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ENGLISH ABSTRACT
钇-90（ 90Y）微球选择性内放射治疗原发性和转移性肝癌的中国专家共识
中国临床肿瘤学会核医学专家委员会
北京市核医学质量控制和改进中心
作者及单位信息
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20210302-00103
Chinese expert consensus on selective internal radiation therapy with yttrium-90 for primary and metastatic hepatocellular carcinoma
Nuclear Medicine Committee, Chinese Society of Clinical Oncology;
Beijing Nuclear Medicine Quality Control and Improvement Center
Lin Yansong
Yang Zhi
Authors Info & Affiliations
Nuclear Medicine Committee, Chinese Society of Clinical Oncology;
Beijing Nuclear Medicine Quality Control and Improvement Center
Lin Yansong
Department of Nuclear Medicine, State Key Laboratory of Complex Severe and Rare Diseases, Peking Union Medical College (PUMC) Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & PUMC, Beijing 100730, China
Yang Zhi
Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education/Beijing), Key Laboratory for Research and Evaluation of Radiopharmaceuticals(National Medical Products Administration), Department of Nuclear Medicine, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20210302-00103
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摘要

肝脏恶性肿瘤是中国最常见的癌症死亡病因之一。钇-90微球选择性内放射治疗（ 90Y-SIRT）作为一种具有应用前景的局部微创治疗手段，其疗效及安全性已被近20年来的临床应用所证实，并被美国国立综合癌症网络等国际指南推荐用于肝脏恶性肿瘤患者的局部治疗。鉴于 90Y-SIRT操作的复杂性，需要多学科协作提升治疗的安全性和成功率，中国临床肿瘤学会核医学专家委员会联合北京市核医学质量控制与改进中心组织了来自肿瘤外科、介入科、核医学科等相关领域专家共同商讨形成 90Y-SIRT的临床诊治、管理共识，具体涉及定义、适应证和禁忌证、治疗流程、术后随访、不良反应及并发症、辐射安全管理等内容。特此供相关从业人员参考，以助各单位建立 90Y-SIRT的规范化管理与治疗制度。

肝肿瘤;钇-90;微球;选择性内放射治疗
ABSTRACT

Liver malignant tumors are one of the most common causes of cancer-related deaths in China. Selective internal yttrium-90 radioembolization therapy ( 90Y-SIRT) is a kind of promising local minimally invasive method, and its effectiveness and safety has been confirmed in clinical application over the past two decades. Moreover, it has been approved by the U.S. National Comprehensive Cancer Network and other international guidelines for the topical treatment of patients with liver malignancies. Taking into account the complexity of the 90Y-SIRT and the need for multidisciplinary collaboration to improve the safety and success rate of treatment, the Nuclear Medicine Expert Committee of the Chinese society of Clinical Oncology, along with Beijing Nuclear Medicine Quality Control and Improvement Center invited experts from surgical oncology, interventional medicine, nuclear medicine, and other related fields to discuss and form a consensus on the clinical diagnosis, treatment and management, which mainly included definition, indications and contraindications, treatment procedures, postoperative follow-up, adverse reactions and complications, radiation safety management, etc. Herein, we provide the reference guidance to establish 90Y-SIRT standardized management and treatment system various units for relevant practitioners.

