患者女性，37岁，因"咳嗽、咳痰2年余，气促1年，吞咽梗阻4个月，加重3 d"入院。既往史：2年前诊断为肺结核，曾行抗痨治疗。8个月前因气管支气管结核瘢痕狭窄行钬激光切除及球囊扩张术，7个月前行气管瘢痕全覆膜支架植入术，于6个月前取出气管支架，但呼吸困难、气促无明显改善，遂又行气管硅酮支架植入术，术后第8天出现吞咽梗阻不适，纤维支气管镜（纤支镜）检查发现气管中上段硅酮支架末端气管壁瘘口形成。本次入院前3 d行纤支镜检查发现气管食管瘘（tracheoesophageal fistula, TEF）形成。

体格检查：身高173 cm，体重40 kg，心率80次/min，呼吸频率23次/min，血压120 mmHg/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SpO ₂ 94%，体温37.4 ℃。神志清楚，精神萎靡，端坐卧位。双肺听诊可闻及细湿啰音。术前实验室与辅助检查：胸部CT提示右肺及左肺下叶背段结核可能，右肺多发空洞形成；双肺炎症；胃腔积气。气管CT及重建提示：颈7~胸2椎体平面可见支架，支架下端与气管、食管相通（ 图1 ），瘘口大小20.6 mm×10.7 mm，瘘口距气管隆突27.2 mm，气管最狭窄处管腔约6.3 mm× 5.8 mm，最狭窄处距离声门约24.7 mm。血生化检查：AST 32.4 U/L、γ-谷氨酰转移酶107.7 U/L、白蛋白37.5 g/L、K ⁺ 3.75 mmol/L、Na ⁺ 138 mmol/L。血常规：WBC 7.11×10 ⁹/L、中性粒细胞百分比81%、Hb 107 g/L、Hct 32%、血小板计数184×10 ⁹/L。动脉血气分析（经鼻导管吸氧3 L/min）：pH 7.45、PaCO ₂ 45 mmHg、PaO ₂ 82 mmHg、HCO _3- 31 mmol/L、碱剩余6.2 mmol/L。术前诊断：TEF、肺部感染、继发性肺结核、气管支气管结核伴瘢痕狭窄、气管支架置入术后。术前经多学科会诊，拟在体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持下经硬质支气管镜行更换硅酮支架、置入全覆膜金属支架、旷置瘘口术。患者术前评估：ASA分级Ⅳ级，心功能Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ级。

气道管理通常是TEF手术中最大的难点。TEF患者由于反复发生吸入性肺炎，肺顺应性降低，肺功能差。如果术中行正压通气可能导致胃膨胀，引起胃内容物的反流和误吸，加重肺炎。同时，腹腔内压的增加会降低静脉回流，限制膈肌位移，进一步降低肺顺应性 ^{[ 4 ]}。虽然胃肠减压（如胃造瘘或放置胃管）可以防止胃膨胀或胃破裂，但由于部分气体通过TEF瘘口可能导致肺通气不足 ^{[ 5 ]}。因此，对于TEF患者的全身麻醉诱导，保留自主呼吸是首选 ^{[ 4 ]}。本例患者拟采用硬质支气管镜先行硅酮支架取出术，再行全覆膜金属支架置入术，手术操作均通过硬质支气管镜在气道内进行，术中还需行钬激光瘢痕切除术，气管插管或正压通气均会干扰手术操作。因此，本例患者术中不使用肌肉松弛药，采用保留自主呼吸的非气管插管全身麻醉，这样既不影响手术操作，又有助于围手术期患者的气道管理，确保手术顺利进行及患者安全。

