患者女，25岁，孕1产0，妊娠36 ⁺²周，因“咳嗽4 d、发热2 d”于2020年12月20日17时55分入院。患者无吸烟、饮酒史，无吸毒史。4 d前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性刺激性干咳，伴头痛，无咽痛、流涕，2 d后咳嗽加重，伴少许咳痰，痰为白色黏痰，伴发热、全身肌肉酸痛和气促，就诊于当地医院，体温39.7 ℃，诊断为“上呼吸道感染”，给予头孢哌酮舒巴坦静脉滴注抗感染，但仍有发热，最高体温达40.3 ℃，发热时伴寒战，自觉胎动正常，为进一步治疗收住我院。入院体检：体温37.3 ℃，脉率124次/min，呼吸频率24次/min，血压116/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧96%（吸氧5 L/min），全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，左下肺听诊可闻及细湿性啰音，无哮鸣音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析（吸空气）：pH值为7.35，氧分压为41 mmHg，二氧化碳分压为35 mmHg，全血剩余碱为-5.7 mmol/L，乳酸为1.70 mmol/L；血常规：血红蛋白浓度为90 g/L，白细胞计数为9.19×10 ⁹/L，血小板计数为179×10 ⁹/L，中性粒细胞百分数为86.30%；肝功能：丙氨酸氨基转移酶为41 U/L，天冬氨酸氨基转移酶为60 U/L，白蛋白为28.3 g/L，总胆红素为38.7 μmol/L；肾功能正常；血钾离子为3.15 mmol/L；C反应蛋白为102 mg/L，降钙素原为0.71 μg/L；凝血功能：纤维蛋白原含量为5.49 g/L，纤维蛋白原降解产物为16.28 mg/L，D-二聚体为6.70 mg/L；心肌酶：肌红蛋白为85.6 μg/L，乳酸脱氢酶为352.0 U/L，肌酸激酶为376.6 U/L；超敏肌钙蛋白T 为0.038 μg/L；N-末端脑钠肽前体为2 464.00 ng/L；2019新型冠状病毒抗体IgM、IgG阴性；2019新型冠状病毒核酸阴性；甲型、乙型流感病毒抗原阴性。痰X-pert检查阴性。床旁X线胸片（ 图1 ）示左下肺斑片状影，考虑感染。入院2 h后患者气促加重，考虑患者妊娠状态下合并肝功能不全和心肌损伤，遂于当日20时40分转入重症监护室。患者初步诊断为社区获得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，给予美罗培南（1 g，1次/8 h）静脉滴注，同时予以吸氧、监测胎心等处理。患者处于妊娠期，支气管镜等有创操作可能给胎儿带来不利影响，遂于2020年12月21日采集血液标本送武汉华大医学检验所行病原体基因组二代测序（next generation sequencing，NGS）。12月22日患者仍有发热、咳痰及气促，此时患者感染病原体仍不明，妊娠状态下用药存在禁忌，目前胎儿已近足月，已具备宫外存活能力，且不能排除宫内感染，经院内会诊决定提前终止妊娠。于12月23日行剖宫产，9时36分娩一活女婴，重2 740 g，足月儿貌，外观未见畸形，1 min和5 min Apgar评分分别为9、10分，早产儿转入儿科。同时，宫腔内容物送病原学相关检查，脐带和胎盘送病理检查。12月23日17时NGS结果示鹦鹉热衣原体，序列数为16条（鹦鹉热衣原体基因组的核苷酸分布序列见 图2 ）。追问病史，患者家中常年饲养鸡、鸭等家禽。结合患者有家禽饲养史、胸部影像及病原体NGS结果，诊断为“鹦鹉热衣原体肺炎”，改用多西环素（100 mg，1次/12 h）口服，暂停母乳喂养。治疗24 h后患者体温恢复正常，12月28日胸部CT（ 图3，4 ）示双肺斑片状及条片状影，左下肺为主，符合鹦鹉热衣原体肺炎表现。患者胎盘和脐带病理检查（ 图5，6 ）示脐带血管未受影响，胎膜及绒毛膜板无中性粒细胞浸润。宫腔内容物支原体培养、细菌培养未检出衣原体和细菌，血培养（需氧+厌氧）未见细菌生长。12月29日患者咳嗽、气促明显好转，复查C反应蛋白、肝功能、心肌酶等指标均正常，患者顺利出院。3个月后随访，患者使用多西环素共2周，停药3周后开始母乳喂养，患者恢复良好，无发热、咳痰等症状，婴儿状况良好。