Liver neoplasms;Yttrium-90;Microsphere;Selective internal radiation therapy
Lin Yansong, Email: mocdef.3ab618691gnosnaynil, Department of Nuclear Medicine, State Key Laboratory of Complex Severe and Rare Diseases, Peking Union Medical College (PUMC) Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & PUMC, Beijing 100730, China
Yang Zhi, Email: mocdef.3ab61zykep, Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education/Beijing), Key Laboratory for Research and Evaluation of Radiopharmaceuticals(National Medical Products Administration), Department of Nuclear Medicine, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China
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引用本文

中国临床肿瘤学会核医学专家委员会,北京市核医学质量控制和改进中心. 钇-90（ 90Y）微球选择性内放射治疗原发性和转移性肝癌的中国专家共识 [J]. 中华肝脏病杂志,2021,29(07)：648-658.

DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20210302-00103

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一、背景和意义
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是世界范围内流行的最常见的恶性肿瘤之一。全球年发病数超过84万/年，在所有癌种中位列第6；年死亡数超过78万/年，在所有癌种中位列第4；其中东亚、东南亚人群的肝癌发病率、病死率都排在世界前列 [ 1 ]。肝癌是我国的常见恶性肿瘤，据最新的统计数据，肝癌发病率居男性恶性肿瘤第3位，达37万/年，死亡人数位列第2，达32.6万/年，仅次于肺癌 [ 2 ]。高发病率和高病死率的特点使肝癌成为威胁中国人群健康的重要健康问题之一。据统计，只有约40%的患者在被确诊为肝癌时处于适合手术切除的早期 [ 3 ]，而其他更晚期的患者则被推荐使用动脉栓塞治疗、局部放射治疗等局部治疗，以及免疫治疗、靶向治疗等全身治疗来延长生存期。
肝脏也是最常见的恶性肿瘤发生转移的部位，肝转移瘤约占所有恶性肿瘤的25% [ 4 ]，其中，以结直肠癌（colorectal cancer）最常见，其次是胰腺癌、乳腺癌和胃癌。结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，全球年发病数超过193万/年，居所有恶性肿瘤第3位，中国结直肠癌发病数居世界首位，年发病数超过52万/年。约15%～25%的结直肠癌患者在初次诊断时即合并肝转移，约20%～25%的结直肠癌患者在诊断后将继发肝转移 [ 5 , 6 ]。手术切除的结直肠癌肝转移患者5年中位生存率为30%，然而，70%～80%的患者无法手术切除，不可切除的患者5年生存率低于6% [ 7 , 8 ]。初始不可手术的肝转移癌患者的治疗是结直肠癌诊疗中的重点和难点，需采用系统治疗联合局部治疗的模式进行减瘤、降期，以提高患者生活质量、延长生存期。
钇-90（Yttrium 90，简写为 90Y）微球选择性内放射治疗（ 90Y selective internal radiation therapy， 90Y-SIRT）和经导管动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)类似，都是作为治疗中、晚期肝癌的经动脉治疗方式，后者更为常见，而前者可以作为后者的替代，是一种依靠肿瘤血供特点使放射性物质选择性地滞留在肿瘤组织中，释放短距离的辐射杀伤肿瘤组织，尽量少地损伤正常组织的治疗方式 [ 9 ]。与传统经导管动脉化疗栓塞术（conventional-TACE，cTACE）或载药微球经动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization with drug-elutingbeads，DEB-TACE）不同， 90Y-SIRT主要是通过 90Y微球的辐射作用使肿瘤的上皮细胞、基质和内皮细胞形成不可逆的损伤致使肿瘤坏死，而不仅是依赖微栓塞导致肿瘤组织缺血缺氧或化疗药物的杀伤作用抑制肿瘤。基于这种原理，伴有门静脉癌栓的晚期肝癌患者亦可通过此种方式得到治疗。虽然这种治疗方式还未被国内的指南列入肝癌的标准治疗方式，但在国外已经有20年的发展历史，并已经被欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）等机构发布的指南推荐作为治疗原发性肝癌及结直肠癌等肝转移瘤的方式之一。有研究证实了 90Y-SIRT治疗伴或不伴门静脉血栓的不可切除肝癌的安全性和有效性 [ 10 , 11 , 12 ]。在早、中期肝癌的治疗中， 90Y-SIRT治疗疗效优于TACE（肿瘤进展时间为26.0个月与6.8个月） [ 13 ]，Meta分析也显示两组并发症发生率没有明显差别 [ 14 ]。已有2项临床试验对比了 90Y-SIRT和索拉非尼单药对晚期肝癌患者的疗效，结果提示两组患者中位生存期无明显差异，而 90Y-SIRT组的严重不良反应更少 [ 15 , 16 ]。此外， 90Y-SIRT与索拉非尼的联合应用能够提高不伴有肝硬化、非酒精性肝硬化、年轻（< 65岁）亚组肝癌患者的中位生存期 [ 17 ]。 90Y-SIRT不仅可以用于原发性肝癌，还可用于发生结直肠肿瘤或神经内分泌肿瘤等恶性肿瘤肝转移的治疗。 90Y-SIRT被推荐用于结直肠肿瘤肝转移的一线、二/三线治疗和挽救治疗 [ 18 ]： 90Y-SIRT联合一线化疗能显著延长肝脏的无进展生存期至20.5个月（一线化疗为12.6个月)，提高肝脏的客观缓解率至76.4%（一线化疗为68.1%） [ 19 ]； 90Y-SIRT可显著延长已经接受过多线化疗患者的总生存期 [ 18 ]。针对无法切除的神经内分泌肿瘤肝转移的系统回顾分析，结果显示 90Y-SIRT可延长患者的生存期，缓解类癌综合征，可以作为TACE治疗效果不佳后的替代疗法 [ 20 ]。
