咯血是一种呼吸道的急危重症，内科保守治疗效果不佳，传统外科手术治疗也有较高的病死率高 ^{［ 1 ］} 。越来越多的临床研究证实支气管动脉栓塞术对咯血的治疗有着重要的应用价值。随着CT影像技术的不断发展，支气管动脉栓塞术前是否行气管镜检查说法不一。我们总结了107例良性咯血患者行支气管动脉栓塞介入的诊疗经验，旨在分析气管镜检查联合支气管动脉栓塞对良性病变大咯血的疗效。

回顾性分析2016年1月至2019年9月在我科行支气管动脉栓塞治疗的咯血量>100 ml/24 h的良性中、大量咯血患者的病历资料（排除肿瘤性咯血），共收集107例，其中男52例，女55例，年龄20~82（61±11）岁。根据胸部CT情况，分为支气管扩张47例，肺曲霉菌3例，肺结核19例，Dieulafoy病2例，肺脓肿1例，尘肺1例，血管畸形34例。

术前准备：所有患者术前均行血常规、血生化、凝血功能、胸部CT血管造影（CTA）等检查，其中68例行支气管镜检查。患者和家属于术前签署知情同意书。

气管镜检查方法：术前禁食3 h。术前30 min肌肉注射阿托品针0.5 mg、地西泮针5 mg。口腔含2%利多卡因注射液麻醉10 min。术中气管镜下2%利多卡因注射液喷麻。检查前及检查过程中给予患者心电监护、吸氧，予去甲肾上腺素冰盐水局部止血。

支气管动脉栓塞方法：气管镜检查后行支气管动脉栓塞。采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺，置入导管鞘，引入超滑导丝后置入猪尾管，在数字减影血管造影（DSA）透视下行双侧支气管动脉造影，以及邻近肋间动脉和胸廓内动脉造影。观察造影情况，了解是否多支供血，确定出血血管，观察分析其行程、管径及与周围血管的关系，同时观察脊髓动脉与支气管动脉等的关系。退猪尾管后，以蛇管导管送至胸主动脉胸椎4~6水平，即气管隆突水平偏左，逐支寻找各支气管动脉开口。造影证实后，固定导管头端，使用3 F微导管超选择插入支气管动脉较远端，对病变血管缓慢、间隔注入栓塞物质逐级栓塞。以靶动脉内血流缓慢或造影剂出现反流判断栓塞程度，栓塞后再造影，被栓塞的支气管动脉不再显影、异常染色消失为栓塞成功。整个术中行心电监护，密切观察患者呼吸循环功能、肢体感觉和运动情况。术后穿刺点压迫止血15 min后，加压包扎，患者平卧，穿刺肢体制动24 h。术后继续内科止血治疗及积极治疗原发病。

病变血管评价标准：支气管动脉造影有以下特征则认为病变血管 ^{［ 2 ］} ：（1）造影剂外渗；（2）支气管动脉直径>2 mm；（3）支气管动脉扭曲；（4）分流到肺动脉或静脉；（5）动脉瘤样扩张（动脉瘤）；（6）肺实质内的超血管化（新生血管）。根据CT和（或）气管镜检查，出血部位有相应的造影病变血管则认定为责任血管。对于出血部位不能明确（或多部位出血迹象），均需造影双侧（或相应侧）支气管动脉和（或）非支气管系统动脉。

疗效评价标准：（1）显效：栓塞后新鲜咯血立刻停止或次数明显减少、仅痰中带血，6个月内无反复。（2）有效：咯血次数减少（日最大咯血量较治疗前减少50%以上）、并于2周内停止咯血，6个月内无反复。（3）无效：未达上述标准。

统计学方法：数据统计分析采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ²检验；计量资料以 $\overline{x}\pm s$ 表示，采用 t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

