结直肠癌筛查成本效益研究进展

管雅喆; 吴思奇; 张雪; 贺宇彤

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.001

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• 结直肠癌筛查专题研究 •

ENGLISH ABSTRACT

结直肠癌筛查成本效益研究进展

作者及单位信息

出版日期： 2021 -11 -20 ·

DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.001

Recent Advances in Research on Cost-effectiveness of Colorectal Cancer Screening

Authors Info & Affiliations

GUAN Yazhe

Cancer Institute, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

WU Siqi

Cancer Institute, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

ZHANG Xue

Cancer Institute, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

HE Yutong

Cancer Institute, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China

Published： 2021 -11 -20 ·

DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.001

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摘要

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。早期筛查是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效手段，也是重要的防治策略，已引起国际和国内的广泛关注。浓缩结直肠癌高危人群、确定合适的筛查间隔、从社区层面提升居民健康意识、提高筛查参与度并从卫生经济学的角度评估最佳筛查策略是结直肠癌筛查的重点和难点。总结结直肠癌的筛查指南有助于明确结直肠癌高危人群，确定合理的筛查年龄、筛查间隔，意识到提高筛查参与度的重要性，继而提高筛查的成本效益。本文对最新结直肠癌筛查指南、筛查的成本效益进行了综述。

关键词：结直肠肿瘤;筛查;成本效益分析

ABSTRACT

Colorectal cancer is one of common cancers that threatens human health seriously. Early screening has been a global focus as an effective measure to reduce the incidence and mortality of colorectal cancer, and an important prevention and treatment strategy. The key issues for colorectal cancer screening include delivering interventions specially focusing on populations at high risk for colorectal cancer, determining the appropriate screening interval for populations with different levels of risk for colorectal cancer, raising residents' health awareness from the community level, increasing screening participation, and performing health economic evaluation of the optimal screening strategy. Introducing colorectal cancer screening guidelines helps to identify people at high risk for colorectal cancer, explore appropriate screening ages and screening intervals, and improve the recognition of valuing screening participation, consequently increasing the cost-effectiveness of colorectal cancer screening, so we summarized the recent colorectal cancer screening guidelines and studies about the cost-effectiveness of colorectal cancer screening.

KEYWORDS： Colorectal neoplasms;Screening;Cost-benefit analysis

^*Corresponding author: HE Yutong, Professor, Chief physician; E-mail: mocdef.oabohay96gnotyh

NOTES:

GUAN Y Z, WU S Q, ZHANG X, et al. Recent advances in research on cost-effectiveness of colorectal cancer screening[J]. Chinese General Practice, 2021, 24 (33) : 4177-4184.

引用本文

管雅喆,吴思奇,张雪,等. 结直肠癌筛查成本效益研究进展[J]. 中国全科医学,2021,24(33)：4177-4184.

DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.001

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结直肠癌是世界上常见的消化系统恶性肿瘤，据估计，2020年全球结直肠癌新发病例占全部癌症新发病例的10.0%，死亡病例占所有癌症死亡病例的9.4%，分别居所有癌症的第3位和第2位 ^{[
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]}；西方国家老年人群结直肠癌发病率呈现下降趋势，而年轻人群结直肠癌发病率呈现上升趋势 ^{[
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5
]}。国家癌症中心公布的最新数据显示，2015年中国结直肠癌新发病例和死亡病例分别占所有癌症发病和死亡病例的9.9%和8.0%，分别居所有癌症的第4位和第5位 ^{[
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]}。与多数国家相比，在过去的30年中，我国结直肠癌发病率呈现上升趋势，将来还会进一步上升 ^{[
7
]}，如何有效降低结直肠癌的疾病负担已成为亟待解决的公共卫生问题。

结直肠癌的发病需要经过腺瘤-癌变的过程，这个过程多缓慢进展，在息肉转变成癌症之前早发现、早切除息肉可以有效预防结直肠癌 ^{[
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]}。Ⅰ期结直肠癌患者的5年生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仅为10%，表明早期诊断及治疗会对结直肠癌患者的生存产生重大影响 ^{[
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]}。通过筛查可以尽早发现结直肠癌癌前病变，降低结直肠癌的死亡率，减轻未来的疾病负担，因此合理的筛查策略是早发现、早诊断和早治疗的关键 ^{[
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]}。