晚期肝脏恶性肿瘤的治疗强调个体化综合治疗，如局部治疗联合局部治疗、局部治疗联合全身治疗。对于手术无法切除的肝脏恶性肿瘤，通过介入技术（如 90Y-SIRT）联合药物序贯综合治疗为晚期肝癌患者带来新的希望。但由于综合治疗的复杂性，如何合理、有序地配伍多种治疗手段是治疗的重点和难点，需要多学科参与和商讨。 90Y-SIRT涉及核医学科、介入治疗科、肿瘤外科、肿瘤内科及放射性治疗科等科室，是多学科协作的经典治疗技术。由于其放射性核素治疗的独特性，核医学在患者治疗前评估、治疗剂量计划及实施和治疗后评估中发挥重要作用。
如上所述，历经20余年的临床研究与应用， 90Y-SIRT在原发性肝癌和转移性肝癌治疗的安全性和有效性方面获得了证据支撑，并为这种治疗方式引入我国提供了依据。因此，由中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）核医学专家委员会联合北京市核医学质量控制与改进中心组织多学科专家共同商讨，对 90Y-SIRT定义、适应证和禁忌证、治疗流程、术后随访、不良反应及并发症、辐射安全管理等内容达成共识，供相关从业人员参考，以助各单位建立 90Y-SIRT的规范化管理与治疗制度。
二、相关概念
（一）放射性核素 90Y
90Y是一种发射纯β射线的放射性核素，与周围物质相互作用后会产生电离与激发等效应，将其射线的能量部分或全部转移给周围组织，并通过直接和间接作用使生物活性的大分子结构和功能受到损害，从而达到治疗疾病的目的。此外， 90Y与周围物质相互作用后会产生轫致辐射（bremsstrahlung radiation），可用于术后SPECT/CT韧致辐射显像。 90Y所产生射线最高能量达2.27兆电子福特（MeV），平均为0.94 MeV，半衰期为2.67 d（64.2 h）。该射线组织穿透距离短，在软组织中最大穿透距离为11 mm，平均为2.5 mm；射线能量在8 d内释放达87%，2周内达95%，有效放射可持续7个半衰期（18 d左右）。
（二） 90Y微球
90Y微球由放射性核素 90Y和微球载体两部分组成。现在通常使用的 90Y微球主要有两种：玻璃微球（TheraSpheres）和树脂微球（SIR-Spheres）。两种微球主要在其组成、直径大小和放射性活度规格等方面有差异，TheraSphere玻璃微球的直径约20～30 μm，放射性核素直接融合在玻璃基质中，比重约为3.6，每个微球加载约2 500 Bq的剂量，剂量规格种类较多。SIR-Spheres树脂微球直径约20～60 μm，放射性核素附着在树脂微球的表面，比重约为1.6，每个微球加载50 Bq的剂量，且只有一种规格（ 表1 ）。
树脂微球 玻璃微球
名称 SIR-Spheres TheraSpheres
直径 20～60 μm 20～30 μm
比重 1.6 3.6
放射性活度/粒微球 50 Bq 2 500 Bq
微球的数量/3-GBq剂量瓶 （40～80）×10 6 1.2×10 6
剂量可调整性 可随意抽取所需剂量 需待衰变至所需剂量
产品规格 3 GBq 3 GBq至20 GBq之间按0.5 GBq增加
术中可示踪性 可 否
材料 树脂及结合钇 玻璃及基质中的钇
树脂和玻璃 90Y微球的特性
90Y微球治疗肿瘤的研究始于20世纪50年代 [ 21 ]，而用于治疗肝癌可追溯到20世纪60年代早期 [ 22 , 23 ]。1999年12月，美国食品药品监督管理局（FDA）根据有限的临床数据通过人道主义器械豁免的方式批准 90Y玻璃微球（商品名TheraSphere）在美国上市，适用证为不可手术切除的肝细胞肝癌，但需要每年递交临床使用报告。在积累了充分的循证医学证据后， 90Y玻璃微球于2021年3月在美国正式获批，适应证同前。另一方面， 90Y树脂微球（商品名SIR-Spheres）于2002年3月经FDA批准在美国上市；适应证为不可手术切除的结直肠癌肝转移。目前尚无大规模的随机对照研究比较两种微球的临床应用差异，小规模的研究结果表明 [ 12 ]两种微球除了每次手术注射数量和载药的剂量不同外，在临床疗效方面并无明显差异。
中国研究者在对 90Y微球的研发及临床应用可追溯至20世纪90年代，上海医科大学(现复旦大学)附属中山医院联合上海建筑材料工业学院、中国原子能科学研究院同位素研究所成功研制 90Y玻璃微球，微球直径30～50 μm（平均35 μm），比重约为3.27，初步临床试验证实了该 90Y玻璃微球对于治疗原发性肝癌和结肠癌肝转移的可行性及安全性 [ 24 , 25 ]。近年来，由国内机构自主研发的 90Y炭微球以活性炭作为微球载体，直径为20～45 µm，比重约为1.8，每个微球加载约为1 100 Bq的剂量,每瓶微球数量约为270～1 200万，有多种剂量规格。具有堆积密度低、比表面积大、吸附能力强、生物安全性良好的理化特性，但其安全性及有效性尚有待临床研究证实。
三、适应证和禁忌证
无论是肝动脉化疗栓塞还是放射性微球栓塞，肝脏肿瘤局部治疗的成功都取决于治疗适应证的选择，以确保患者接受安全、有效的治疗。因为原发性和转移性肝癌性质不同，所以应针对不同性质的肿瘤采取适当的治疗。参考临床实践和众多临床研究结果 [ 26 , 27 ]， 90Y-SIRT的适应证和禁忌证如下。
1．适应证需要满足以下条件（ⅡA类推荐)：
（1）确诊为不可手术切除的原发性或转移性肝癌，以肝脏肿瘤为主（肝癌分期见附表1）；(2)年龄≥18岁；(3)体力状况评分ECOG≤2（ECOG评分标准详见附表2）；(4)预计生存期超过3个月；(5)满足治疗的血液学指标：血红蛋白≥90 g/L、绝对中性粒细胞计数> 1 500/mm 3、血小板计数≥80×10 9/L、血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）< 5倍正常值上限（ULN）、总胆红素< 3×ULN、血肌酐< 1.5×ULN，凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）< 1.5×ULN；(6)适合动脉选择性插管和血管造影。对于结直肠癌肝转移， 90Y-SIRT作为一线治疗时应与全身化疗或肝动脉灌注化疗联合应用，一线化疗失败的患者可单独行 90Y-SIRT。