本组107例患者行支气管动脉造影，发现体循环异常供血血管173支，其中右支气管动脉80支，左右共干支气管动脉40支，左支气管动脉43支，非支气管动脉系统供血10支（右内乳动脉2支，右锁骨下动脉2支，左内乳动脉2支，左锁骨下3支，左膈动脉1支）。支气管动脉栓塞显效率84.1%（90/107），总有效率90.7%（97/107）。

气管镜检查情况：根据栓塞前完善CTA检查情况、有无气管镜检查，分为联合组68例（有气管镜及CTA）和单CTA组39例。联合组气管镜下出血位置分布：不能区分左右侧10例，左主支气管7例，左上叶支气管6例，左下支气管9例，右主支气管8例，右上叶支气管5例，右中叶支气管8例，右下叶支气管15例。镜下出血表现见 图1 。

两组血管定位比较：联合组68例患者中，有1例左上叶、1例左下叶出血者无栓塞对应区域的责任血管，责任血管定位率97.1%（66/68）。单CTA组的39例患者中，有6例（5例多部位出血迹、1例右上叶）未找全责任血管（仅有单侧责任血管），责任血管定位率84.6%（33/39），两组比较差异有统计学意义（ P=0.019）。

两组操作时间比较：以第一次射线曝光至末次射线曝光时间为操作时间。全组操作时间为（50.2±30.2）min。联合组和单CTA组的操作时间比较差异无统计学意义［（57.6±32.9）min比（59.3±25.3）min， P=0.810］。

两组支气管动脉栓塞显效率和总有效率比较：联合组的栓塞显效率高于单CTA组，差异有统计学意义［89.7%（61/68）比74.4%（29/39）， P=0.037］；总有效率高于单CTA组，差异无统计学意义［94.1%（64/68）比84.6%（33/39）， P=0.104］。

两组成功定位责任血管的的栓塞显效率和总有效率比较：联合组的栓塞显效率和总有效率均高于单CTA组，差异均无统计学意义［92.4%（61/66）比87.9%（29/33）， P=0.458；95.5%（63/66）比87.9%（29/33）， P=0.166］。

咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出 ^{［ 3 ］} 。国内外对咯血量有不同的定义 ^{［ 3 , 4 ］} ，由于吸气运动和血管外血液快速凝固等因素，出血有时部分甚至大部分淤滞于肺内，故咯血量并不一定能真正地反映肺内出血量。成人平均传导性气道容量为150 ml ^{［ 5 ］} 。因此，小量咯血（50 ml）就可以淹没或阻塞气道，从而损害氧合和通气，引起窒息和循环衰竭。根据患者潜在的心肺状态，小量咯血就可能危及生命 ^{［ 6 ］} 。所以，大咯血可以定义为任何威胁生命的咯血和任何可能引起气道阻塞和窒息的咯血 ^{［ 7 ］} 。

咯血的病因有支气管扩张、肺结核、肺癌、肺血管畸形、肺曲霉球、肺脓肿等 ^{［ 8 ］} ，详细询问病史和体格检查可为咯血的病因、定位出血部位及鉴别诊断提供有价值的诊断依据。X线胸片、CT和支气管镜检查是最常用的检查方法。Mondoni等 ^{［ 9 ］} 在一项对606例咯血患者的前瞻性研究发现，X线胸片、CT、气管镜检查的病因诊断率分别为50.2%（95% CI 46.0%~54.3%）、77.3%（95% CI 73.6%~80.6%）和48.7%（95% CI 44.3%~53.1%）；当CT和支气管镜检查相结合时，诊断率为83.9%（95% CI 80.2%~87.0%）。X线胸片、CT、气管镜检查的咯血定位敏感度分别为33%~82%、70%~88%和73%~93% ^{［ 10 ］} 。

