患者男，58岁，主因“右侧胸痛伴胸闷气急半年余”于2021年2月18日转至我院就诊。患者入院前半年余无明显诱因出现右侧胸痛，伴突发胸闷、气喘，遂至外院就诊，经影像学辅助检查诊断为“两肺弥漫性肺气肿，右侧气胸”，行胸腔闭式引流并辅以吸氧、营养支持等保守治疗效果欠佳。反复注入高渗糖水等粘连剂处理后右肺复张仍不理想，始终存在Ⅰ~Ⅱ度漏气。外院胸外科认为患者肺气肿程度明显，肺大疱广泛，无法手术，遂转入我院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并哮喘病史多年，平素以沙美特罗替卡松气雾剂和噻托溴铵粉吸入剂行常规吸入治疗。入院前7年有右侧气胸发作史，经闭式引流后治愈。曾是橡胶厂员工，吸烟史40包·年。入院时患者气喘明显，行走困难，复查胸部CT提示双肺气肿伴多发肺大疱，右侧气胸闭式引流中，部分肺受压不张，气胸压缩比例约10%，压缩区域主要位于右肺下野（ 图1 ），查肺通气功能示FEV ₁ 0.81 L，FEV ₁占预计值%为25.6%，FEV ₁/FVC 36.56%。

由于患者保守治疗逾半年，效果不佳，所以我们尝试通过胸膜剥脱术让胸壁与肺充分粘连固定。胸腔镜手术采用两孔法，分别以腋中线第八肋间作1 cm观察孔，腋前线第4肋间作3 cm操作孔，见全胸腔多发粘连，以胸顶为主，沿切口下方周围寻找壁层胸膜和胸壁间间隙后，逐步游离并切除壁层胸膜，胸膜切除范围上至胸顶粘连范围边缘，下至膈肌顶水平、前至胸骨，后至交感神经链外侧1 cm（ 图2 ）。胸膜切除时如有小血管喷射性出血则予充分电凝止血，其余表层少量渗血不特别处理。全肺呈广泛疱性肺气肿，不切除大疱。试水鼓肺少量漏气，两切口各置入1根28 F胸管至胸顶，手术总时长120 min，出血50 ml。手术当天和术后第2天的引流量分别为400和650 ml，Ⅰ度漏气。术后第4天复查CT提示肺已完全复张，至术后第7天引流量逐渐减少至0 ml，用力咳嗽不漏气，胸管波动明显减少提示肺组织已与胸廓内壁完全贴合。于术后第8天拔除胸管出院。术后3和8个月复查胸部CT提示肺复张良好（ 图1 ），复查肺功能FEV ₁上升至1.38 L，占预计值44.5%，FEV ₁/FVC 46.98%（ 图3 ），患者自觉气喘症状明显改善，生活能自理，短距离行走无困难，疗效满意。

对于继发于肺气肿伴多发肺大疱的气胸，单纯肺大疱切除效果不佳，往往会导致长期漏气不愈合，一般推荐行胸膜固定术以尽可能降低复发风险。胸膜固定方式通常分为药物固定和机械固定。药物固定常用的粘连剂包括高渗糖水、聚维酮碘、四环素，滑石粉等，其中由于滑石粉的术中可视性和固定性好，容易均匀分布于整个胸腔，所以粘连效果也相对较好 ^{［ 1 ］} 。然而，由于部分滑石粉产品可能混入致癌物石棉，所以目前国内运用逐渐减少。机械固定包括胸膜摩擦和胸膜切除等，多项研究发现胸膜切除在控制气胸复发上优于胸膜摩擦 ^{［ 2 , 3 ］} ，胸膜摩擦后产生的粘连可能不够牢靠，常为条索状粘连，气胸复发后还可能造成置管困难不得不再次手术。

本例患者多发肺大疱呈弥漫性分布，术中未发现明显漏气的区域，且根据术前CT提示漏气部位很可能位于右肺下叶，为了减少创面和残腔，我们选择不切除肺大疱。患者在手术3 d后未出现漏气，说明粘连确切。既往个别研究认为对于复发性气胸行胸膜切除时，切除肺大疱的复发率可能比不切除要低 ^{［ 4 ］} ，但其纳入的是所有气胸患者，不一定适用于继发于多发肺大疱的气胸。目前关于气胸手术是否要切除肺大疱的临床试验仍在进行中，结果尚未公布 ^{［ 5 ］} 。同时有研究发现，是否行肺大疱切除是导致术后长期漏气的唯一独立危险因素 ^{［ 6 ］} ，切除肺大疱时若钉缘距离大疱根部太近容易重新生成肺大疱 ^{［ 7 ］} 。所以我们认为，除非指征明确且切缘均在正常肺组织上，肺大疱切除并非必需。

由于本例患者在外院治疗期间曾接受过粘连剂治疗，术中胸腔内多发粘连，胸顶处尤其致密，所以我们保留了胸顶处的粘连不予游离，避免不必要的创伤。在切除后胸壁胸膜时，切除范围始终保持与交感神经链距离1 cm以上，一方面，我们认为过多地切除接近脊柱侧的胸膜对术后肺的复张贴合意义较小，另一方面，T2~T4处剥离该处的胸膜有可能导致代偿性多汗，给患者造成更大的困扰 ^{［ 8 ］} 。

自体血曾被认为是安全有效且较为经济的粘连剂，既往也已有较多相关研究 ^{［ 9 ］} 。我们在开展本例手术过程中，分离壁层胸膜时刻意保留部分创面渗血，除非有明显喷射状出血，否则对轻微的渗出性出血不予电凝处理，这些出血可进一步促进肺组织和胸壁贴合。术后随着肺复张压迫胸壁，这些渗出性出血往往可自行停止，引流量也如本例在短期内逐渐减少。

本例患者随访的时间尚短，有研究发现即便行全胸膜剥脱远期仍可能存在复发风险，复发机制可能与残留的上皮组织导致胸膜重新生成有关 ^{［ 10 ］} 。所以虽然近期复查结果和患者主诉均较术前有明显好转，远期结果仍有待观察。