患者报告结局在炎症性肠病领域的应用
马赛 
张玉洁
吴开春 
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn101480-20220118-00016
Patient-reported outcomes in the field of inflammatory bowel disease
Ma Sai
Zhang Yujie
Wu Kaichun
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn101480-20220118-00016
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摘要
炎症性肠病（IBD）具有慢性复发的特点，多数患者因病情反复发作，无法正常工作、学习和生活，因此了解患者的心理状况、功能状态及症状负担等信息是提高诊疗质量的关键。患者报告结局（PROs）是对患者经历的直接测量，有助于临床医生获取患者的症状负担、心理状态、身体功能、生活质量和满意度等信息。本文综述了近年来与IBD相关的PROs，以期为医疗专业人员按照诊疗目的或研究终点选择合适的评估工具提供参考。
炎症性肠病;患者报告结局;量表;溃疡性结肠炎;克罗恩病
ABSTRACT
Inflammatory bowel disease (IBD) is characterized by chronic recurrent. Because of repeated illness, most patients can not work, study and live normally. Therefore understanding the psychological status, functional status and the symptom burden of patients is the key to improve the quality of diagnosis and treatment. Patient-reported outcomes (PROs) which are direct measurements of a patient′s experience can help clinicians capture information about a patient′s symptom burden, mental state, physical functioning, quality of life, and satisfaction. In this paper, PRO scales related to IBD in recent years are reviewed in order to provide reference for medical professionals to select appropriate assessment tools according to diagnosis and treatment purposes or study endpoints.
Inflammatory bowel disease;Patients reported outcomes;Scale;Ulcerative colitis;Crohn′s disease
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引用本文
马赛,张玉洁,吴开春. 患者报告结局在炎症性肠病领域的应用[J]. 中华炎性肠病杂志,2022,06(04)：341-346.
DOI:10.3760/cma.j.cn101480-20220118-00016评价本文
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炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是无法治愈的慢性、进行性、免疫介导的肠道疾病，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn′s disease，CD）
[
1
]。患者报告结局（patient reported outcomes，PROs）是对患者经历的直接测量，通常是通过有效的量表来评估"以患者为中心"的各类参数，包括症状负担、心理状态、身体功能、生活质量、治疗满意度等，强调重视患者的主观感受，倾听患者的声音
[
2
]。本文就PROs在IBD领域的相关应用做一综述，以期为IBD的临床诊疗和科学研究提供帮助。
一、PROs概述
PROs是一个广义的概念，主要是基于患者健康状态的主观评价。2006年美国食品药品监督管理局（the food and drug administration，FDA）对PROs的定义是指直接来自患者的对其健康状况任何方面的测量（即不需要医生或任何其他人解释的患者反应），强调PROs必须是直接来自于患者，不能有其他人员的干扰和参与。2007年美国FDA将PROs分为以下几类：（1）生活影响，包括疾病对日常生活和社会功能的影响；（2）症状信息，包括疾病严重程度、强度、烦扰度及影响；（3）满意度信息；（4）患者依从性；（5）健康相关的生活质量（health-related quality of life，HRQOL）
[
3
]。
二、IBD相关PROs的开发和应用（
表1
）
| 量表 | 年份 | 应用价值 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|---|---|
| the IBD-Control questionnaire | 2014 | 评估疾病控制情况、识别当前病情 | 简单、快速，测量可靠，便于协助医生决策 | 视觉模拟部分对病情的区分能力有限 |
| SIQ-CD and SIQ-UC | 2020 | 评估疾病症状和疾病影响，可用于支持新药研发和标签声明 | 适用于各类病情的患者评估 | 量表条目较多，填写略耗时 |
| IBDQ | 1989 | 评估健康相关的生活质量 | 信度、效度好，广泛应用于国内外各类研究 | 量表条目多，填写耗时 |
| SIBDQ | 1996 | 评估健康相关的生活质量 | 简洁易用，可灵敏反应病情变化 | 条目减少，尚不能完全替代IBDQ |
| IBDSI | 2019 | 评估疾病症状和病情变化情况 | 可评估更广泛的症状，其简短版本可追踪症状的时间变化 | 开发过程不涉及内镜评估，对于新发、年轻患者的有效性不明 |
