严重肺气肿和肺大疱在2015年中华医学会高压氧医学分会发布的高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）治疗禁忌证中，归类于相对禁忌证 ^{［ 1 ］} ；在2018年则变更为存在HBO治疗相对不安全因素和状况，需HBO医师与相关专科医师共同评估和处理后方可进氧舱治疗的疾病类别。这一变化反映了在临床实践中HBO医师对患有肺气肿或肺大疱的患者是否可以进行HBO治疗认识的转变。笔者结合近期临床治疗的肺气肿和肺大疱2例病例，对此问题进行初步探讨，以期为严重肺气肿和肺大疱患者的HBO治疗提供参考。

1.病例1：患者男性，62岁，因“突发意识不清1月余”入院。患者于2020年4月30日上午10时踢足球过程中突发意识不清，球友立即实施胸外按压，120急救医生予电除颤1次，后送至上海市某院急诊入院，行脑血管造影未见明显血管异常。腰椎穿刺常规检查、病毒抗体、自身免疫性抗体、肿瘤抗体及反复头颅CT、MRI、24 h脑电图等检查均未见明显异常。全院会诊考虑患者为心源性缺血缺氧性脑病。患者意识情况不佳并伴有呼吸道梗阻表现，行气管插管接呼吸机辅助通气，因患者肺部炎症明显，于5月21日行气管切开术。5月28日患者意识开始明显好转，呼叫睁眼，部分遵口令动作，肺部炎症好转。6月5日顺利脱离呼吸机，自主呼吸良好。体格检查：体温36.8℃，心率97次/min，呼吸25次/min，血压124/77 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。神志模糊，精神差，无言语，记忆力、计算力不配合；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动不合作，无眼球震颤。四肢可见自主活动，肌力查体不配合，肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，病理反射未引出。感觉、共济运动查体不合作。2020年6月8日血常规：血红蛋白86 g/L。2020年5月12日头颅MRI显示右侧放射冠、两侧额叶皮层下白质区多发性小缺血灶；老年脑改变。2020年6月15日胸部CT（ 图1A ）：两肺间质性炎症、肺气肿、肺大疱，右侧胸腔少量积液。

2.病例2：患者男性，53岁，因“意识不清40 d余”入院。患者于2020年7月29日10时左右发生车祸，出现意识不清，呼之不应，送至当地医院急诊，查体：昏迷，呼之不应，双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝，头颅CT提示：双侧额顶叶脑挫伤伴小血肿，蛛网膜下腔出血，双侧额颞部硬膜下出血，左侧顶部硬膜外出血，四脑室积血，左侧颞骨、顶骨骨折，枕骨骨折。予止血、脱水、降颅内压、补液等对症治疗。1 h后复查头颅CT提示颅内血肿加重，中线移位，立即急诊行双侧额颞部硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术及左侧枕部硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术。术后予抗感染、护胃、化痰、营养神经等对症治疗，病情好转出院。发病以来，患者意识逐渐好转，四肢可见自主活动。查体：体温36.5 ℃，心率87次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg。颈部气管切开，留置塑料套管，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经系统检查：昏迷，头颅可见2个长约6 cm的手术疤痕，精神萎靡，无对答，无言语，理解力、定向力、记忆力、计算力检查不配合；双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射迟钝，双侧眼球各向运动不合作，无眼震。额纹对称，颈软，无明显抵抗，气管居中，气管切开辅助通气，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，双下肢肌肉萎缩，四肢肌力检查不配合，左上肢肌张力稍增高，余肌张力下降，双侧巴氏征阳性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合，布氏征、克氏征阴性。2020年7月29日，胸部CT（ 图1B ）：左下肺肺大疱，双肺下叶少许渗出，右侧第11肋骨骨折。

3.HBO治疗：采用烟台冰轮高压氧舱有限公司YC3200 J-X型医用空气加压氧舱进行治疗。HBO治疗方案为治疗压力0.24 MPa，吸氧20 min×4次，吸氧间歇5 min×3次，1次/d。病例1治疗3次，气管造口封堵后家属要求终止治疗；病例2治疗10次，患者转院中止治疗。

HBO治疗被广泛应用于一氧化碳中毒、气栓症、脑卒中、颅脑损伤及特发性突聋等疾病。由于HBO治疗过程中，患者需要暴露于高压环境（大于1个大气压），经加压、稳压和减压3个阶段压力的变化，不可避免地对机体造成一些影响，所以并不是所有需要进行HBO治疗的患者都可以实施HBO治疗。

