的最长潜伏期采取隔离措施，观察其健康状况并进行病原学检测，以便早期诊治，并减少和避免其将病原体传播给他人。COVID-19的最长潜伏期就是其医学观察期，根据目前的观察结果医学观察期暂定为14 d。临床上需要医学观察的人群包含两类：（1）出现了临床症状，但尚未明确诊断的可疑COVID-19患者；（2）曾经与COVID-19患者或疑似患者有密切接触的人，但尚无任何临床症状。其中需要治疗的只有前者，即出现了发热、腹泻、胃肠不适和乏力等症状，但尚无干咳、气促等典型的COVID-19表现，尚未确诊为COVID-19。这些中成药只用于治疗，而非预防，因此对于无症状的密切接触者无须用药。
1.2 中医辨证施治
1.2.1 藿香正气方 处方来源于宋代《太平惠民和剂局方》卷2中的藿香正气散
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5
]，用于外感风寒，内伤湿滞导致的呕吐泄泻、恶寒发热、头痛、脘腹疼痛，舌苔白腻。该方药性温燥，表里双解，适用于风寒袭表，湿滞脾胃之证，不可用于湿热证。藿香正气水或口服液由苍术、陈皮、姜厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油10味药组成，藿香正气丸或胶囊为上方去苍术，加炒白术、桔梗、生姜、大枣共13味药组成。10味方化湿作用更强，适用于湿盛体实者；13味方长于固护脾胃正气
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5
]。动物实验结果表明，藿香正气胶囊的止泻、止吐、解痉作用强于丸、水、口服液
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]。另外，藿香正气水中含乙醇，口服液中不含乙醇，服用藿香正气水应注意与乙醇相关的不良反应及相互作用。该方用于COVID-19的医学观察期，以乏力伴胃肠不适为主要表现者
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]。
1.2.2 金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方3药都属于清热解毒剂，但药性因组成不同略有差别。金花清感颗粒和连花清瘟方都可用于风热犯肺证，组方中有7味药相同（金银花、连翘、薄荷、甘草、蜜麻黄、炒苦杏仁、石膏），分别出自《温病条辨》中的辛凉平剂银翘散、《伤寒论》的麻杏甘石汤
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5
]。两方不同之处：金花清感颗粒同时用石膏、知母，取白虎汤之意，用于治疗气分热盛证，以壮热、汗出、烦渴、脉洪大为主证，是由外感寒邪入里化热，或温病热邪传入气分所致，加黄芩、浙贝母、青蒿以增强清肺化痰之功效；连花清瘟方加板蓝根、绵马贯众、鱼腥草增强清肺解毒利咽作用，广藿香芳香化湿，大黄通腑泄热，红景天清肺止咳。疏风解毒方来自民间老中医向楚贤的祖传秘方，原名"祛毒散"
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]，用于风热证，以发热，咽痛，咳嗽等为主证。由8味药组成，方中虎杖、连翘、败酱草、芦根清肺热，板蓝根、马鞭草解毒利咽，柴胡解表退热，甘草益气和中。按处方组成分析，寒凉药性金花清感颗粒最强，连花清瘟方次之，疏风解毒方最弱。3药均可以用于医学观察期出现乏力伴发热的患者，发热伴咽痛者选疏风解毒方，发热并有咽干、咽痛、大便不通者可选连花清瘟方；发热伴有烦渴、咳嗽、咳痰者选金花清感颗粒。
1.2.3 苏合香丸和安宫牛黄丸 苏合香丸据《外台秘要》卷13记载，出自《广济方》，原名"吃力伽丸"，宋《苏沈良方》卷5始称苏合香丸
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]，组方以苏合香、安息香、人工麝香、冰片为君药，芳香走窜，开窍化浊，香附、木香、丁香、檀香、沉香、制乳香、荜茇为臣药，调畅气机，助君药芳香辟秽，白术健脾燥湿，诃子收敛止痛，水牛角浓缩粉清心凉血，朱砂镇惊安神、清心解毒。方中大量辛温香散之品，以开窍行气为主，反佐补气、收敛、寒凉、重镇之品，防止发散太过。苏合香丸是温开剂的代表方，用于寒邪、痰浊或气郁闭阻气机之证，症见昏厥、牙关紧闭、苔白脉迟，现代医学多用于冠心病、中风昏迷等。安宫牛黄丸出自《温病条辨》，被奉为"凉开三宝"之首