筛查是二级预防结直肠癌的重要策略，目前存在结直肠镜检查、乙状结肠镜检查、CT结肠成像（computed tomography colonography，CTC）、化学法便隐血试验（guaiac fecal occult blood test，gFOBT）、免疫法便隐血试验（faecal immunochemical test，FIT）等多种筛查方式 ^{[
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]}，与不筛查相比，筛查在一定程度上可降低结直肠癌的死亡率并具有成本效益 ^{[
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]}。虽然许多国家制定了结直肠癌筛查指南或共识来规范结直肠癌的筛查 ^{[
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]}，但是筛查人群的不同以及存在多种筛查技术和策略均增加了选择筛查方案的难度，同时，对于给定的成本效益阈值或付款意愿，关于哪种筛查策略是最具成本效益的研究仍存在分歧 ^{[
30
]}。因此本文就结直肠癌的筛查指南和共识意见以及筛查的成本效益等问题展开综述。

1　结直肠癌筛查指南和共识意见

1.1　国外结直肠癌筛查指南和共识意见

西方国家对结直肠癌筛查研究起步较早，一些国家和地区在近年来不断地完善结直肠癌筛查指南，而这些指南对我国结直肠癌的筛查工作有一定的指导意义，现将国外近5年更新的筛查指南汇总如下。

2016年，加拿大预防保健特别工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）指南指出，50~74岁的低风险成年人应该每2年进行1次便隐血试验（FOBT）或FIT，或每10年进行1次乙状结肠镜检查，而不是进行结肠镜检查，如果75岁及以上的人群没有症状则可停止筛查 ^{[
22
]}。

2017年，美国结直肠癌多学会工作组（U.S.Multi-Society Task Force，USMSTF）代表美国胃肠病学会、美国胃肠病学院和美国胃肠内镜学会更新了结直肠癌筛查建议，建议对于大多数普通风险人群在50岁开始进行筛查，每10年进行1次结肠镜检查或每年进行1次FIT作一线选择策略（强烈推荐，中等质量证据），并对结肠镜检出腺瘤的检出率和FIT质量进行监控，具有结直肠癌或某些息肉家族史的人群可以改变筛查起始年龄和筛查频率；建议拒绝结肠镜检查和FIT的人群每5年进行1次CTC或每3年进行1次粪便DNA检测（强烈推荐，证据质量低下），或者建议每5~10年进行柔性乙状结肠镜检查（强烈推荐，高质量证据）；建议拒绝结肠镜检查、FIT、粪便DNA检测、CTC和柔性乙状结肠镜检查的人群进行胶囊结肠镜检查（不推荐，证据质量低下） ^{[
23
]}。

一项由18名专家组成的工作队发布的结直肠癌筛查共识旨在帮助囊性纤维化患者、初级保健医生、胃肠病医生以及移植中心解决结直肠癌筛查问题，该共识建议对未接受移植手术的囊性纤维化患者从40岁开始进行结直肠镜检查，对于已接受移植手术并成功的康复患者，应从30岁开始进行结肠镜检查，关于筛查方法、肠道准备以及筛查间隔等与一般人群结直肠癌筛查指南不同 ^{[
24
]}。

2018年，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）总结结直肠癌影像学筛查相关文献后发布的指南指出，对于中等风险个体，CTC通常适用于结直肠癌的筛查，年龄在50岁以上平均风险人群，CTC可用于初步筛选，筛选结果为阴性则每5年进行1次随访 ^{[
25
]}。

美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）结直肠癌筛查指南根据流行病学数据和数学模型研究推荐在45岁一般风险人群中开展结直肠癌筛查，并明确了筛查终止时间：如患者健康状况良好，预期寿命超过10年，则筛查应该持续到75岁。同时，不再强调各种筛查方式的优先等级排序或多种筛查方式并行，而是建议根据患者支付能力、自身偏好在可以获得的筛查方式中进行选择来提高依从性 ^{[
14
]}。

