患者男，63岁。主因“咳嗽、咳痰10余天”于2020年5月15日住院。患者咳嗽、咳少量黄白痰，无发热，无胸闷、气短，无咯血，院前口服止咳药物效果不佳。既往1年前因左肾透明细胞癌行左肾切除术；既往高血压病史10余年；既往长期吸烟史。入院体检：周身浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音。心腹未见明显异常。入院后查胸部强化CT：右肺上叶前段支气管内见高密度影，可见指套征，远端见树芽样影、索条影及絮状稍高密度影（ 图1，2 ）。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段5.61 μg/L，轻度升高，其余肿瘤标志物未见异常。血分析、肝肾功能、C反应蛋白、ESR、甲状腺功能五项、真菌D-葡聚糖检测、血GM试验、免疫球蛋白E、血ANA谱及ANCA等免疫指标均未见异常。

因患者胸部CT提示右上肺指套征，遂行支气管镜检查，可见右肺上叶前段开口干酪样坏死物质填充（ 图3，4 ），行右肺上叶前段冷冻治疗，同时取材送检病理检测，病理回报未见肿瘤细胞；组织结核分枝杆菌基因检测阴性，灌洗液感染宏基因检测回报高度致病菌阴性；灌洗液GM试验未见异常升高。先后给予右肺上叶前段冷冻治疗4次，多次送检病理未见肿瘤细胞。经局部冷冻治疗后患者咳嗽、咳痰症状较前减轻。5个月后患者再次出现刺激性咳嗽，复查胸部CT示右主支气管腔内见高密度影，右上肺仍可见指套征改变，范围较前增大（ 图5 ）。患者于2020年10月7日自行咳出长约3 cm烂肉样组织（ 图6 ），送检病理示癌组织呈巢团状排列，部分细胞胞浆空亮，免疫组化：CAⅨ（个别阳性），Vimentin（+），Pax-8（+），CD10（部分+），CK7（-），CD117（-），TTF-1（-），CK5/6（-），结果提示转移性癌，倾向来源于肾透明细胞性肾细胞癌（ 图7 ）。最终诊断：肾癌支气管转移。患者咳出坏死组织后症状好转，复查胸部CT右肺上叶前段支气管内可见高密度影，较前吸收减少（ 图8 ）。患者拒绝药物及手术治疗。于2021年5月23日因咳嗽、咳痰加重1个月再次入院，查胸部CT可见右主支气管内高密度影，右肺上叶支气管闭塞，右肺上叶团块影较前增大，远端肺不张（ 图9 ）。再次给予支气管镜下冷冻、APC等局部治疗。症状好转，继续随访中。

指套征多是由于黏液嵌塞于大气道内，引起段或亚段支气管扩张，CT影像学表现为由肺门指向外周的Y形或Ⅴ形阴影，因病变累及多支支气管形似指套而得名，而单一支气管病变时称为铸型征 ^{［ 1 ］} 。该影像特征临床较为常见。最早被用于描述变应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA），临床上需与引起支气管阻塞及黏液分泌异常等多种疾病相鉴别，如肿瘤、先天性支气管闭锁、异物、支气管哮喘及囊性纤维化等。

本例患者以咳嗽、咳痰为主要表现，CT显示右上肺指套征，经气管镜检查，可见右肺上叶前段支气管开口坏死物填充，多次病理未见肿瘤细胞，感染指标均阴性。给予局部冷冻治疗，症状好转，但影像学持续存在指套征。自行咳出支气管型组织，病理提示来源于肾透明细胞性肾细胞癌。肿瘤沿支气管内生长，最终引起肺不张。近年来肿瘤引起指套征国内外报道较多 ^{［ 2 , 3 , 4 , 5 ］} ，但多为肺原发肿瘤，可见于肺鳞癌及黏液表皮样癌等。本例患者为肾透明细胞癌支气管内转移，临床相对少见。

肺脏是肾脏最常见的转移部位，约占50%~60%。但多以肺实质转移为主，可形成单发或多发实性团块，偶有晕征，多为肿瘤出血引起；可胸膜转移出现胸腔积液；也可表现为支气管转移，可累及肺叶或段支气管，临床症状多为咯血、肺不张及阻塞性肺炎的表现 ^{［ 6 ］} 。在既往肿瘤引起指套征病例中，多提示指套征向心端呈软组织密度影，远端呈黏液嵌塞影。而本例患者影像学特点，病初见右上肺指套征，扩张的支气管内呈现不均匀强化，支气管开口处及指套征远端未见明显强化，提示可能为坏死组织及黏液嵌塞密度影，指套征中心区域出现明显强化，提示软组织可能。随病情进展，肿瘤沿支气管内生长累及右主支气管。远端支气管内黏液蓄积，排出受阻，支气管内压力升高，病变范围增大，远端可见树芽样影、索条影及絮状稍高密度影，最终形成肺不张。结合影像学及病理回报，考虑该例患者指套征是由于浓缩的黏液及息肉样生长的肿瘤组织共同形成。目前转移性晚期肾细胞癌的治疗包括全身治疗及局部治疗。全身治疗包括靶向治疗及免疫治疗，局部治疗包括手术、局部介入治疗及放疗 ^{［ 7 ］} 。临床上肾细胞癌支气管内转移相对少见，易忽视，误诊率高。胸部强化CT及支气管镜检查的联合应用对明确诊断有益。