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]。用于温病邪热炽盛，逆传心包，痰蒙心窍，故高热烦躁、神昏谵语、舌红脉数，组方以清心开窍的牛黄清心丸（牛黄，黄连，黄芩，栀子，郁金，朱砂）加味，加水牛角浓缩粉清心凉血解毒，麝香、冰片芳香开窍，珍珠镇心安神，雄黄豁痰解毒，是热闭神昏重症的急救药，现代医学多用于高热、昏迷、抽搐。处方特点是以寒凉清热解毒、清心泻火之品与芳香开窍药配伍，共同祛邪外出。苏合香丸和安宫牛黄丸均被推荐用于COVID-19中内闭外脱型危重患者的治疗。但苏合香丸性温，用于寒闭证，痰迷气郁、汗出肢冷者，热病、阳闭证慎用；安宫牛黄丸性寒凉，用于热闭证，高热神昏者，二者不可混淆。
2 不良反应和安全性
这6种口服中成药的安全性较好，很少有不良反应发生，药品说明书中多记载不良反应"尚不明确"，但检索国内文献，仍有一些不良反应和安全性研究报道。
2.1 藿香正气方
赵宏杰等
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]收集了我国8项藿香正气方相关的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），包括342例口服藿香正气胶囊、藿香正气散或藿香正气口服液的患者，未发现藿香正气方相关不良反应。说明藿香正气方的安全性较好，不良反应罕见。刘松松和谢益明
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9
]对2000年1月1日至2017年2月1日在国内期刊发表的101例藿香正气水相关不良反应文献的分析结果显示，过敏反应最为常见，包括药疹、潮红、瘙痒、过敏性休克、过敏样反应、发热、过敏性紫癜和结膜充血等，也可表现为呼吸急促、气喘、憋气和呼吸困难；其他系统的表现包括低血糖、抽搐、烦躁不安、昏迷、心跳加速、恶心、呕吐、消化道出血等，以及药物相互作用导致的双硫仑样反应；另外，还有肠梗阻和肝损伤各有1例报道。
2.2 金花清感颗粒
金花清感颗粒是2009年抗击新型H1N1甲型流感病毒疫情流行时研制的一种新中成药，经过几年的临床研究，于2016年获批上市
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10
]。由于该药上市时间较短，检索万方和中国知网数据库截至2020年2月，均未检索到金花清感颗粒上市后的不良反应文献综述或临床安全性研究。李国勤等
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]报道在该药的Ⅱ期临床试验中高剂量组[2袋（12 g）、3次/d]、低剂量组[1袋（6 g）、3次/d]和对照组（安慰剂）治疗5 d不良反应的发生率分别为6.8%（3/44）、4.4%（2/45）和4.3%（4/47），主要表现为恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，程度均较轻，未给予特殊处理，停药后自然好转。3组安全性比较，差异无统计学意义（
P>0.05）。
2.3 连花清瘟方
有2篇文献报道了连花清瘟胶囊辅助治疗社区获得性肺炎的安全性
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12
]。在姜霞等
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12
]的研究中，连花清瘟胶囊组与对照组患者的不良反应发生率分别为20.0%（12/60）和23.3%（14/60），差异无统计学意义（
P>0.05）；连花清瘟胶囊主要不良反应为皮疹、胃肠不适和腹泻等，停药后症状可完全缓解，用药过程中未发现肝肾功能损害。在朱坚等
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13
]的研究中，连花清瘟胶囊组与对照组患者不良反应发生率和血尿素氮、肌酐水平比较，差异均无统计学意义（
P>0.05)。彭丽丽等
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14
]对2005年1月至2014年12月国内文献中连花清瘟胶囊相关不良反应/事件文献病例进行分析的结果显示，最常见的是胃肠道系统损害（139/188，73.9%），表现为恶心、呕吐、胃肠道不适、腹胀、腹泻、腹部不适、腹痛、食欲下降等，其次为皮肤过敏反应（18/188，9.6%），表现为皮疹、瘙痒、荨麻疹、过敏性皮炎等，无严重不良反应的报道。检索2015至2019年的国内文献，有连花清瘟胶囊致过敏反应合并肝损伤的个案报道