美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）根据现有指南提出了资源分层建议，强化了美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）、CTFPHC、ACR、安大略省癌症护理、欧洲委员会以及国家指南联盟/国家健康与护理卓越研究所指南中的适当性标准，并对资源有限及高发地区人群水平的早期结直肠癌最佳筛查策略进行了阐明，同时对筛查结果为阳性人群的最佳筛查策略以及有癌前息肉或其他异常筛查结果的人群的最佳筛查策略等问题进行了阐明 ^{[
26
]}。

加拿大胃肠协会首次使用系统评价和等级方法（推荐评估、发展和评估分级）对有结直肠癌家族史的高危人群提出筛查建议：对于有2个及以上的一级亲属患结直肠癌的高危人群，建议从40~50岁开始进行结直肠镜检查，或比一级亲属诊断年龄（以较早者为准）提前10岁开始进行结直肠癌筛查，筛查时间间隔为5年1次；对于有1个一级亲属患者有结直肠癌或晚期腺瘤病史的高危人群，建议在40~50岁或比一级亲属诊断年龄早10岁（以较早者为准）开始进行结直肠癌筛查，筛查间隔为5~10年；对于有多个二级亲属患结直肠癌的个体或组织学未知的非进展期腺瘤或息肉的个体，建议根据平均风险指南进行筛查 ^{[
15
]}。

2019年，英国胃肠病学会/大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会（British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，BSG/ACPGBI）针对中高危人群大肠癌筛查和监测指南进行了更新；该指南对有结直肠癌家族史、家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征、青少年息肉综合征等人群提出了筛查建议，并为18岁及以上人群使用监测结肠镜和非结肠镜大肠成像提供了循证框架，同时首次将切除腺瘤或锯齿状息肉以及结直肠癌切除后的患者纳入监测 ^{[
27
]}。

2020年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新了结直肠癌筛查指南，强调以一级和二级预防措施作为结直肠癌筛查辅助手段的重要性；关于对中等风险人群开始筛查的年龄，专家小组认为需要更多数据来阐明降低筛查起始年龄的好处和负担；关于初次结肠镜检查后对低危腺瘤的随访，建议的监测时间范围仍为5~10年，但专家小组鼓励在较短的间隔时间内考虑进行个体化治疗 ^{[
11
]}。

USPSTF于2020年发布了结直肠癌筛查的建议草案，与2016年建议一样，该草案明确对50~75岁的平均风险无症状成年人进行结直肠癌筛查具有很大的净收益，减少的寿命损失为17/1 000~24/1 000，获得的寿命年为181~275 LYG/1 000；对于76~85岁成年人应考虑整体健康状况和筛查史，做出个性化决定。鉴于流行病学证据表明年轻人结直肠癌发病率增加，最新的USPSTF增加的建议是将结直肠癌筛查年龄提前至45岁，模型分析表明对45~49岁人群进行筛查可获得更长的寿命年，并减少结直肠癌相关死亡，但在提出A级推荐之前，仍需要经验证据，尤其是50岁以下人群筛查的有效性和筛查的准确性 ^{[
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]}。

1.2　国内结直肠癌筛查指南和共识意见

尽管国外筛查指南不断完善，但这些指南不完全适合中国国情。我国自20世纪70年代开始重视结直肠癌筛查，并在近年来，对结直肠癌筛查指南不断地更新 ^{[
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]}。

2014年，由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会组织我国专家同澳大利亚以及新加坡专家共同制定了关于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面的综合性共识意见。该共识建议我国人群结直肠癌筛查年龄为50~75岁，并将亚太风险评分作为进展期结直肠癌高危人群的筛查工具，结合我国实际情况，推荐不同人群选择不同的结直肠癌筛查方式 ^{[
31
]}。