2．禁忌证（主要从患者一般状态、介入操作及核医学辐射安全性方面评估）为以下任意条件：
（1）肝功能严重障碍，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征等，Child-Pugh分级C（Child-Pugh评分标准详见附表3）；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）肾功能障碍，肌酐> 176.8 μmol/L或者肌酐清除率<30 ml/min；（4）合并活动性肝炎或严重感染；（5）肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期< 3个月；（6）ECOG评分> 2分、恶液质或多脏器功能衰竭；（7）肝动脉血管解剖结构异常，或存在严重的不可纠正的肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉分流；（8）门静脉主干癌栓、栓塞，侧支血管形成少，且不能行门静脉支架复通门静脉主干恢复向肝血流；（9）不可纠正的肝动脉-胃肠道动脉分流；（10）严重碘对比剂过敏；（11）肺分流百分数（lung shunt fraction，LSF）超过安全阈值（> 20%），或单次肺部辐射剂量超过30 Gy，或累计肺部辐射剂量超过50 Gy；（12）其他：包括孕妇或哺乳期妇女等。
四、治疗流程
90Y-SIRT治疗流程见 图1 。
钇-90微球选择性内放射治疗流程

注： 18F-FDG：氟代脱氧葡萄糖； 99mTc-MAA：（ 99mTc）-大颗粒聚合人血清白蛋白；CT：电子计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；PET/CT：正电子发射计算机断层显像

（一） 90Y-SIRT团队的要求
由介入放射科、放射肿瘤科、核医学科、肿瘤内科和肿瘤外科等专家组成的独立的肿瘤 90Y-SIRT多学科团队。通过团队协作共同完成原发性肝癌及转移性肝癌患者的治疗。团队成员的专业能力应能够：(1)确保癌症患者的综合治疗；(2)可进行动脉导管介入术；(3)可进行相关影像学检查；(4)具备 90Y微球的保存及使用资质；(5)熟悉 90Y-SIRT剂量计算；(6)监测辐射安全性。在不同中心由各学科的专业人员组建合作团队，如介入放射科、放射肿瘤科、核医学科、肝病专科、肿瘤外科、医用物理学及辐射安全人员等，具体取决于各中心的学科组成。团队所在医疗机构应具备辐射安全许可证和从事放射性诊疗工作资质，直接参与人员应具有相应放射性核素治疗资质要求。
（二）患者术前评估
1．实验室检查：
90Y-SIRT治疗前，应监测并了解患者的一些实验室检查指标水平，包括血清肿瘤标志物，如甲胎蛋白（AFP）或癌胚抗原（CEA）等，血清肝酶和胆碱酯酶、血细胞计数、凝血功能和肌酐等。
2．影像学检查
（1）CT和MRI： 90Y-SIRT的主要目的是给肿瘤提供治疗剂量的 90Y，同时将放射性肝炎和周围肝实质损害的风险降至最低。这就需要比较正常肝脏和病变肝脏的体积，因此，所有患者治疗前应对肝脏进行三期增强CT或MRI扫描测量肝脏体积（全肝、右肝叶和左肝叶）和肿瘤体积，以及门静脉通畅情况。
（2）正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）：对于转移性肝癌，应考虑用 18F-氟脱氧葡萄糖（ 18F-FDG）PET进行分期，除外肝外转移灶，评估肝脏转移灶。由于 90Y-SIRT通常是姑息性治疗，肝外的小转移灶并非是该项治疗的禁忌证。同时， 18F-FDG PET也被成功地用于评估治疗结果。
3．肝动脉 99mTc-大颗粒聚合人血清白蛋白（ 99mTc-MAA）显像（LSF）：
肿瘤血管系统的一个特殊的特征是瘤内动静脉瘘或分流形成，高肝-肺分流在肝细胞癌或转移性疾病患者中最为常见。在肝-肺分流存在的情况下，一定比例的微球会绕过肝毛细血管，最终进入肺毛细血管网。由于肺组织对辐射敏感，在有相当大肝肺分流的情况下使用 90Y微球会增加临床上放射性肺炎的风险。因此，在制定治疗计划时，肝-肺分流的检测及量化对于确保手术的安全性以及计算肺部的辐射剂量至关重要。在 90Y-SIRT治疗前2周以内用与微球大小相当的 99mTc-MAA颗粒模拟实际治疗。在诊断性血管造影时，通过肝导管将 99mTc-MAA注射至选定的血管，能够在治疗前估计 90Y微球的分布。由于 99mTc-MAA颗粒的大小与 90Y微球的大小非常相似，因此可以通过平面和/或断层（SPECT）图像来评估肝-肺分流。平面成像或SPECT/CT用于肝-肺分流计算，SPECT（或SPECT/CT）用于评价胃肠道分流和肝脏内肿瘤摄取情况，也可以证实胃或十二指肠血流的分流。 90Y微球的腹部肝外分流，可能会增加辐射导致的消化道溃疡、消化道出血和胰腺炎的风险。肿瘤与正常肝灌注 99mTc-MAA的比率不仅是一个很好的反应预测因子，同时也能准确测定肺的摄取量及胃肠道分流，有助于治疗剂量的估计。因此，肝动脉 99mTc-MAA显像可以作为一种模拟手术来预测 90Y微球在实际治疗中的分布。
肝动脉 99mTc-MAA显像作为 90Y-SIRT前的常规术前评估检查，通常在治疗前2周以内完成。 99mTc-MAA可在体内发生降解，导致血液循环中产生游离 99mTc，被甲状腺、胃和胃肠道生理性摄取，可能导致 99mTc-MAA图像中肝肺分流和胃肠道分流的高估或误判。因此，建议在注射前短期内进行 99mTc-MAA标记，并且尽可能缩短注射和显像之间的间隔时间。同时在注射 99mTc-MAA前至少30 min口服600 mg高氯酸钠，可起到封闭作用，防止 99mTc"非特异性"摄取进入甲状腺和胃。通过放置在肝动脉中的导管注射 99mTc-MAA，剂量通常为75～180 MBq。 99mTc-MAA应在无压力的情况下缓慢给药，注射前应轻轻倾斜注射器，以搅动沉淀的 99mTc-MAA颗粒。
99mTc-MAA注射后1～2 h内开始静态平面显像，随后进行SPECT/CT成像。平面显像时，患者仰卧位，采集胸部前后位、腹部前后位共4幅图像，矩阵256×256，每帧图像采集5～10 min，无衰减校正。在整个肝脏、左肺及右肺分别勾画感兴趣区域，同时在肝脏下方、每个肺的侧面勾画背景区域的感兴趣区域，心血池不包括在肺计数中。LSF计算为肺内净计数除以肝内净计数与肺内净计数之和[LSF =肺的计数/（肺的计数+肝脏的计数）]。LSF > 20%的患者禁用 90Y-SIRT治疗，LSF > 10%时禁用 90Y玻璃微球。需注意的是LSF在10%～20%的患者可使用 90Y树脂微球，但建议降低规定的活性。对于多灶性肝癌，由于位于不同肝叶的肿瘤分流程度可能不同，每一次基于肝叶的治疗前都需要评估相应的肝-肺分流情况。