定位咯血的金标准是造影剂活动性外渗，然而这种情况较为少见（10%~15%） ^{［ 1 ］} 。对于大咯血患者，支气管动脉栓塞前是否行气管镜检查存在争议。Ramakantan等 ^{［ 11 ］} 研究140例大咯血患者接受支气管动脉栓塞术，在病变程度较大的一侧和两侧进行栓塞，有131例患者（94%）的出血得到有效控制。Hsiao等 ^{［ 12 ］} 指出，如果可以通过常规X线胸片确定出血部位，则在已知原因咯血的患者中，支气管动脉栓塞之前不必行气管镜检查。这些研究表明在大多数情况下，气管镜检查对于接受支气管动脉栓塞术治疗咯血的患者来说并非必需。随着CT影像技术的不断发展，增强CT能够更好地显示肺组织与血管的结构。在咯血定位方面，气管镜与CT效果相近，但在病因诊断方面，CT优于气管镜检查。Mondoni等 ^{［ 9 ］} 发现，与支气管镜检查（诊断率48.7%）相比，CT扫描更有可能诊断出出血原因（诊断率77.3%） ^{［ 9 ］} 。我国《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》 ^{［ 13 ］} 指出活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高。这些因素导致医师对大咯血患者支气管动脉栓塞前行气管镜检查的重视程度较低。目前咯血管理指南建议在CT不能明确的情况下使用气管镜检查 ^{［ 6 ］} 。但也有许多学者主张使用气管镜作为大咯血出血部位定位和治疗的主要方法。气管镜可以直视气管和支气管内情况，确定出血部位或者判断出血来源于某一侧，同时可清除血液保持气道通畅，局部使用止血药物，甚至可放置球囊把出血隔绝于一侧，并为进一步检查和治疗创造条件 ^{［ 6 ］} 。有经验的呼吸内镜医师团队进行操作可以控制降低气管镜操作风险 ^{［ 7 ］} 。

我们回顾了107例良性中、大量咯血患者（排除肿瘤性咯血），发现联合组的栓塞显效率和总有效率均高于单CTA组的栓塞显效率和总有效率，其中显效率比较差异有统计学意义。这说明在CT检查基础上再进行气管镜检查，仍然能影响或指导支气管动脉栓塞，提供有用的临床信息，让咯血患者获益。进一步分析原因，可能在于联合组比单CTA组在责任血管定位率上表现更好（97.1%比84.6%， P=0.019）。一旦确认了责任血管，不管是联合组还是单CTA组，其对支气管动脉栓塞显效率和总有效率差异均无统计学意义。说明气管镜检查通过判断出血部位，进而提高责任血管的定位来影响支气管动脉栓塞的疗效。

在操作时间上，联合组与单CTA组相近，说明虽然联合组在定位责任血管上表现更好，但是影响栓塞过程本身的在于成功插管嵌顿技术和栓塞适当血管的数量所需的时间。

在一项基于1 087例住院咯血患者的回顾性研究中，死亡风险预测评分的变量评分为：1分：慢性乙醇中毒、肺动脉病变、胸片涉及≥2象限；2分：癌症、肺曲霉菌病、X线胸片涉及≥2象限、使用机械通气。累计评分和死亡风险分别为：0，1%；1，2%；2，6%；3，16%；4，34%；5，58%；6，79%；7，91%。当评分>2分需入住重症监护病房，>5分需要紧急介入干预 ^{［ 14 ］} 。保守治疗病死率在75%以上，随着介入等方法的应用，病死率显著下降，约为17% ^{［ 1 ］} 。因此，医师应尽可能在栓塞术前明确患者的出血部位，CTA和气管镜检查结合是最佳组合。

本次研究的不足之处为回顾性分析，样本量不足，气管镜选择无随机分布，可能使结果产生偏倚。

综上所述，本团队认为气管镜检查在良性病变大咯血诊疗中有其自身优势，应积极倡导开展，特别是在计划执行支气管动脉栓塞前，可提高介入栓塞疗效。气管镜检查联合支气管动脉栓塞提高了大咯血的抢救率，对临床有一定临床应用价值。