2015年，在文献检索的基础之上，我国近40位专家共同制定了关于我国早期结直肠癌及癌前病变筛查的共识，该共识对早期结直肠癌及癌前病变的筛查流程做出了阐明，推荐通过初筛确定不同风险人群，对不同风险人群给予不同的筛查方案，提高筛查的成本效益 ^{[
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]}。

2018年，《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》 ^{[
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]}建议结直肠癌筛查的目标人群为40~74岁人群，将城市人群作为优先筛查对象，推荐使用可达回盲部的结肠镜每5~10年进行1次结直肠癌筛查。

2019年，《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》 ^{[
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]}建议先通过风险评分和/或初筛试验筛选出高危人群，进一步接受高质量结肠镜检查，建议非高危人群采用多轮非侵入性筛查和定期随访策略；根据我国国情和结直肠癌流行病学资料指出结直肠癌筛查的目标人群为50~75岁人群，并采取组织性筛查与机会性筛查相结合的筛查模式。

2020年，《国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》制定专家组制定了结直肠癌筛查指南，并计划3年内按照国际指南更新要求对推荐意见进行更新。该指南对我国结直肠癌流行病学、危险因素和保护因素、病理分期和组织分型、人群风险定义、筛查诊断方法、筛查起止时间等进行了阐明，建议40岁人群进行结直肠癌风险评估，评估为中低风险的人群在50~75岁进行结直肠癌筛查，高风险人群在40~75岁接受结直肠癌筛查 ^{[
34
]}。

2　结直肠癌筛查成本效益的研究进展

目前多数结直肠癌筛查项目常用马尔可夫模型进行模拟，并从卫生经济学的角度进行评价，常用的评价指标有寿命年、质量调整寿命年（quality adjusted life year，QALY）和增量成本效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）等，本文将从风险分层、筛查年龄、筛查间隔以及筛查参与度等方面说明结直肠癌筛查的成本效益，具体见表1 。

纳入研究		国家	研究展开基础	研究变量	效果指标	结直肠镜的需求（次） ^a	减少结直肠癌发病例数 ^a	减少结直肠癌死亡例数 ^a	效果 ^a	增加的成本（美元） ^a	ICER（美元/效果） ^a
风险分层
	CENIN等 ^{[ 35 ]}	澳大利亚	MISCAN-Colon模型	根据风险分层的个性化筛查	QALY	45~6 698	3~57	2~23	3~58	179 357~4 092 565	12 283~2 963 745
	SUBRAMANIAN等 ^{[ 36 ]}	美国	微观模拟模型	风险分层的成本为20、40、60、80、100、200、300、400美元	LY	-	-	-	-	-	9 734~101 421
	NABER等 ^{[ 37 ]}	美国	MISCAN-Colon模型	风险分层的成本为200、300美元	QALY	-131	1	1	0	59~159	-
筛查年龄
	USPSTF等 ^{[ 28 ]}	美国	CISNET模型	从50岁开始进行筛查	LY	1 493~4 101	-	17~24	181~275	-	-
	LADABAUM等 ^{[ 39 ]}	美国	Markov模型	从45岁开始进行筛查	QALY	267~758	4	1~2	14.0~14.4	486 500	7 700~33 900
筛查间隔
	WOLF等 ^{[ 14 ]}	美国	CISNET-CRC模型	每5、10年1次的CTC和每10年1次的结直肠镜检查	LY	-	-	29~37	322~429	-	-
	USPSTF等 ^{[ 28 ]}	美国	CISNET模型	每年1次FIT；每3年1次FIT-DNA检查；每5年1次的CTC、乙状结肠镜检查；每10年1次的结直肠镜检查	LY	1 493~4 101	-	17~24	181~275	-	-
	NABER等 ^{[ 45 ]}	美国	MISCAN-Colon模型	每5、10年进行1次筛查	QALY	3 381~6 117	36~348	19~226	104~1 559	2 433~4 054	1 000~186 000
筛查参与度
	CENIN等 ^{[ 35 ]}	澳大利亚	MISCAN-Colon模型	实际依从率（68.2%~72.3%）；理想依从率（80%）	QALY	1 956~4 928	29~55	12~22	26~52	626 934~1 866 054	141 953
	SUBRAMANIAN等 ^{[ 36 ]}	美国	微观模拟模型	60%依从率；80%依从率	LY	-	-	-	-	-	18 342~23 961
	MEESTER等 ^{[ 55 ]}	美国	MISCAN-Colon模型	60%依从率；80%依从率	-	-	0~430	10~210	-	-	-