由于本例患者肺功能差并存在气道狭窄，在自主呼吸条件下不能耐受手术操作，为确保患者术中氧合，采用ECMO辅助下进行手术。ECMO是一种以CPB为基础的心肺支持技术 ^{[ 6 ]}，近年来用于气管创伤、困难气道、TEF患者的报道逐渐增多 ^{[ 7 , 8 ]}。ECMO技术通常有三种方式：VV-ECMO、静脉-动脉（veno-arterial, VA）-ECMO和CPB。ECMO与CPB相比，系统简单、创伤小、抗凝要求低、对血流动力学影响较小。当不需要心脏支持时，VV-ECMO较VA-ECMO更为适合，能在一定程度上降低体循环栓塞的风险以及减少与动脉插管相关的并发症。但是，VV-ECMO可能会由于导管位置的原因，部分含氧血流再次进入ECMO回路，导致患者SpO ₂不稳定，由此有研究者认为VA-ECMO模式可能是较好的选择 ^{[ 9 ]}，特别是对于有右心衰竭风险的患者，VA-ECMO可以替代心肺功能。然而，在需要呼吸暂停的手术中，VA-ECMO可能出现差异性缺氧现象 ^{[ 10 ]}。VV-ECMO已经有成功用于TEF患者的报道。van Drumpt等 ^{[ 7 ]}将VV-ECMO用于TEF手术，术中呼吸暂停时间可长达7 h。Collins等 ^{[ 11 ]}在1例右侧开胸行TEF修复术的患者术中采用VV-ECMO支持，同时经呼吸回路给予高流量的氧，利用窒息氧合技术作为VV-ECMO的辅助手段，改善了患者的氧合。本例患者术中需要利用钬激光切除气管表面的肉芽组织，若术中发生低氧血症时，不能经气道给予高流量的氧，也不宜进行机械控制通气或持续正压通气。因此，我们采用在VV-ECMO辅助下进行气管支架置换术，一方面通过ECMO技术可以为患者提供适当的氧合，另一方面采用非气管插管的全身麻醉不影响手术操作，以确保患者安全与手术顺利进行。

硬质支气管镜下进行手术操作，对咽喉部、气管刺激大，需要充分的表面麻醉。传统的表面麻醉是将局麻药喷洒到口咽部，不仅容易诱发恶心、呕吐，而且局麻药难以均匀分布，影响麻醉效果。环甲膜穿刺注射气管内表面麻醉具有起效迅速、作用充分等优点，但容易引发剧烈呛咳 ^{[ 12 ]}，可能导致本例患者原有硅酮支架移位，加重病情。此外，由于支架上端距离声门仅2 cm，气管内肉芽组织增生，环甲膜穿刺进行气管内表面麻醉效果不佳，同时患者需要全身肝素化抗凝，穿刺损伤可加重出血，因此本例患者不宜采用此种方法。超声雾化吸入表面麻醉是将局麻药变成直径约1 µm的微小颗粒，通过患者自主呼吸，把局麻药的超声微粒均匀地吸附在咽喉、气管黏膜表面，麻醉效果更满意，安全舒适度更高。并且，该技术操作简单，不需要专业的解剖学知识与技能，适用于大面积颈部肿胀以及难以进行神经阻滞的患者 ^{[ 13 ]}。SLN的内支主要与喉和声门的感觉有关，SLN阻滞除降低喉咽、声门和部分声门下气管黏膜的感觉外，还能抑制对咽喉和声门的异物刺激性反应，降低咳嗽评分，降低低氧血症的发生率，减少术后咳嗽、咽喉疼痛和声音嘶哑等并发症 ^{[ 14 , 15 ]}。超声引导下双侧SLN阻滞已经逐渐应用于清醒气管插管及硬质支气管镜手术等 ^{[ 16 , 17 ]}。本例患者在超声雾化吸入2%利多卡因溶液充分表面麻醉后，经超声引导下进行了双侧SLN内支的神经阻滞，在保留自主呼吸的全身麻醉状态下，成功置入硬质支气管镜，无剧烈呛咳，血流动力学无明显波动，患者术后也无明显的咽部不适等。

对于保留自主呼吸的手术患者，麻醉药物的选择尤为关键。舒芬太尼和瑞芬太尼是强效阿片类镇痛药，作用于µ受体激动剂，舒芬太尼具有血流动力学稳定、抑制交感神经兴奋的特点。瑞芬太尼镇痛效价为芬太尼的1.34倍，起效时间约1 min，持续时间5~10 min，具有起效快，无蓄积的特点，有利于术后快速恢复，是术中维持的理想选择。小剂量舒芬太尼与瑞芬太尼联合用于纤支镜的无痛诊疗，镇痛效果显著，无呼吸抑制，可降低置入硬质支气管镜时对声门的强烈刺激。右美托咪定作用于大脑蓝斑核，产生类似自然睡眠的镇静效果，能够抑制交感神经的活性，减轻应激反应，还具有一定的镇痛作用 ^{[ 18 ]}。本例患者以舒芬太尼、丙泊酚行静脉麻醉诱导，联合小剂量右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼持续静脉泵注以维持镇静、镇痛，患者术中血流动力学平稳，无低血压、呼吸抑制、躁动等不良反应。

总之，本例TEF患者在超声雾化吸入表面麻醉、双侧SLN阻滞、保留自主呼吸的静脉全身麻醉下，同时在VV-ECMO技术的辅助下，安全有效地进行了经硬质支气管镜气管支架置换术，既有效地减少手术操作的应激反应，又为患者术中提供了良好的氧合，确保了手术的顺利进行及患者安全，为TEF患者的麻醉管理提供了新的方案。