随后进行 99mTc-MAA SPECT/CT采集，覆盖整个胸腹部，应用低能高分辨率（LEHR）准直器，窗宽140 keV±10%，矩阵64×64或128×128，双探头采集，3°或6°一个投影，旋转180°，每个投影采集20～35 s，随后在患者浅呼吸时进行低剂量CT扫描。SPECT/CT图像通常采用有序子集期望最大化（ordered subset expectation maximization，OSEM）迭代重建法重建，并伴有距离相关的分辨率补偿（基于CT，使用重建的CT图像）和散射校正（双能量窗采集）。在SPECT图像上可以勾勒出几个直径固定的圆形区域，并放置在肿瘤病灶和正常肝组织上，以便进行靶向计算。应用SPECT/CT进行肝-肺分流计算，可以避免平面图像不能精确描绘肝和肺组织的局限性。此外，由于平面图像缺乏对肺和肝组织的适当衰减校正，基于平面显像图像的肝-肺分流计算可能被高估。 99mTc-MAA SPECT/CT能够准确判断 99mTc-MAA的肝内分布及肝外异常分布，特别是将腹部肝外分流的敏感性提高到100%，如胃肠道、胆囊及前腹壁放射性摄取。
肺的辐射剂量（Gy）可通过 99mTc-MAA LSF和 90Y微球的注射剂量根据以下公式进行预测。
肺的累计吸收剂量= 50× /肺组织的质量
A i： 90Y微球的注射剂量(GBq)
LS i：注入时肺分流率
n：注入的次数
肺组织的质量：假设为1 kg
4．肝血管造影:
一旦患者选择进行 90Y-SIRT，应在术前进行血管评估，包括腹主动脉造影、上肠系膜和腹腔动脉造影及选择性右侧和左侧肝动脉造影，主要评估肝脏血管解剖结构和目标区域的灌流特征，辨认解剖结构变异，及通过封堵肝外侧支供血隔离肝脏循环 [ 28 ]。考虑到放射微球在非目标区域沉积的可能性，本专家组建议在诊断性肝动脉造影时对所有肝外供血血管进行保护性栓塞以避免放射微球在肝外沉积，其中包括胃十二指肠动脉、胃右动脉和其他肝外供血血管，并最终确定注射 90Y微球的最合适导管位置。由于被保护性栓塞的血管有可能通过侧支循环进行血流重建，所以建议预防性栓塞的时间与放射微球注射的时间间隔不能太长，预防性栓塞与 90Y微球输注间隔最好不超过两周，以尽量减少这些血管侧支循环重建的可能性。同时，预防性栓塞后， 90Y微球输注前再次行动脉造影也是非常必要的，以确保预防性栓塞的非靶血管保持闭塞。
治疗前肝动脉造影和 99mTc-MAA颗粒模拟放射性微球注射可能会发现不适合放射性微球治疗的其他禁忌证，包括肝-肺分流比例超过20%、不适合栓塞的血管畸形或者肝动脉不适合准确的导管留置并影响放射微球的安全输送等。在肝-肺分流增加的情况下，建议减少通过经验方法计算得到的处方剂量。如果单次治疗肺的辐射剂量不超过30 Gy或者多次治疗肺的累计剂量不超过50 Gy，发生放射性肺炎的风险比较低。
(三)患者术前谈话及知情同意
术前与患者及其家属进行充分的沟通是非常必要的，详细告知 90Y-SIRT治疗的必要性、操作的流程、预期疗效、术中和术后可能的并发症以及术后的注意事项等，并签署知情同意书。
（四）治疗计划制定和放射性活度计算
1．相关的剂量学概念：
之前关于医用内照射剂量学(medical internal radiation dose，MIRD)和外照射治疗(external beam radiotherapy，EBRT)的研究取得了以下成果，可作为计划 90Y选择性内放射剂量的借鉴或参考。
（1）1 GBq的 90Y能够在1 kg软组织中产生50 Gy的吸收剂量 [ 29 ]。
（2）单次注射 90Y微球，肺部可耐受最高30 Gy的吸收剂量；多次注射，肺部可耐受最高50 Gy的累计吸收剂量 [ 30 ]。因此，如果 99mTc MAA显像提示存在可能导致肺吸收剂量> 30/50 Gy的潜在肺分流，则应停止 90Y-SIRT治疗。
（3）先前关于EBRT的研究表明，正常肝组织的上限吸收剂量是40 Gy，在大多数患者中不会造成明显的毒性 [ 31 ]。目前，对SIRT中非肿瘤肝实质组织的最大耐受剂量研究甚少。有人建议无硬化的肝脏吸收剂量上限值为70 Gy，伴肝硬化的为50 Gy [ 32 ]，但这些限值仍然是主观定义的，缺乏前瞻性研究的证实 [ 33 ]。
（4）以往的研究表明 [ 34 , 35 , 36 ]，在 90Y-SIRT中，当肿瘤的吸收剂量> 120 Gy时，原发性肝癌患者的生存率较高，因此，120 Gy被认为是肿瘤致死剂量。但需注意当剂量> 120 Gy时，正常肝脏的毒性风险会更高。剂量设计的目的是在不超过正常肝组织吸收剂量限值的情况下，使肝肿瘤的吸收剂量> 120 Gy。
（5）尽可能将 90Y微球选择性地输送到目标肿瘤内。
2．剂量设计的方法：
计划 90Y-SIRT治疗剂量的依据是 99mTc-MAA显像、诊断CT和/或MRI图像以及其他几个因素，如治疗目的、肝功能储备等。
总体而言， 90Y玻璃微球只有一种剂量计划方法 [ 37 ]，树脂微球有三种剂量计划方法 [ 29 , 38 , 39 ]。这四种方法可以分为两组。
（1）经验法
a.简单经验剂量计划方法：这是第一种也是最简单的树脂微球剂量计划方法，它只需要三个参数：肿瘤负荷、LSF和靶肝体积（附表4） [ 29 ]。然而，这种方法在很大程度上依赖于肿瘤负荷，而没有考虑患者特有其他的因素，如治疗目的、肝功能储备等。
处方放射性活度=基础放射性活度×肺分流百分数相关剂量系数×靶肝体积相关剂量系数。
研究表明该方法确定的剂量常常导致不可接受的临床和生化毒性，因此，早已不推荐作为常规使用 [ 29 ]。我们建议所有的医院不要常规使用这种方法，除非不能使用其他剂量学计划方法。
b.基于体表面积（body-surface area，BSA）的剂量计划方法：基于BSA的剂量计划方法是一种半经验方法，已在许多临床试验中安全地使用过。活度由以下公式确定:
放射性活度（GBq）= [体表面积（m 2）-0.2]+（肿瘤体积/总肝体积）
该方法可用于计划树脂微球剂量，并得到了包括三期临床试验在内的多个临床研究的验证 [ 40 ]。
基于BSA方法的主要优点是患者具有良好的毒性耐受能力。该方法的主要局限性是在计算时缺少靶肝体积，可能导致治疗不足（如患者个子小但肝脏大）或治疗过度（患者个子大但肝脏小） [ 41 , 42 ]。此外，这种方法没有考虑 90Y微球在肿瘤和非肿瘤肝脏中的分布差异，这对于富或乏血供肿瘤的患者尤其不利 [ 33 ]。
同样，建议将0.6～1.0的肺分流百分数相关剂量校正系数纳入最终计算中，如上述简单经验法中所述。