表1结直肠癌筛查卫生经济学评价相关信息及结果

Table 1Summary of recent health economic evaluation research on colorectal cancer screening

注：-表示未检出到数据； ^a表示每1 000人次；LY=寿命年，QALY=质量调整寿命年，CTC=CT结肠成像，FIT=免疫法便隐血试验，ICER=增量成本效果比

2.1　结直肠癌筛查风险分层

进行风险分层可简便、快速地筛选出高危受检者，具有重要的临床意义，而具备不同风险时，进行结直肠癌筛查的成本效益不同。一项澳大利亚的模拟研究根据家族史、多基因风险和既往研究将研究人群分为5个风险层，高风险人群到低风险人群的ICER为2 831~66 744美元/QALY，根据风险分层后的个性化筛查的ICER为12 283~2 963 745美元/QALY ^{[
35
]}。虽然对高风险人群进行筛查具备成本效益，但风险分层需要额外的成本，使用高成本的风险分层工具可能并不是划算的。采用基因检测以及生物标志物等分层方式，在与统一筛查获得相同的效果时，如每人风险分层的成本为200美元，则会增加59美元的额外成本，ICER为47 086美元/LYG；如每人风险分层成本增加到300美元时，则额外成本增加159美元，ICER为76 244美元/LYG，此时风险分层筛查不具备成本效益 ^{[
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37
]}。经过敏感性分析发现，如果支付意愿的阈值为5万美元/QALY，要想经风险分层的个性化筛查比统一筛查具备成本效益，则确定风险的成本不应该超过36.49美元 ^{[
35
]}。

2.2　结直肠癌筛查年龄

多数国家将50~75岁作为结直肠癌筛查的目标年龄段 ^{[
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28
]}。76~85岁人群根据个人健康状况和预期寿命选择是否参与筛查，85岁以上人群则不再建议筛查 ^{[
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]}，但当一个年轻人患上结直肠癌时，生命年数的损失是巨大的 ^{[
23
]}。在西方国家年轻人群结直肠癌发病率不断上升的趋势下，ACS指南建议对45岁平均风险人群进行结直肠癌筛查，然而关于支持从45岁开始进行筛查的证据有限，NCCN指南则认为需要有更多的数据来阐明降低筛查起始年龄的好处和负担，因此关于结直肠癌筛查的起始年龄仍然需要进一步的研究讨论 ^{[
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]}。

美国的一项研究使用Markov模型评估ACS建议的成本效益和国家影响：与从50岁开始进行结直肠癌筛查相比，在45岁开始进行结直肠镜筛查避免了4例大肠癌发病和2例大肠癌死亡，贴现后每1 000人获得14.4个QALY，每获得1个QALY的成本为33 900美元；在45岁开始进行FIT避免了4例大肠癌发病和1例大肠癌死亡，贴现后每1 000人获得14.0个QALY，每获得1个QALY的成本为7 700美元 ^{[
39
]}。

不同风险人群进行结直肠癌筛查的年龄不同，澳大利亚的一项模拟研究表明，在支付意愿为5万美元/QALY时，极低风险人群的最佳筛查策略是从54岁开始，每2年进行1次FIT，ICER为25 825美元/QALY；而对于高风险人群，筛查年龄可在一定程度上提前，风险最高的人群最佳筛查策略是从50岁开始，每5年进行1次结肠镜检查，ICER为30 380美元/QALY ^{[
35
]}。

