患者女，34岁，因“恶心呕吐4 d，呼吸困难、腰痛3 d，发热2 d”于2021年1月20日入院。患者于2021年1月16日出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差，在当地医院查血糖为26.3 mmol/L，糖化血红蛋白为10.4%，尿糖（+++），尿酮体（+），胸部CT未见明显异常（ 图1~4 ）。既往史：2型糖尿病6年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳（随机血糖13~18 mmol/L）。左侧卵巢畸胎瘤切除术后，右侧卵巢囊肿切除术后。1月17日患者出现呼吸困难，爬2层楼自觉气短，同时出现右侧腰痛，尿量、尿色正常，无尿急、尿痛、肉眼血尿。1月18日患者呼吸困难进行性加重，伴发热，体温最高39.8 ℃，呼吸频率40~50次/min，指脉氧饱和度为90%，血压96/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体检：周身皮肤未见红肿及破溃，咽不红，扁桃体未见肿大。动脉血气分析（FiO2 21%，即吸入空气情况下）：pH值为7.44，PaO ₂为51 mmHg，PaCO ₂为31 mmHg，乳酸 1.6 mmol/L；外周血白细胞5.24×10 ⁹/L，中性粒比例84.3%，血红蛋白99 g/L，超敏C反应蛋白（hsCRP）216.01 mg/L，ESR为97 mm/h；尿白细胞阴性，尿红细胞200个/μl；尿培养未见细菌生长；胸腹盆CT可见双肺多发结节团片影（ 图5~7 ），右肺下叶实变（ 图8 ），右侧肾周混杂密度影（ 图9 ）。给予无创呼吸机辅助通气、亚胺培南（0.5 g，1次/6 h）+万古霉素（1g，1次/12 h）+莫西沙星（0.4 g，1次/d）抗感染、胰岛素静脉泵入降糖。1月20日复查胸部CT可见双肺结节团片影较前增大（ 图10 ，11），患者呼吸窘迫症状进行性加重，给予气管插管机械辅助通气。完善感染筛查，G试验、GM试验、隐球菌抗原、巨细胞病毒（CMV）DNA、EB病毒（EBV）DNA、TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体）均阴性，外周血及支气管肺泡灌洗液二代测序均提示肺炎克雷伯菌。抗核抗体谱3项、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、免疫球蛋白、补体等均大致正常。超声心动图提示左心增大（左心房前后径38 mm、上下径60 mm、左右径47 mm，左心室舒张末内径58 mm），中度二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常低限（左心室射血分数55%），未见瓣膜赘生物。头增强核磁提示右侧乳突炎，余未见明显异常。结合病史及病原学回报，右侧肾周混杂密度影考虑肾周脓肿可能性大，1月26日行CT引导下右侧肾周脓肿穿刺引流，可见淡血性脓液，送检二代测序提示肺炎克雷伯菌，同时送检全自动化需氧及厌氧菌培养回报广谱β内酰胺酶（ESBL）阴性肺炎克雷伯菌，药敏结果提示对阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南等抗生素敏感。考虑播散性肺炎克雷伯菌感染、肺炎克雷伯菌菌血症、重症肺炎、肾周脓肿，给予亚胺培南及阿米卡星抗感染，患者体温恢复正常，炎症指标下降，抗生素降级为头孢曲松，1月25日顺利脱机拔除气管插管。2月3日复查胸部CT可见双肺结节团块影明显吸收（ 图12~14 ），右肺中叶、右肺下叶病灶处空洞形成（ 图15 ），肾周低密度影明显吸收（ 图16 ），2月8日拔除右肾周引流管，患者病情好转出院。

肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科克雷伯菌属，普遍定植于人类体表、呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道等，是机会性致病菌。在新生儿、老年人以及免疫抑制人群中容易引起威胁生命的重症感染，包括肺脓肿、泌尿系感染、血流感染、肝脓肿、感染性休克等 ^{［ 1 ］} 。高毒力肺炎克雷伯菌可造成免疫功能健全宿主的感染 ^{［ 2 ］} 。糖尿病患者中性粒细胞趋化能力下降，清除细菌的能力降低，机体免疫功能低下，容易合并肺炎克雷伯菌感染 ^{［ 3 ］} 。本例患者病程初期胸部CT大致正常，2 d后病情迅速进展至呼吸衰竭，胸部CT表现为双肺多发结节团块影，部分融合成片，从影像角度看符合随机结节，考虑血行播散所致。血行播散结节典型病因有粟粒性结核、粟粒性真菌病、脓毒性栓塞和肿瘤转移性播散。此患者结合病史、病原学检查及治疗反应，考虑肺部影像为肺炎克雷伯菌播散导致。治疗后部分结节形成空洞，形成小圈形的“cheerio征”。

本例患者另一突出表现为肾脏周围混杂密度影，右侧包膜下为混杂密度影，肾周脓液中因富含蛋白可有此表现，鉴别诊断主要需考虑肾周血肿。肺炎克雷伯菌感染导致肾周脓肿的案例少见，目前仅有少数个案报道 ^{［ 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ］} 。结合患者病程初期腰痛症状、病程短以及腰痛伴随发热和呼吸困难出现，以一元论考虑肾周病变为感染性病变可能，肾周脓肿穿刺引流液病原学及二代测序均提示肺炎克雷伯菌，支持肾周脓肿的诊断。

播散性肺炎克雷伯菌致死率高，有文献报道肺炎克雷伯菌引起的重症肺炎病死率为45%~72% ^{［ 9 ］} ，肺部及肾脏的影像判读可帮助诊断，监测疗效。