人类鹦鹉热是一种人畜共患病，它是由专性胞内的鹦鹉热衣原体在肝脏和脾脏的单核吞噬细胞内复制后，通过血液传播到肺和其他器官的一种传染性疾病 ^{［ 1 ］} 。人类通常是在吸入干燥的禽鸟排泄物或处理被污染的羽毛后感染，潜伏期为7~15 d ^{［ 2 ］} 。多数患者有疫鸟接触史，其典型临床表现为高热、头痛、咳嗽等，病情严重者可发展至重症肺炎 ^{［ 3 , 4 ］} 。妊娠期鹦鹉热是一种罕见的疾病，它对孕妇及胎儿危害巨大，导致胎儿病死率和孕妇病死率分别为82.6%和8.7% ^{［ 5 ］} 。鹦鹉热衣原体可引起轻微的流感样症状，但发生在妊娠中晚期的感染可能导致孕妇危及生命的并发症，如呼吸衰竭、肝功能不全和弥散性血管内凝血。此外，鹦鹉热衣原体可透过胎盘屏障，引起宫内胎儿窘迫，其生物学基础来自胎盘内的大量细菌繁殖和随后的子宫胎盘灌注损伤，及时剥离胎盘能快速缩短病程 ^{［ 6 ］} 。本文病例出现呼吸衰竭、肝功能不全及心肌受损，终止妊娠后使用敏感抗生素，病情迅速得到控制，母婴结局良好。根据文献检索结果，这是我国首例妊娠期鹦鹉热病例报告。

鹦鹉热衣原体感染最常见的表现是肺叶受累，临床表现为咳嗽，多数为少量黏液样痰，X线胸片通常显示片状网状浸润影，从肺门区呈放射状分布或累及肺叶基底段 ^{［ 6 ］} 。本文病例X线胸片表现为左下肺斑片浸润影，呈放射状分布，与既往报道较一致。目前诊断鹦鹉热主要依靠实验室检查，包括病原体培养和血清学试验，由于上述相关检测条件要求高，只能在专业实验室完成，一般医院难以开展，多数鹦鹉热早期诊断困难。NGS作为一种新的精准医学技术，可直接从患者病变组织、体液中获取病原体信息 ^{［ 7 ］} ，明显缩短了检测周期。本例患者从接收标本到检测出结果只用了31 h，及时针对病原体用药取得良好疗效。此外，NGS能够检测到临床罕见、培养困难以及既往未知的病原体，弥补了一般实验室检测方法的局限性。NGS诊断鹦鹉热衣原体肺炎在临床上已经有了较广泛的应用 ^{［ 8 , 9 , 10 ］} 。Paul等 ^{［ 11 ］} 报道了1例妊娠期鹦鹉热导致胎儿21周时早产，随后婴儿死亡，对死后婴儿的肺组织进行NGS检测，鉴定出了鹦鹉热，这也是1例通过NGS诊断的妊娠期鹦鹉热。

用于NGS检测的标本可以是体液或组织，在一些病情复杂的危重患者中，感染部位往往难以确定，或者如本病例合并妊娠等特殊情况下，难以获得合格标本。因此，从血液样本中获取病原体信息是一种相对容易获取的方法。Chen等 ^{［ 12 ］} 的研究结果显示，BALF和血液样本中主要病原体种类的具有高度一致性，NGS在血液样本中发现的主要病原体可能部分预测重症肺炎患者BALF中存在的病原体。Geng等 ^{［ 13 ］} 对30例健康志愿者的血液样本进行NGS测序，检出以厌氧细菌居多（74.3%），其中双歧杆菌目细菌占70.1%。然而，由于存在污染、本底微生物和非病原微生物的循环细胞游离DNA检测，确定哪些微生物是致病菌目前无统一标准，通常认为只有符合患者临床症状的微生物才会被认为是病原体。虽然还需要主观判断，但对大多数血液样本中的相关病原微生物是否为致病菌的鉴定并不困难。幸运的是，本病例血液样本NGS只报告了一种微生物，所以很容易判断该微生物为致病菌。根据以往的经验，有些微生物可以立即被识别为致病菌而不是背景菌，比如鹦鹉热衣原体序列数不会出现于健康人血液中。而BALF和痰样本NGS报告有时多达5~10种微生物 ^{［ 14 ］} ，在这些情况下，很难确定哪一种病原体参与了感染、定植或污染，所以评估BALF和痰样本NGS报告要困难得多。

治疗鹦鹉热最有效的抗生素是四环素类药物，包括多西环素或四环素，治疗时间一般为10~14 d，可达到治疗的有效性和防止疾病的复发。当四环素类药物存在用药禁忌时，尤其是妊娠早期，大环内酯类药物可能是最好的选择 ^{［ 15 ］} 。妊娠期鹦鹉热是一种严重的疾病，延误诊断会导致严重后果，需要引起临床医师的高度重视。孕妇预防的措施主要是避免近距离接触感染源，比如鹦鹉、家禽和绵羊等。对于有持续高热2 d以上并伴有流感样症状，白细胞计数正常或中度减少或伴血小板减少，常有肝肾功能障碍等表现的患者，应高度怀疑鹦鹉热感染的可能 ^{［ 5 ］} 。NGS技术可以实现快速筛查病原体，有助于及时明确病原体以启动特异性抗感染治疗，可减少抗菌药物的使用，改善母婴的预后。一旦怀疑或诊断鹦鹉热感染，可选择使用多西环素或红霉素治疗，对于病程持续的病例，早期分娩胎儿可获得良好的母婴结局。