例1，患者，男，18岁，2018年5月2日因双眼近视5年，要求手术矫正近视于河南省立眼科医院就诊。术前检查：裸眼视力右眼0.02，左眼0.3，综合验光右眼-4.00 DS/-0.5 DC×160＝0.8，左眼-1.25 DS/-1.50 DC×30＝0.7。裂隙灯显微镜联合前置镜检查可见右眼角膜透明，前房深，瞳孔圆，对光反应灵敏，眼底未见明显异常；左眼角膜透明，虹膜下方缺损，瞳孔变形，晶状体透明，下方脉络膜缺损。角膜曲率右眼42.95/41.90 D，左眼41.52/39.90 D；中央角膜厚度右眼547 μm，左眼587 μm；眼轴长度右眼25.15 mm，左眼23.56 mm；角膜地形图检查双眼未见明显异常；眼压右眼20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼19 mmHg；眼底光相干断层扫描检查，右眼未见明显异常，左眼黄斑区视网膜正常，视盘下方脉络膜缺损，相应部位视网膜发育不良。诊断：双眼屈光不正；左眼先天性局限性虹膜缺损、脉络膜缺损。于2018年5月15日行双眼飞秒激光小切口透镜取出术(femtosecond small incision lenticule extraction，SMILE)。术前利用Atalas角膜地形图CRS软件，确定视轴所在角膜反光点位置，术中以此为中心定位，顺利完成手术。术后1 d，裸眼视力右眼1.0，左眼0.8，电脑验光右眼+0.5 DS，左眼+1.00 DS/-0.25 DC×20。术后3个月复查，裸眼视力右眼1.0，左眼0.8，角膜地形图显示手术区域均匀、无偏心( 图1 )。

例2，患者，男，18岁，2021年6月12日因双眼近视10年，要求手术矫正近视于河南省立眼科医院就诊。患者5年前右眼有外伤史。裂隙灯显微镜联合前置镜检查可见右眼角膜透明，前房深，4：00~5：00位虹膜根部离断，瞳孔轻度向颞上方移位、变形，扩瞳检查可见晶状体颞下方局限性混浊，眼底未见明显异常。双眼裸眼视力0.05，综合验光右眼-5.0 DS/-3.00 DC×160＝1.0，左眼-8.00 DS/-3.00 DC×5＝1.0；角膜曲率右眼45.6/42.10 D，左眼45.4/42.8 D；角膜厚度右眼556 μm，左眼558 μm；眼轴长度右眼26.19 mm，左眼27.58 mm；角膜地形图检查双眼未见明显异常。2021年6月16日行右眼SMILE，左眼飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术。术前右眼利用Atalas角膜地形图CRS软件，检测视轴在角膜反光点，确定相对位置，术中满意定位，手术顺利完成，术后恢复良好。术后1年复诊，双眼裸眼视力均为1.0，眼压正常( 图2 )。

例3，患者，男，18岁，2018年3月15日因双眼近视5年，要求手术矫正近视于河南省立眼科医院就诊。3年前右眼曾受外伤。裂隙灯显微镜联合前置镜检查可见右眼角膜透明，前房深，10：00位虹膜根部离断，瞳孔变形，呈斜椭圆形向鼻下方移位，晶状体透明，眼底未见明显异常。综合验光右眼-3.50 DS＝1.0，左眼-4.00 DS＝1.0，角膜曲率右眼42.28/39.79 D，左眼40.81/40.06 D；中央角膜厚度右眼492 μm，左眼495 μm；眼轴长度右眼26.95 mm，左眼27.00 mm；角膜地形图检查双眼未见明显异常。2018年3月20日行双眼SMILE手术，术前利用Atalas角膜地形图CRS软件确定视轴在角膜反光点位置，术中以此点为中心定位，手术顺利，术后恢复良好，术后随访2年，双眼裸眼视力1.2，眼压正常( 图3 )。