亲属患结直肠癌的数量和年龄以及人群的种族和性别等因素均会影响结直肠癌的发病风险，进而影响结直肠癌筛查的起始年龄。当一级亲属中有2人及以上发生结直肠癌，其结直肠发生风险可能是普通人群的4~6倍，且一级亲属年龄越小则发生结直肠癌的风险越大，因此这部分人群筛查的起始年龄应考虑到亲属被诊断为结直肠癌的初始年龄 ^{[
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]}。如有1个一级亲属在年龄<60岁时被诊断为结直肠癌，这部分人群需要从40岁开始每5年做1次结肠镜检查，或在亲属确诊前10年做1次结肠镜检查 ^{[
23
]}。虽然男性患结直肠癌的风险高于女性、不同种族患结直肠癌的风险存在差异，但当结直肠癌风险增加时，无论性别和种族，筛查起始年龄均建议提前 ^{[
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43
]}。

考虑到风险因素对筛查年龄的影响，美国的一项研究通过建模并进行敏感性分析发现，将结直肠癌的相对风险降为0.75时，在45岁开始进行肠镜筛查，每挽救1个QALY花费95 900美元，在支付意愿门槛为10万美元/QALY的情况下，即使降低结直肠癌发生风险，早期启动FIT筛查仍具有相对的成本效益 ^{[
39
]}。

2.3　结直肠癌筛查间隔

最佳的结直肠癌筛查间隔可能会因结直肠癌家族史、自身腺瘤数量以及筛查方式不同而有所不同，在高危人群中进行更密集的结肠镜筛查的策略是划算的 ^{[
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44
]}。对于没有家族史人群进行筛查的ICER为186 000美元/QALY，而对于具有1、2个和3个一级亲属为阳性人群进行筛查的ICER分别为26 000、9 000、1 000美元/QALY，对于具有4个及以上一级亲属为阳性的人群进行筛查则可以节约成本 ^{[
45
]}。美国结直肠癌多社会特别工作组于2020年新发布的结肠息肉监测指南指出，对于有1~2个腺瘤的患者，结直肠镜的筛查间隔应由5~10年改为7~10年；对于有3~4个小腺瘤的患者，筛查间隔建议从3年改为3~5年 ^{[
44
]}。

不同结直肠癌筛查方式的筛查间隔不同。ACS利用模型比较了每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案与每10年1次的结直肠镜筛查方案的应用效果，结果发现，每10年1次的结直肠镜筛查方案、每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案减少的寿命损失分别为37/1 000、34/1 000和29/1 000，获得的寿命年分别为429、390、322 LYG/1 000，每10年1次的结直肠镜筛查方案应用效果优于每5年1次和每10年1次的CTC筛查方案 ^{[
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，

34
]}。未来应进行前瞻性研究以评估启动结直肠癌筛查的最佳时间和筛查之间的适当间隔 ^{[
15
]}。

2.4　结直肠癌筛查参与度

筛查参与度受到人群的社会经济地位、受教育程度、家族史、筛查方式、筛查技术、筛查意识以及个人心理因素等方面的影响 ^{[
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54
]}。社会经济地位较低与结直肠癌筛查参与度较低之间有统计学关联，受教育程度高的人群、有结直肠癌家族史的人群、既往参加过筛查的人群以及FOBT结果为阳性的人群对结直肠癌的认知度较高，筛查参与度较好 ^{[
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49
]}，FIT和结肠镜检查相结合的筛查方式或者主动选择策略可增加结直肠癌筛查的参与度 ^{[
50
]}，而恐惧感和检查方法的烦琐性等因素可能会降低结直肠癌筛查的参与度 ^{[
51
]}。

