患者，男，47岁，2018年11月21日因头痛、咽痛8 d于当地医院就诊，经骨髓活检及免疫组织化学、骨髓细胞形态学检查、骨髓染色体及核型分析等相关检查，确诊为急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocyte leukemia，APL)，给予亚砷酸、柔红霉素联合全反式维甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)化疗后5 d，诉双眼视力突然下降，经眼科会诊确诊为双眼玻璃体积血，考虑到患者全身情况差，白细胞28.90×10 ⁹/L，红细胞1.88×10 ¹²/L，血红蛋白63.0g/L，血小板13×10 ⁹/L，双眼暂未予治疗。2019年1月1日转诊至潍坊眼科医院，全身情况可，白细胞6.91×10 ⁹/L，红细胞3.07×10 ¹²/L，血红蛋白111g/L，血小板211×10 ⁹/L，双眼视物不清35 d。眼部检查：双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为数指/15 cm；眼压17 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；超广角眼底照相示双眼玻璃体血性混浊，仅可见周边视网膜；眼科B型超声检查双眼玻璃体腔内可见后极部团状致密回声。2019年1月2日行左眼玻璃体切割术，术中清除玻璃体积血后黄斑区内界膜下可见一边界清晰、表面光滑血红色病灶，剥除内界膜后，笛针清除"豆腐渣"样物质，见黄斑区视网膜大致正常，团块边界见线样增生嵴( 图1 )。术后1周左眼BCVA为0.16，黄斑区颞上方可见环状嵴样增生，随着时间延长，嵴高度有所降低( 图2 )。术后于当地医院继续行全身ATRA联合化疗，血小板回升至88×10 ⁹/L。2019年1月30日再次入院行右眼玻璃体切割术，术中所见基本同左眼，病灶区完全呈白色( 图1 )。术后1周，右眼BCVA为0.1，眼底表现基本同左眼，随着时间延长，环形嵴线几乎不可见( 图2 )；双眼行联合检查示左眼黄斑区毛细血管无明显荧光素渗漏，隐约可见环状嵴痕迹，视盘无明显异常；右眼荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)示视盘荧光素渗漏明显，黄斑区斑驳状轻度渗漏，环状嵴间断性着色，吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)示黄斑区斑驳状低荧光，环状嵴样非连续遮蔽荧光。左眼未见明显荧光素渗漏，隐见环状嵴。光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查示双眼术后早期黄斑中心凹呈现"压陷式"变化，随时间延长有所改善( 图3 )；左眼同一部位的嵴样隆起OCT检查结果显示，随时间延长，处于外丛状层的异常回声逐渐缩小( 图4 )。术后5个月BCVA右眼为0.3，左眼为0.5，继续行全身治疗。

APL是一种特殊类型急性非淋巴细胞白血病，眼部可表现为视网膜静脉迂曲、扩张，也可因贫血、血黏度高等原因表现为棉絮斑、硬性渗岀、微血管瘤以及视网膜新生血管等视网膜缺血改变，甚至出现视网膜不同层次、不同形态的出血，出血中央常可见"白芯"，为白细胞聚集所致，称为"Roth斑" ^{[ 1 ]}。APL并发眼底出血可能与血小板数量显著减少和功能障碍、白血病细胞浸润使眼底小血管壁的通透性增加以及ATRA化疗过程中发生高颅压综合征，引起视盘水肿和视网膜出血有关 ^{[ 2 ]}。

本例患者双眼同时出现"自发性"、"对称性"黄斑区内界膜下出血并玻璃体积血，较罕见。患者双眼玻璃体积血主要集中于玻璃体中后部，且位于内界膜下，与Terson综合征的玻璃体积血相似。Terson综合征是各种原因引起的颅内出血致颅内压增高所继发的眼内出血，其视网膜前出血发生率最高，占52.6%，双眼受累者高达63.2%；且大多聚集在黄斑区内界膜下，当出血量多时则穿透内界膜到达玻璃体腔内 ^{[ 3 ]}。有研究认为虽然ATRA治疗APL缓解率高，但也可引起高白细胞综合征、维甲酸综合征、颅内出血、脑梗塞等并发症 ^{[ 4 ]}，进而导致颅内压增高。Abu等 ^{[ 5 ]}报道1例APL患者在ATRA治疗过程中并发Terson综合征，患者治疗期间有明确脑出血、颅内压增高病史。本例患者眼部症状出现前并无颅内出血，甚至颅内压升高的任何症状和体征，如严重头痛、意识丧失、脑膜刺激征阳性、恶心、呕吐、瞳孔大小不对称等，考虑本例仅存在类"Terson"样改变。

仔细回顾病史发现，本例患者眼部症状发生在ATRA联合化疗后第5天。既往研究显示，在ATRA联合亚砷酸治疗APL过程中，一方面因治疗后白细胞增多和容积增加，细胞变形性小，导致血液黏度升高，细胞在管腔内聚集，产生机械性梗阻，造成微循环阻滞 ^{[ 6 ]}；另一方面治疗后大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等表达增加，导致白血病细胞黏附于内皮细胞，造成微血管内白细胞淤滞 ^{[ 7 ]}。考虑这种微循环阻滞极有可能诱发黄斑区毛细血管通透性增加，甚至血管破裂，进而发生内界膜下出血和玻璃体积血。本例患者眼部症状发生时白细胞因ATRA联合化疗由最初的0.53×10 ⁹/L骤然升至28.90×10 ⁹/L，最高达49.98×10 ⁹/L，此发现为这一假设提供了证据。但本例患者左眼黄斑似黄斑裂孔闭合后的形态改变仍无法解释。

APL患者首诊于眼科者较少，出现眼部不适时常伴有Roth斑等典型眼底表现，再结合APL病史较易诊断。但对于眼底无特异性表现的患者，易造成漏诊。结合本病例，APL除其疾病本身会造成眼底病变外，APL化疗药物也可造成眼底损害，且两者表现不同，后者可有类"Terson"样改变，易漏诊或误诊为Terson综合征，可通过有无颅内压增高病史鉴别。