例4，患者，男，18岁，2018年12月20日因双眼近视要求手术矫正近视于河南省立眼科医院就诊。患者5年前有右眼外伤史。裂隙灯显微镜联合前置镜检查可见右眼角膜透明，前房深，7：00~8：00位虹膜根部离断，瞳孔轻度向鼻上方移位，瞳孔尚圆，扩瞳后可见晶状体颞下方局限性混浊，眼底未见明显异常。双眼裸眼视力0.05，综合验光右眼-5.0 DS＝1.0，左眼-4.00 DS＝1.0；角膜曲率右眼44.10/43.10 D，左眼40.81/40.06 D；角膜厚度右眼513 μm，左眼495 μm；眼轴长度右眼26.95 mm，左眼27.00 mm；角膜地形图检查双眼均未见明显异常。2018年12月25日行双眼SMILE手术，术前利用Atalas角膜地形图CRS软件，检测视轴在角膜反光点，作为手术中心的位置，术中满意定位，右眼术中深层扫描、边切顺利，浅层扫描进行约10%，患者因紧张眼动，负压丢失，根据软件提示，重新负压吸引，继续完成扫描，成功取出透镜，左眼手术顺利。术后恢复良好。随访1年，双眼裸眼视力均为1.2，眼压正常，角膜地形图未见明显异常( 图4 )。

SMILE以微创、精准性高、视力恢复快、生物力学稳定、干眼发生率低而受到好评 ^{[ 1 , 2 , 3 ]}，近年来发展迅速。相对于准分子激光手术的自动跟踪定位，SMILE术中需要手动定位，其对散光矫正的准确性尚存在争论 ^{[ 4 , 5 , 6 ]}。角膜屈光手术中心定位至关重要，准分子激光治疗仪能够自动识别瞳孔(或虹膜)精确定位，手术中能够自动跟踪，保证激光精确切削。但对于瞳孔、虹膜异常者，准分子激光常无法自动识别跟踪，不能进行手术，如果关闭跟踪手术，则存在偏中心切削的风险。SMILE手术需要人工手动定位，手术医生要有丰富的经验，从理论上讲，中心定位精确性不如准分子激光，这也是SMILE手术的不足之一。但正是因为SMILE手术需要手动定位，则可不受瞳孔形态影响，术中可根据需要调整手术中心位置。通常情况下，术前确定视轴在角膜反光点的位置，术中尽量以该位置为中心进行定位。我们利用Atalas角膜地形图CRS软件，术前确定视轴在角膜的位置，SMILE术中以瞳孔为参考，以术前确定好的视轴中心为中心进行定位，均取得了良好的手术效果，为屈光不正合并瞳孔异常的患者行角膜屈光手术进行了有益的探索。

例1患者先天性虹膜、脉络膜缺损，瞳孔不规则，虹膜下方缺如，准分子激光无法自动识别跟踪，术前利用CRS软件，检测视轴在角膜反光点，确定相对位置，术中满意定位，需要注意的是该患者下方虹膜缺损，视轴中心相对下移，角膜相对较小，吸附部分结膜，容易造成负压丢失，术中应特别注意。例2~4患者均为右眼外伤性虹膜根部离断，瞳孔移位、变形，准分子激光无法自动识别定位，SMILE术前利用角膜地形图中的CRS软件，检测视轴在角膜反光点，确定手术中心位置，SMILE术中根据术前确定的位置，以该点为中心进行定位，有效避免了偏中心切削，取得了良好的手术效果。例2和例3患者术中均准确定位，顺利完成手术。例4患者由于紧张，上层扫描时发生失负压，再次吸引后顺利完成手术。因此，术前应有预案，与患者充分沟通，术中不断安慰患者，消除其紧张情绪，避免术中眼球移动造成负压丢失。手术病例瞳孔移位相对较轻，对于瞳孔严重移位的患者，应谨慎手术。

本文报道4眼屈光不正合并瞳孔异常行SMILE手术，取得了良好效果，为屈光不正合并瞳孔异常患者的手术治疗提供借鉴。需要注意的是，并非所有瞳孔异常的患者均适合行SMILE手术，如果由于瞳孔严重偏心造成了偏中心注视，则不建议手术，以避免手术后发生复视。