由于它计算相对简单并得到了临床试验的验证，该方法在常规临床实践中得到了认同和应用。它最适用于分区模型(见下文)不适用的病例，例如，肝肿瘤数目太多(结直肠癌粟粒样肝转移)，也适用于没有SPECT/CT的医学中心。
(2)基于MIRD的剂量计划方法
a.非分割MIRD剂量法:这种方法也被称为靶肝质量法，主要由Salem等 [ 43 , 44 , 45 , 46 ]针对玻璃微球提出。基本上，它遵循MIRD原则和以下公式:
放射性活度（GBq）= [剂量(Gy) ×靶肝质量(kg)]/[50（Gy·kg -1·GBq -1）×（1 -肺分流百分数）]
靶肝质量以CT或MRI图像为依据。肝脏的推荐剂量为80～150 Gy [ 44 ]。
显然，这种方法很容易应用，但其根本缺点是没有考虑到肿瘤的摄取程度。虽然在大多数富血供肿瘤中，肿瘤的吸收剂量可能> 120 Gy，但精确测算肿瘤和正常肝脏的分别吸收剂量是不可能的。有鉴于此，一般不推荐玻璃微球用于全肝治疗。
b.分割MIRD剂量法：该方法更多地被称为分区建模（partition modelling）。它利用 99mTc-MAA SPECT、增强CT或MRI技术，将放射性示踪剂在肿瘤和正常肝脏中的摄取进行区分。它分别提供了每单位肿瘤质量和每单位正常肝脏质量的平均活度，可以用来估算输送到肿瘤的平均剂量和输送到正常肝脏的平均剂量。因此，从根本上讲，它更具科学性和准确性。
这种方法是由Gulec等 [ 47 ]提出，主要用于树脂微球，但两种微球均可应用，并在许多使用树脂微球的研究中得到验证，包括多个III期临床试验 [ 47 , 48 , 49 ]。
计算使用以下公式:
公式1:
肺分流百分数计算如前文所述
公式2:
肿瘤与正常肝脏比值（target to normal tissue ratio, TNR）=（肿瘤放射性计数/肿瘤质量）/（正常肝脏放射性计数/正常肝脏质量）
公式3:
放射性活度（GBq）= {正常肝脏吸收剂量（Gy）×[TNR×肿瘤质量（Kg）+正常肝脏质量（Kg）]}/[50（Gy·kg -1·GBq -1）×（1-肺分流百分数）]
公式4:
肿瘤剂量（Gy）=正常肝组织的剂量（Gy）×TNR
公式5:
肺吸收剂量（Gy）=50（Gy·kg -1·GBq -1）×放射性活度（GBq）×肺分流百分数/肺质量（Kg）
尽管这种基于前述计算原理的方法非常直观，并且能够平衡尽可能小的使用剂量、最大杀瘤效应和正常肝脏最大可耐受剂量这三者，但该方法的实际应用通常比较困难且耗时，因为在 99mTc-MAA SPECT/CT图像的每一个横切面上描绘肿瘤和正常肝脏区域是很繁琐的事情，特别是在肝脏有多个肿瘤的情况下。
尽管如此，鉴于其特有的科学性，该方法被推荐为大多数树脂微球治疗剂量计划的首选方法。我们建议所有配备SPECT/CT仪器的医学中心都采用这种方法，除非患者的情况不允许使用这种方法（如肿瘤个数太多）或者治疗的目的是放射性肝叶或肝段切除术（见后述）。
3．特殊的考虑
（1）基于像素的剂量计划是从EBRT剂量计划中引入的一个概念。它利用绘制三维等值线剂量体积直方图的技术来显示非均匀剂量分布。一些人认为，包括 90Y-SIRT在内的靶向放射性核素治疗中 [ 50 , 51 ]，该剂量计划方法比传统方法更个性化且准确。然而，它的应用还有待临床真实数据验证，其优缺点的评估不在本文的讨论范围内。
（2）必须指出的是， 99mTc-MAA只是 90Y微球的替代品。这两种颗粒的大小和其他的理化特征都有一定的差异。因此， 99mTc-MAA和 90Y-微球的分布可能存在不一致，这给精确的剂量计划带来了重大挑战。 99mTc-MAA和治疗用 90Y-微球在体内分布的差异表明 [ 51 , 52 ]，治疗后的 90Y显像对于评估治疗后 90Y的分布和相应的剂量可能具有重要临床价值。
（3）无论采用哪种剂量计划方法，都应对放射性活度进行补充调整，如在肺分流存在的情况下，应根据LSF的大小，减少放射性活度。树脂微球的调整原则是：< 10%的LSF，不减量；10%～15%的LSF，减量20%；15%～20%的LSF，减量40%；> 20%的LSF为治疗禁忌。但使用分割模式可以有例外，特别是在肿瘤较小和选择性/超选择性入路的情况下。
（4）应根据瓶子中的残留活度对注射剂量进行校正（TheraSphere（玻璃微球）约为5%，而SIR-Spheres（树脂微球）则变化较大 [ 53 ]。
（5）放射性消融（放射性肝叶或肝段切除术）：放射性消融在 90Y微球放射性药物应用领域是一个非常有前途的发展方式，它采用了MIRD和分割方法，对一个血管体区内的正常肝脏和肿瘤组织都提供足够大的失活剂量。放射性消融最常用于不适合手术切除或对其他消融方式不敏感病灶的最终治疗，它通常是肝段给药 [ 54 ]。肝叶 90Y放射性消融既可用于较大病变的治疗，也可作为手术切除的新辅助治疗手段，因为它可以使健叶的肝脏代偿性增生。
有关 90Y放射性肝叶或肝段切除的具体吸收剂量的制定仍在争论之中。大多数专家认为，200 Gy是实现放射性消融需要的最低吸收剂量，因此，剂量计算遵循以下公式:
90Y活度=（D > 200×m/50）[D：靶组织吸收剂量，m：靶组织质量]
（6）使用多种方法交叉检查计划的剂量总是有益的，比如，使用BSA方法确认分区建模法所计划的治疗剂量。
（五） 90Y-SIRT治疗手术流程
放射性微球的注入应该在 99mTc-MAA颗粒模拟后进行，准备 90Y微球给药装置和透视引导下注射微球时要特别小心。除放射性微球给药装置和注入不同外，其他流程与传统肝动脉化疗栓塞过程相同，具体流程如下。
1．术前准备：
术前4 h禁食水、备皮等。
2．心电监护与消毒、麻醉：
常规心电监护；穿刺点周围皮肤消毒，铺巾，通常采用0.5%的利多卡因2 ml做局部浸润麻醉。
3．动脉造影：
放射性微球注射前再次行动脉造影是非常必要的，确保预防性栓塞的非靶血管保持闭塞，并且保证注射微球时导管的位置与诊断性造影时确定的导管位置相同，以确保放射性微球被安全有效地注入。
4．放射性微球给药装置准备：
不同类型的微球需要不同的给药装置，需要根据产品的具体要求进行准备给药装置。
5．放射性微球注入：
在注入放射性微球过程中需注意注射的速度与压力，避免放射性微球返流及异位栓塞。鉴于两种微球的区别，建议采用不同的输注和监测技术确保给药最理想，并将给药过程中主要由于逆流导致潜在并发症的可能性降至最低。玻璃微球含2 500 Bq/粒微球，一般患者仅需注射1～2百万粒微球，而此数量的玻璃微球不足以起到明显的肝动脉栓塞作用，所以处方剂量瓶内的微球可以全部注射。树脂微球含约50 Bq/粒微球，因此，一般情况下患者平均治疗剂量含40～60百万粒微球，此数量的微球可起到肝动脉栓塞效应，当目标肝动脉血流减慢时应停止注射。