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15
]。
2.4 疏风解毒方
疏风解毒方也是2009年新型H1N1甲型流感病毒疫情以后逐渐应用于临床的中成药。张康等
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16
]一项疏风解毒胶囊治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的有效性与安全性meta分析中纳入了9篇RCT文献，其中6篇文献对不良反应进行了报告，疏风解毒胶囊组共有3例不良反应，均以轻微恶心、呕吐、腹泻为主。刘冉等
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17
]一项疏风解毒胶囊联合抗生素治疗社区获得性肺炎的meta分析中，共纳入8篇RCT文献，其中5篇文献对不良反应进行了报告，共涉及疏风解毒胶囊组323例，报道了9例不良反应，包括消化系统反应（轻微恶心、呕吐）6例、头晕2例、静脉炎1例。所有不良反应经处理后好转或自行好转。目前尚无有关疏风解毒胶囊不良反应方面的综述，但检索到1例疏风解毒胶囊导致头晕、头痛和血压升高的报道
[
18
]。
2.5 苏合香丸
检索万方和中国知网数据库截至2020年2月，未检索到与苏合香丸有关的安全性研究和不良反应综述，仅检索到1例导致过敏性休克的报道
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19
]。
3 用药注意事项及药学监护要点
COVID-19是一种新出现的传染病，以往尚无这6种口服中成药治疗该病的经验，临床应注意对这些药物的有效性和安全性进行观察。在安全性方面，应注意以下几点。（1）注意中药的配伍禁忌，如藿香正气方、金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方中均含有甘草，反海藻、大戟、芫花、甘遂；金花清感颗粒中含浙贝母，反乌头、附子；苏合香丸中含丁香，畏郁金；安宫牛黄丸中含郁金，畏丁香；安宫牛黄丸中含雄黄，避免与硝酸盐、硫酸盐、亚铁盐、亚硝酸盐类药物合用。（2）藿香正气方中的生半夏有毒
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]，反乌头、附子，孕妇慎用；藿香正气水中含乙醇40%~50%
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26
]，乙醇过敏者禁用，与头孢类抗菌药物同时服用时，可能导致双硫仑样反应。（3）金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方3种中成药，主治证型基本一致，应避免叠加使用；谨慎联用相同证型的其他中成药，如藿香正气方与保济丸、六合定中丸等化湿解暑剂，连花清瘟方与双黄连口服液、银黄口服液等清热解毒剂，避免重复用药。（4）金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方3种中成药不适宜风寒感冒者（即舌淡苔白者）和脾胃虚寒的患者，易导致腹泻，出现急性腹泻应及时停药。（5）金花清感颗粒、连花清瘟方中含麻黄，高血压患者注意监护。（6）苏合香丸不适用于热闭证、阳闭、脱证的患者，安宫牛黄丸不适用于寒闭证者，出现肢寒畏冷，面色苍白，冷汗不止，脉微欲绝应立即停药。（7）昏迷患者可将安宫牛黄丸或苏合香丸研碎用汤剂化开后鼻饲给药，安宫牛黄丸禁用沸水冲化，温度宜40~60℃
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27
]。（8）安宫牛黄丸或苏合香丸都属于急救药，讲究"中病即止"，不可长期用药。（9）金花清感颗粒、苏合香丸和安宫牛黄丸均禁用于孕妇。
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备注信息
A
薛春苗，Email：
moc.3611059oaimnuhceux
B
所有作者均声明不存在利益冲突
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