患者男，29岁，室内装修工人，因“咳嗽、咳痰伴发热15 d”于2019年2月就诊我院。患者15 d前受凉后开始出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量中等，易咳出，偶感胸闷，伴发热、乏力，最高体温39 ℃，无咽痛、流涕，无胸痛、咯血、呼吸困难，无心悸，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等。自行服用“强力批把露”后症状未缓解，遂至社区医院就诊，给予服用“盐酸左氧氟沙星片（0.4 g，1次/d）、氨溴索片（1片，3次/d）、甘草片（1片，3次/d）”治疗6 d，自觉症状未缓解，遂至我院就诊。患者既往体健。个人史、婚育史、家族史无特殊异常。入院体检：体温37.6 ℃，呼吸22次/min，脉搏91次/min，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音。入院辅助检查：胸部CT提示双肺多发斑片影（ 图1，2 ），C反应蛋白（CRP）为77.6 μg/L，肺炎支原体抗体IGM阳性。其余检查未见异常。入院诊断为细菌性肺炎。给予阿奇霉素（0.5 g，1次/d）静脉滴注治疗2 d后患者症状无缓解。调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠（2.0 g/次，3次/d）静脉滴注9 d后患者咳嗽、咳痰症状缓解，复查胸部CT提示双肺渗出基本吸收（ 图3 ），好转出院。2019年6月患者再次出现咳嗽、咳痰、发热，在院外静脉滴注“左氧氟沙星”（0.5 g，1次/d）5 d症状无好转。于6月23日以“社区获得性肺炎”再次收入院。体检发现双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。入院后辅助检查：胸部CT可见双肺多发粟粒结节状及小片状磨玻璃影，考虑炎性病变（ 图4 ）。肺功能检测未见异常。血常规、尿常规及血生化均未见异常。痰查抗酸杆菌阴性，痰TB-DNA阴性，痰肺炎支原体抗体IGM阳性，痰肺炎克雷伯菌-DNA阳性。痰培养检出肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，大肠埃希菌为多重耐药菌，超广谱β-内酰胺酶阳性，对头孢吡肟、氨曲南、厄他培南、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星敏感。支气管镜检查可见气管全段前壁、左右侧壁多发质地坚硬小结节（ 图5 、 6 ）。气管、右主支气管及右侧各叶段支气管黏膜见多发片状黄白色奶酪样附着物，质韧（ 图7 ）。气管结节活检病理结果提示气管黏膜被覆鳞状上皮，上皮下见软骨及骨组织（ 图8 ），符合骨化性气管支气管病。右侧支气管黏膜可见鳞状上皮乳头状增生伴角化过度（ 图9 ）。补充诊断：骨化性气管支气管病；气管黏膜角化症。给予静滴“亚胺培南西司他汀”（0.5 g/次，3次/d）7 d，联合口服“阿奇霉素片”（0.5 g，1次/d）4天抗感染，雾化“布地奈德混悬液”治疗10 d，患者症状好转出院。因患者外出打工后未再返院复诊，电话随访，患者出院后病情平稳，偶有咳嗽、咳痰，未再出现发热。

TO是一种少见、良性的气道疾病，发病年龄多在50岁左右，亦有青年及儿童报道 ^{［ 1 ］} ，男女患病率无明显异常。目前TO病因及发病机制仍不明确，可能与先天性气管支气管发育异常、慢性炎症、化学或机械刺激、体内代谢异常有关。曾有报道2例TO患者患有糜烂性胃炎及HP感染史 ^{［ 2 ］} ，1例TO患者为室内装修工人，有粉尘接触史 ^{［ 3 ］} ，1例TO患者为化工厂退休工人，以前工作中曾接触过硝酸等化学物质 ^{［ 4 ］} 。

文献表明TO病理表现为气管、支气管黏膜下骨质和软骨组织增生，部分增生结节含有造血骨髓组织，部分黏膜鳞状上皮化生 ^{［ 2 ， 5 , 6 ］} 。TO患者临床症状不典型，以咳嗽、咳痰最为常见 ^{［ 7 ］} 。有个案报道TO患者合并肺炎支原体感染 ^{［ 8 ］} 、肺炎克雷伯菌感染 ^{［ 4 ， 9 ］} 以及结核分枝杆菌感染 ^{［ 10 ］} 。本例患者合并多种细菌感染，且大肠埃希菌为耐药菌，尚未见文献报道。推测患者反复肺部感染可能与患者支气管黏膜鳞状上皮乳头状增生及角化，损害纤毛运动功能，使气道清除异物、灰尘、细菌的功能减弱有关。

TO患者胸部X线检查不敏感，高分辨率CT可协助诊断。高分辨率CT上表现为气管的前壁、侧壁黏膜下可见多发的钙化结节状突起，直径1~10 mm（ 图10 ）。如影像科医生未注意到气管壁的细小变化，容易造成漏诊。气管镜检查是TO临床诊断的金标准 ^{［ 3 ， 11 ］} ，镜下典型表现为气管、支气管前壁及侧壁多发骨质或软骨组织结节样增生，并向管腔突起。TO镜下可分为三期。Ⅰ期：结节相对较少散在分布；Ⅱ期：大量结节弥漫分布；Ⅲ期：大量结节融合，可致管腔狭窄、变形。TO目前无特殊治疗方法，主要为对症治疗。合并感染时给予抗感染治疗，如病变导致气道狭窄，出现呼吸困难症状，可通过支气管镜下介入治疗改善气道狭窄情况。另外，吸入糖皮质激素对早期TO可能有一定疗效。

呼吸道黏膜角化症以喉部、声门等上呼吸道黏膜角化的报道多见，喉角化症被认为是癌前病变 ^{［ 12 , 13 ］} 。气管黏膜角化症是一种极少见病，目前其病因不明确，是否为癌前病变尚不清楚。气管黏膜角化症多见于成年人，男性多于女性。临床症状不典型，以咳嗽、咳痰常见，偶有胸闷、胸痛。支气管镜下表现为气管、隆突、支气管黏膜被覆散在黄白色胎膜，管腔可有不同程度的狭窄。病理表现为病变部位黏膜炎性改变，黏膜鳞状上皮细胞增生，可有异型增生，伴有角化，棘层细胞可以增生，基底细胞完整无异常 ^{［ 14 , 15 ］} 。有文献报道在气管黏膜角化症患者的痰中检出肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等条件致病菌 ^{［ 16 , 17 ］} ，提示该病的发生原因可能是在致病因子的作用下，呼吸道黏膜上皮发生增生或鳞状上皮化生，继而出现过度角化，致黏膜屏障破坏，导致细菌反复感染，恶性循环，最终引起气管黏膜广泛角化 ^{［ 18 ］} 。

治疗上，气管黏膜角化症以对症治疗为主，曾有报道以低温等离子射频消融术治疗喉角化症疗效满意、安全 ^{［ 13 ］} ，但是否可运用于下呼吸道黏膜角化症还有待研究。

通过该病例分析，TO和气管黏膜角化症是否为同一种疾病呢？笔者查阅文献发现部分TO患者黏膜可见鳞状上皮化生，但未见角化；而气管黏膜角化症患者呼吸道黏膜下未发现有骨质和软骨组织。综上所述，TO和气管黏膜角化症是两种不同疾病，但鉴于目前两种疾病都是少见病，特别是气管黏膜角化症报道极少，目前仍需进一步积累病例样本总结两种疾病有无关联。