6．术中及术后放射防护注意事项：
在血管造影室内负责给药操作人员的工作区域地面上应粘贴铺巾，在踏板上覆盖塑料罩，以防止放射性污染。所有操作人员建议佩戴双层手套、双层鞋套和护目镜。注射人员必须始终位于装有 90Y微球的注射装置后面。参与治疗人员均应远离与输出管相连的导管。取出导管后，所有其他潜在的污染物（如剂量瓶的出口管、三通阀、连接输出管的微导管、针头、手套、纱布、止血钳和铺巾）按照放射性污染物处置。注射和冲洗的导管、注射器及导管鞘不属于放射性污染物，不需要按照放射性污物处置。但是，在常规处置前应检查其放射性。手术结束时和离开血管造影室前，所有人员必须检查鞋套的放射性。手术结束，及所有污染物和患者转移出造影室之后，检查血管造影室的放射性污染。
由于 90Y的辐射范围小、半衰期短，大部分能量在1周内释放，患者的表面辐射剂量范围通常为4～12 mrem/h，无论是门诊患者还是住院患者，在治疗剂量范围内不需要特殊的防护措施及特殊医嘱即可出院。出院时应给患者提供告知函（附表5），告知接受了 90Y-SIRT治疗。此外，在腕带上注明给予的同位素、注射日期，及答疑电话。要求患者出院后佩戴腕带1周。
（六）术后影像学检查
1．术后影像学检查临床意义解读：
术后影像学检查主要包括 90Y-微球SPECT/CT韧致辐射显像和PET/CT显像，其临床意义如下：
（1）评价经肝动脉注射后， 90Y-微球在肝内实际分布有无与注射前 99mTc-MAA显像肝内分布结果相符。
（2）明确有无 90Y-微球肝外分布，如果有肝外分布（如胃、胆囊），需要与相关临床科室沟通以便采取必要的干预措施。
（3）辐射剂量学计划验证。
90Y-微球PET/CT显像与 90Y-微球SPECT/CT韧致辐射显像相比，具有空间分辨率高，对肿瘤勾画更准确，也可进行准确剂量计算。术后影像学检查可根据各单位实际情况采用 90Y-微球SPECT/CT和/或PET/CT显像。
2． 90Y-微球SPECT/CT韧致辐射显像仪器选择：
SPECT，配中能平行孔准直器。
（1）体位：受检者取仰卧位。
（2）采集条件：在 90Y-微球注入肝动脉后1～2 h内进行肝脏SPECT/CT韧致辐射显像。采用中能准直器采集，能窗：90～125 keV,采集矩阵128×128，放大倍数：1.0，像素4.8 mm，每6°采集一帧, 28 s/帧,共采集128帧,旋转角度> 360°。CT以5 mm层厚扫描，扫描参数电压140 kV，电流90 mA。图像处理断层采集数据经滤波反投影（FBP）和有序子集期望最大化（OSEM）迭代重建（8次迭代，16次子集）后，经衰减校正,图像融合，获韧致辐射SPECT/CT融合的横断、冠状及矢状断层图像 [ 55 , 56 ]。
（3）影像学分析：采用目测法阅片，在重建完成的SPECT/CT融合显像上，勾画肿瘤感兴趣区，计算肿瘤体积，在肿瘤、肝脏部位勾画等体积感兴趣区，计算肿瘤（T）及肝脏（B）感兴趣区放射性密度（放射性计数/像素）比值（T/NT）。
3． 90Y-微球PET/CT显像
（1）仪器选择：PET/CT。
（2）采集体位：受检者取仰卧位。
（3）采集条件： 90Y-微球注射后6 h行PET/CT肝脏显像，采集范围，以肝脏为中心，床位包含整个肝脏。所有受检者由CT定位确定显像的开始位置。CT扫描电压，120 kV，采自动毫安，螺距0.984∶1，噪声指数25，层厚及层间距3 mm。PET显像采用3D模式采集，采集矩阵128×128，采集时间为15 min左右。图像重建采用OSEM、点拓展函数（PSF）重建（2次迭代，16次子集）。如设备上具BPL或BSREM算法， β值建议采用4 000 [ 57 , 58 ]。
（4）影像学分析：采用目测法阅片，在重建完成的PET/CT融合显像上，勾画肿瘤感兴趣区，计算肿瘤体积，在肿瘤、肝脏部位勾画等体积感兴趣区，计算肿瘤（T）及肝脏（B）感兴趣区放射性密度（放射性计数/像素）比值（T/NT）。
五、术后随访
90Y-SIRT治疗术后需进行实验室检查和影像学检查评价疗效及安全性。实验室检查主要包括肝功能及肿瘤标志物。影像学评估包括CT、MRI及PET/CT显像，推荐术后每3个月进行一次影像学评估。术后疗效评价根据实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准（mRECIST）评估肝癌疗效。
六、不良反应和并发症
90Y放射微球治疗的不良反应是指治疗后出现的非特异性临床症状或实验室检查指标异常，临床上将上述异常称为放射性栓塞后综合征（postradioemblization syndrome，PRS），症状包括疲劳、发热、恶心、呕吐和腹痛，还可出现肝功能异常（生化指标变化），症状大多轻微且能在数日内自愈，但部分患者的症状可持续长达2周，治疗措施主要为对症处理。
并发症是指非靶血管栓塞所引起的组织器官放射性损伤，包括急性和慢性放射性损伤，受损部位常为肝外组织器官。常见的急性放射性损伤包括上消化道放射性损伤、放射性胰腺炎和胆囊炎、放射性肺炎等 [ 59 ]。慢性放射性损伤又称为迟发性毒性反应（治疗后30～90 d），具体表现常为肝功能异常，伴有肝纤维化或硬化、腹水、门静脉高压和静脉曲张，如果肝功能指标永久性升高，则称为放射性肝病。完善的术前准备可使胃肠道溃疡、胰腺炎等并发症控制在5%以下 [ 60 ]，症状较重时应考虑禁食、胃肠减压、质子泵抑制剂等治疗方法 [ 61 ]。此外，严格遵守肺部辐射剂量的可接受限值（< 30 Gy）可使放射性肺炎发生率低于1% [ 62 ]。尽管放射性肝病总体发生率低于4%，但仍是潜在的严重放射性损伤疾病，常见于合并术前肝功能不全的患者 [ 63 ]。对于肝功能严重受损患者应考虑利尿剂、去纤维蛋白原治疗；对于肝功能衰竭患者，除药物治疗外还应考虑经颈内静脉肝内门-体分流术（简称TIPS） [ 61 ]。
七、辐射安全管理
只有通过放射性核素操作和安全培训，且得到授权的专业技术人员才能对 90Y微球注射液进行购买、保管和处理。从注射液运输至研究中心后直到使用之前都是由核医学专业技术人员进行存储及管理。 90Y-SIRT手术当日，依据所在地区卫生及环保要求在所批准的场地开展治疗。
组织编写：
中国临床肿瘤学会核医学专家委员会
北京市核医学质量控制和改进中心
编写专家组成员（按姓氏笔画排序）：
朱　旭　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所介入治疗科
刘　辰　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科　国家药监局放射性药物研究与评价重点实验室
孙　龙　厦门大学附属第一医院核医学科