提高筛查参与度可避免结直肠癌的发生并节约直接医疗成本。美国的一项研究发现，如在2018年将筛查的接受率提高到80%，则在2030年，每10万人中每年可避免4.3万例结直肠癌发病病例和2.1万例结直肠癌死亡病例 ^{[
55
]}。通过筛查，有学者发现患者组避免的总的直接医疗费用为32 926美元，但如果患者依从性提高，在接下来的随访中有更多的患者接受结肠镜检查，则避免的直接医疗总费用可能会超过63 237美元；另对1 000例患者进行敏感性分析发现，允许随访和结肠镜检查的费用发生变化时，总的收益为220万~816万美元 ^{[
56
]}。澳大利亚的一项研究表明，如果将筛查的参与度提高到80%，从50岁开始每5年进行1次结肠镜筛查则从不具备成本效益到ICER为141 953美元/QALY ^{[
35
]}。美国的一项模拟研究指出，提高老年人群和高危人群的参与度或确保在非侵入性测试异常结果后完成结肠镜检查将比降低平均风险人群起始筛查的年龄获得更大的效果和效益 ^{[
39
]}。

3　结直肠癌筛查的问题与展望

现阶段，全球对结直肠癌筛查的重视程度与日俱增，结直肠癌筛查指南不断更新与完善，虽然筛查指南达成了一定共识，但仍存在许多争议，因此需要更多的研究为这些争议的解决提供有力的证据。我国在人群中开展结直肠癌筛查的时间较短，筛查指南尚不完善，人们对结直肠癌的认知度较低，筛查依从性不高，严重降低了筛查效率，因此，我国结直肠癌筛查指南在提高受检者的依从性方面仍有较大的改善空间，同时我国关于结直肠癌筛查的卫生经济学证据较为有限，如针对风险分层的个体化筛查、最佳筛查策略、筛查间隔以及是否降低筛查起始年龄等成本效益问题仍需做进一步研究。

综上，应改进筛查策略，将筛查与其他公共卫生运动结合起来，寻求更具经济效益的筛查技术，探索灵敏度高、准确性高的筛查方式，使用低成本高效率的风险评估工具进行风险分层，适当利用数据挖掘和人工智能等技术，建立更加精准的结直肠癌筛查预测模型，针对高风险人群进行个体化筛查并对不同风险人群的筛查方式、起始年龄以及筛查间隔提出建议，建立合理的筛查模式。此外，还应根据地理环境、社会经济以及饮食习惯等因地制宜地制定筛查策略，完善我国结直肠癌筛查指南，为我国开展有效的结直肠癌筛查提供循证依据。

全科医生是居民健康的"守门人"，是结直肠癌筛查的主要实行者，因此要注重社区结直肠癌筛查工作，注意通过门诊、问卷评估、体检等方式对社区居民建立健康档案，进行电子化信息随访以及时掌握社区居民的健康状况。在日常科普工作中，可通过开展知识讲座、发放健康手册、社区义诊、上户教育等方式普及结直肠癌发展过程、危险因素以及防治措施等健康知识，加大宣传力度，增强居民对结直肠癌的认识，提高社区居民的防癌意识，鼓励社区居民积极参与结直肠癌筛查项目，提高结直肠癌筛查的参与度，加强结直肠癌的预防，让结直肠癌筛查规范化、合理化，促进结直肠癌筛查的发展，提高结直肠癌的早诊早治率及成本效益。

本文文献检索策略：

以"colorectal neoplasms" "colorectal cancer" "screening" "guideline" "consensus" "early diagnosis" "early detection of cancer" "cost-effective ness" "economics" "Markov" "China"为关键词检索PubMed、Web of Science，以"结直肠肿瘤" "结直肠癌" "筛查" "指南" "共识" "中国" "早诊早治" "成本效果分析" "成本效用分析" "成本效益分析" "卫生经济学评估"为关键词检索中国知网、维普中文科技期刊、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，检索时间为建库至2021-04-01，阅读摘要和全文后纳入与本文主题相关的文献，并要求近5年文献达80%以上，排除无效信息、观点重叠的文献。

摘要
1　结直肠癌筛查指南和共识意见
2　结直肠癌筛查成本效益的研究进展
3　结直肠癌筛查的问题与展望
参考文献

参考文献

[1]

SUNG H ， FERLAY J ， SIEGEL R L ，et al．Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]．CA Cancer J Clin， 2021，71（3）：209-249．DOI： 10.3322/caac.21660 .