肺气肿是肺脏终末细支气管远端气腔由各种原因引发的不可逆性扩张，肺组织弹性减退，伴发不同程度的肺泡和细支气管破坏，显微镜下表现为肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱 ^{［ 2 ］} 。当肺组织内含气囊腔的直径大于1 cm时，便可称为肺大疱。肺大疱一般是肺炎、肺结核或肺气肿的继发性改变，多见于肺尖部和肺上叶边缘，可分为窄基底、宽基底表浅和宽基底深部3型，常见并发症为自发性气胸或血气胸等。胸部X线或CT检查是肺大疱的主要诊断方法。肺大疱是不可逆性肺损害，无有效药物治疗，但大多数可在胸腔镜下手术切除（肺组织深部的大疱可暂不处理）；合并复发性气胸的可同时行胸膜固定术以降低复发风险 ^{［ 3 ］} ，大约可降至1%～5% ^{［ 4 ］} 。

肺气压伤（pulmonary barotrauma，PBT）是指肺内压高于或低于外界气压超过一定限度导致肺组织或血管损伤，可有气胸、皮下及纵膈气肿、气泡栓塞等病理表现 ^{［ 5 ］} 。以往研究表明，当肺泡内外压差大于80 mmHg 时，就可发生肺泡破裂 ^{［ 6 ］} 。破裂肺泡中的气体逸入间质间隙，沿血管周鞘扩散，即可引发纵隔气肿、气胸或皮下气肿 ^{［ 7 ］} ；当肺内压降至与环境气压平衡时，如果气体从破损血管进入肺静脉系统，再经左心室进入体循环的动脉系统，在大脑末端动脉等部位发生气体栓塞，便可导致发生缺血缺氧等一系列病症 ^{［ 6 ］} ，甚至导致死亡。在HBO治疗的减压阶段和飞机起飞爬升期，环境压力会发生降低，肺内气体会膨胀，必须及时呼出肺中膨胀的气体以防止肺过度膨胀发生损伤 ^{［ 7 ］} 。

肺囊肿或肺大疱是具有发生PBT倾向的基础疾病 ^{［ 7 ］} 。在飞机爬升过程中，客舱内环境压力会在5 min内从760 mmHg降至巡航高度时的560 mmHg ^{［ 8 ］} ，机体内腔室气体体积可增加约30%，进而可导致潜在的肺囊肿破裂引发气胸等并发症。先前已有先天性肺气道畸形或支气管囊肿的患者在飞行中发生脑空气栓塞，甚至全身性空气栓塞等致命性并发症的相关报道 ^{［ 9 ］} 。HBO治疗过程亦伴有显著的环境气体压力变化，不可避免地会大幅增大肺气肿或肺大疱患者发生PBT及气胸，甚至是脑气栓症 ^{［ 6 ］} 等严重并发症的风险。因此，如何处置肺气肿或肺大疱患者的HBO治疗问题是高压氧医师不得不面对的难题。

Toklu等 ^{［ 7 ］} 对98个HBO治疗中心如何评估肺囊肿或肺大疱以及PBT发生率的相关调查发现，33个中心（33.7%）不治疗任何肺部有囊泡的患者；65个中心（66.3%）则会对肺囊肿或肺大疱患者实施HBO治疗。后者有20个中心（30.7%）仅在采取了必要预防措施的前提下，才对气性坏疽或减压病等急救病例实施HBO治疗；15个中心（23.0%）会在谨慎考虑每个患者的治疗风险-获益比后，才应用HBO治疗。大多数不接收此类患者的HBO治疗中心（18/33，54.5%）使用X射线筛查有肺部疾病史的患者。PBT发生率极低，仅为0.00045%。医师对肺气肿或肺大疱患者的应对策略主要有以下3种：（1）将肺气肿或肺大疱视为HBO治疗禁忌证，不予治疗；（2）依据胸部CT或X射线检查结果等评估肺气肿或肺大疱患者HBO治疗的潜在风险，只对低于预警标准的患者采用延长减压时间（不少于30 min）的调整HBO治疗方案，以期减慢压强变化速率，降低发生相关并发症的风险 ^{［ 1 ， 10 ］} ；（3）HBO治疗过程中，肺气肿或肺大疱患者发生气胸等并发症的风险非常低，在详细告知患者及其家属可能存在治疗风险的前提下，按常规HBO治疗方案实施治疗。