杨　志　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所核医学科　国家药监局放射性药物研究与评价重点实验室
林岩松　中国医学科学院北京协和医院核医学科
赵海涛　中国医学科学院北京协和医院肝脏外科
高　嵩　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所介入治疗科
郭建海　北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所介入治疗科
景红丽　中国医学科学院北京协和医院核医学科
颜学先　新加坡中央医院核医学与分子影像部
潘　杰　中国医学科学院北京协和医院介入放射科
审核专家组成员（按姓氏笔画排序）：
安　锐　华中科技大学同济医学院附属协和医院
王　铁　首都医科大学附属北京朝阳医院
李　方　中国医学科学院北京协和医院
李思进　山西医科大学第一医院
李亚明　中国医科大学附属第一医院
李林法　中国科学院大学附属肿瘤医院
汪　静　空军军医大学第一附属医院
张永学　华中科技大学同济医学院附属协和医院
徐白萱　解放军总医院第一医学中心
高再荣　华中科技大学同济医学院附属协和医院
黄　钢　上海健康医学院
蒋宁一　中山大学附属第七医院
谭　建　天津医科大学总医院
中国临床肿瘤学会（CSCO）核医学专家委员会
附录
附表1
原发性肝癌分期
Ⅰ期 Ⅰ a 单个肿瘤最大直径≤ 5 cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B; PS 0～2
  Ⅰ b 单个肿瘤最大直径> 5 cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B；PS 0～2
    肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径≤ 3 cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B；PS 0～2
Ⅱ期 Ⅱ a 肿瘤个数2～3个，单个肿瘤最大直径> 3 cm，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B；PS 0～2
  Ⅱ b 肿瘤个数≥ 4个，不论肿瘤大小，无血管侵犯、肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B; PS 0～2
Ⅲ期 Ⅲ a 不论肿瘤情况，有血管侵犯，无肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B; PS 0～2
  Ⅲ b 不论肿瘤情况，不论血管侵犯，有肝外转移；肝功能分级Child-Pugh A/B; PS 0～2
Ⅳ期 Ⅳ a 不论肿瘤情况，不论血管侵犯、肝外转移情况；肝功能分级Child-Pugh C ; PS 0～2
  Ⅳ b 不论肿瘤情况，不论血管侵犯、肝外转移情况；不论肝功能; PS 3～4
附表2
美国东岸癌症临床研究合作组织（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活动能力（PS）分级量表
体力状况 分级
活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 0
能自由走动及从事轻体力劳动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 1
能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 2
生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 3
卧床不起，生活不能自理 4
死亡 5
附表3
Child-Pugh分级标准（禁忌证-Child-Pugh C）
临床生化指标 1分 2分 3分
肝性脑病（期） 无 1～2 3～4
腹水 无 轻度 中、重度
总胆红素（μmol/L） < 34 34～51 > 51
白蛋白（g/L） > 35 28～35 < 28
凝血酶原时间延长（s） < 4 4～6 >6
附表4
简单经验法计划 90Y树脂微球剂量
肿瘤负荷 受累肝脏百分比 推荐使用剂量（GBq）
  > 50% 3.0
  25%～50% 2.5
  < 25% 2.0
肺分流 肺分流百分数 剂量矫正系数
  < 10% 1.0
  10%～15% 0.8
  15%～20% 0.6
  > 20% 不予治疗
靶肝体积 靶肝部位 剂量矫正系数
  全肝 1.0
  肝右叶 0.7
  肝左叶 0.3
附表5
放射性钇-90（ 90Y）树脂微球肝近距离放射治疗患者的辐射安全出院说明
放射性钇-90树脂微球肝近距离放射治疗患者的辐射安全出院说明
味着未来几天只会在靠近您肝脏的地方有少量的放射性。不会对他人产生显著的风险。但是为谨慎起见，请遵照下述预防措施和说明。
1.钇90-微球治疗后第1周期间，建议您避免与他人密切接触（< 1米）。
2.如果钇-90微球治疗后3 d内，您需要看医师、进入急诊室或需要手术，请告知医护人员，您的肝脏有少量的放射性。您的医师会立即给您提供必要的治疗或手术治疗，不会顾及肝脏的放射性。在治疗期间有任何疑问，他们会请教放射性药物管理部门或核医学辐射安全人员。
3.钇-90玻璃微球治疗患者出院时，树脂微球治疗患者在24 h后不需要对体液（尿液、大便、血液或呕吐物）做特殊的处理。
如有任何辐射安全方面的问题，请致电下述联系人员：
放射性药物管理部门：
核医学辐射安全人员：
本人已经阅读和理解了辐射安全说明书，并同意遵守这些要求。
患者签名 辐射安全人员签名
日　期 日　　　期
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备注信息
A
林岩松，Email： mocdef.3ab618691gnosnaynil，中国医学科学院北京协和医院核医学科　疑难重症及罕见病国家重点实验室，100730
B
杨志，Email： mocdef.3ab61zykep，北京大学肿瘤医院核医学科暨北京市肿瘤防治研究所　国家药监局放射性药物研究与评价重点实验室　恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室　100142
C
感谢南京市第一医院王艳蓉博士为本共识部分章节英文手稿提供翻译
D
所有作者均声明不存在利益冲突
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