相对于我国12～60 m空气潜水水下阶段减压表规定的从水底上升到第一停留站速率（12 m/min） ^{［ 11 ］} ，HBO治疗方案的减压速率已经相当安全，对于发生气胸等并发症风险较低的患者可按常规HBO治疗方案实施。在对2例病例的HBO治疗过程中，局限性肺气肿和肺大疱患者均为气管造口状态（可保证气道通畅），经HBO医学、呼吸内科及神经内科专家会诊，并在患者家属对治疗方案、风险完全知情同意签字和制定了完备应急处置预案的前提下，采用常规HBO治疗方案，实施多次治疗，未发生任何并发症。即使采用相对缓慢且可接受的减压速率，在减压过程中采取连续不断自主呼气之类的措施，在易感人群中仍然会发生气体留情况 ^{［ 12 ］} ，依然不能完全根除发生PBT及气胸、纵隔气肿等并发症的风险。

此外，专业歌唱家、青少年奔跑冲刺时和人吹炸气球时发生自发性气胸的根本原因是Macklin兄弟于1944年首次提出的“Macklin效应”，即闭合声门产生的较大压力梯度所导致的肺泡破裂是引起自发性纵隔气肿和皮下气肿的发生机制 ^{［ 4 ］} 。同理可知，在环境压力降低的同时，任何导致肺内气体潴留，肺内压升高的原因（如屏住呼吸）都可能诱发PBT ^{［ 7 ］} 。因此，减压不当、喉肌痉挛等很可能是HBO治疗过程引发PBT及气胸、纵隔气肿等并发症的另一个重要因素 ^{［ 6 ］} 。

基于上述国内外对肺气肿和肺大疱患者HBO治疗的临床经验及研究，笔者认为对患有发生气胸、纵隔气肿和脑气栓症等并发症风险较高的潜在性疾病患者应遵循如下HBO治疗建议：（1）对患有Birt-Hogg-Dube综合征、淋巴管平滑肌瘤病、α1抗胰蛋白酶缺乏症 ^{［ 4 ， 13 ］} 、肺脏肿瘤、结核性支气管结石 ^{［ 12 ］} 、肺结核、先天性肺气道畸形、支气管囊肿、严重肺动脉高压 ^{［ 9 ］} 及伴有严重的瘢痕旁肺气肿弥漫性间质性肺纤维化 ^{［ 14 ］} 等疾病患者进行必要的肺CT检查，由HBO科、呼吸内科、胸外科、放射科及相关专科医师对其HBO治疗潜在风险和可能临床获益进行系统评估，形成临床治疗建议，详细告知患者及其家属。（2）做好充足的治疗前准备，有呼吸系统感染的患者给予有效的抗感染治疗，预防发生因呼吸道分泌物或炎症导致的呼吸道阻塞或狭窄 ^{［ 1 ］} ；严重影响呼吸道通畅性的感染症状较重患者可行气管切开术，落实好医务人员陪舱制度，在治疗前和减压前进行充分吸痰。（3）制定完善的应急处置预案，组建包括呼吸内科医师的急救小组，备便胸腔穿刺手术包等急救器械，建立进舱急救演练机制。（4）制定个体化治疗方案：对于经呼吸内科、放射科医师会诊认为发生气胸等并发症风险较低、气管切开状态的患者可以实施常规HBO治疗方案；对于风险较高的患者为了尽量缩短进舱时间和一定程度上减少发生并发症的几率，可采用较慢的加/减压速率，将治疗压力限制在0.2 MPa以内 ^{［ 7 ］} 。

对肺气肿和肺大疱患者进行HBO治疗需注意以下几个问题：（1）对于HBO治疗前肺气肿和肺大疱患者的影像学检查手段，应该能够较好显示肺尖、纵隔旁以及膈肌上方位置，观察肺大疱及其结构、疱壁厚度及临近肺组织受压程度 ^{［ 1 ］} 。（2）是否实施HBO治疗归根结底由该患者的风险-获益比和患者及其家属主观意愿决定。HBO医师向患者及其家属详细说明肺气肿和肺大疱患者进行HBO治疗可能发生气胸、纵隔气肿和脑气栓症等并发症的风险，对于急性一氧化碳中毒、气栓症及经专科治疗无明显改善的脑卒中、颅脑损伤等重症昏迷患者，可给予积极进行HBO治疗；而对于其他专科治疗疗效较好的轻症患者，则慎重考虑HBO治疗。（3）认真做好进舱人员的安全宣教，使其掌握咽鼓管调压方法，保持自然呼吸，绝对不能屏气；如有人在加/减压过程中发生连续剧烈咳嗽等突发情况，应立即停止加/减压，待其症状缓解后再继续加/减压操作。（4）在HBO治疗过程中，HBO医师和操舱护士要坚守岗位，密切观察舱内情况，按照既定治疗方案和应急处置预案进行相应处置，并做好患者出舱后随访工作。