| IBD-Disk | 2017 | 评估患者的残障程度，疾病负担的时间变化，监测治疗效果和治疗依从性 | 结果有效、可靠，视觉效果独特，患者体验好 | 患者未参与问卷开发过程 |
| PROBE | 2019 | 评估健康相关的生活质量 | 量表问题简洁，对病情反应灵敏，重测信度高，无成本负担 | 开发过程没有进行专家讨论和患者访谈 |
| CUCQ | 2015 | 评估健康相关的生活质量 | 其简短版本具有同等信度和效度，适合对新药的疗效进行评估 | 完整版条目较多，简短版不太适合急重症患者 |
| the Stressometer | 2015 | 评估患者的精神压力 | 对病情变化敏感，适合疾病管理和临床研究 | 对压力的衡量较为粗略 |
| IBD-SES | 2011 | 评估患者的自我效能、疾病管理状况（情绪、治疗、症状等） | 评估疾病管理信念、应对能力 | 存在条目冗余，未来可开发精简的版本 |
| The CACHE Questionnaire | 2013 | 评估患者对医疗保健的满意度 | 涵盖范围广，患者参与问卷开发，效度可靠 | 对近期确诊患者（确诊不足1年）不适用 |
| MMAS-8 | 2008 | 评估患者的药物依从性 | 简单实用，便于衡量特定治疗的依从性高低 | 在全面评估上有局限，不适合长期行为预测 |
| 中国炎症性肠病生活质量问卷 | 2017 | 评估健康相关的生活质量 | 内容全面，用语地道 | 问卷条目较多，信效度还在评估 |
| 炎症性肠病患者心理社会适应问卷 | 2020 | 评估患者心理社会适应能力 | 开发过程严格，信度效度良好 | 个别维度条目数量少，内部一致性不高 |
IBD相关PROs的汇总
注：IBD为炎症性肠病；PROs为患者报告结局；the IBD-Control questionnaire为IBD控制问卷；SIQ-CD为CD症状和影响问卷；SIQ-UC为UC症状和影响问卷；IBDQ为炎症性肠病问卷；SIBDQ为简短炎症性肠病问卷；IBDSI为炎症性肠病症状清单；CUCQ为克罗恩和溃疡性结肠炎问卷；IBD-SES为炎症性肠病自我效能量表
1．IBD控制问卷（the IBD-control questionnaire）：
Bodger等
[
4
]于2014年开发的IBD控制问卷是首次从患者的角度获取疾病控制数据的PROs量表，可测量患者过去2周的疾病控制情况，量表涵盖13个分类题目和1个视觉模拟量表，其中第1部分和第3部分与过去2周的疾病控制有关，共8个问题，被称作"IBD-控制-8"，第2部分探讨肠道症状的变化，第4部分评估与治疗相关的问题。
de Jong等
[
5
]将其翻译成荷兰版本，在998例IBD患者的大型队列中开展研究，其结果为问卷的测量属性提供了证据，并把"IBD-控制-8"得分≥14作为区分缓解期与活动期的界值，支持在临床实践中使用该问卷以协助决策。Vicente Lidón等
[
6
]将该问卷翻译成西班牙语，纳入249例IBD患者进行研究后认为该问卷是从患者角度衡量IBD控制情况的良好工具，其简洁有用性为临床照护提供了有效指引。
上述研究表明，与更趋复杂的生活质量问卷、一般效用量表、疾病活动评分和整体医师评估相比，该量表显示出很强的效用性，而作为患者完成的筛查工具，该量表提供了快速可靠的方法来识别缓解期患者，其有可能成为疾病随访的高效模型。
2．CD症状和影响问卷（symptoms and impacts questionnaire for CD，SIQ-CD）和UC症状和影响问卷（symptoms and impacts questionnaire for UC，SIQ-UC）：
Dulai等
[
7
]于2020年依据美国FDA和国际药物经济学和结果研究学会（ISPOR）的指导，分别对54例成年CD患者和53例成年UC患者进行概念启发和认知访谈后，结合现有文献和专家意见，编制了包含31个问题的SIQ-CD以及29个问题的SIQ-UC，旨在促进IBD药物研发计划和标签声明。该问卷包括4个"症状"域和6个"影响"域，问题分为3个模块，包括每日排便报告、每日症状记录和每周影响评估。该问卷的开发过程符合PROs的监管框架，并根据内镜结果首次将各类病情的患者全部纳入问卷开发过程，因此有望成为评估不同病情IBD患者的症状和疾病影响的重要工具。但问卷的有效性、可靠性和反应性还需在临床试验中进一步验证。
3．炎症性肠病问卷（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ）：
IBDQ是由Guyatt等
[
8
]于1989年开发的专门用于评估IBD患者健康状况的PROs，其包含32个问题，涉及肠道症状、全身症状、情绪功能和系统功能等4个维度，每个问题的回答选项采用7分制，总分介于32~224分之间，分数越高代表健康状况越好。该量表自问世后被翻译成多种语言，经过多方的验证和使用，具有良好的反应性、信度和效度，作为PROs重要的一员，为评估患者的生活质量、促进IBD诊疗策略的提升做出了巨大贡献。我国学者Ren等
[
9
]首次将其翻译，在92例IBD患者中开展调查，认为中国大陆版的IBDQ是评估国内IBD患者HRQOL的有效、可靠工具，推荐其用于国内的医疗实践，以评估IBD干预措施对生活质量的影响。
4．简短炎症性肠病问卷（short inflammatory bowel disease questionnaire，SIBDQ）：
SIBDQ是由Irvine等
[
10
]于1996年在IBDQ的基础上，运用149例CD患者的临床数据，通过正向逐步回归方法，选取了10个最能解释IBDQ或其维度评分的问题，从而形成了SIBDQ，而后在150例CD患者和45例UC患者中评估了SIBDQ的效度、信度和反应性，其结果良好。
2001年Jowett等
[
11
]在61例UC患者中评估了SIBDQ的测量特性，认为SIBDQ不仅简洁、有效和可靠，而且从患者的角度灵敏地反映了病情变化。2021年Sun等
[
12
]在284例IBD患者中评估了中文版SIBDQ（C-SIBDQ）的信度、效度和跨性别测量的不变性，结果表明C-SIBDQ适合中国IBD患者，并具有良好的心理测量学特性。随后研究在112例IBD患者中评估了C-SIBDQ的信效度，得出了相似的结论，推荐其用于临床实践和科学研究
[
13
]。
以上研究说明SIBDQ作为一个简短易用的工具，适合在东西方IBD患者中推广，与题目较多IBDQ相比，患者的答题负担小，社区和临床工作人员可以通过它来快速有效地评估IBD患者的HRQOL。
5．炎症性肠病症状清单（the inflammatory bowel disease symptom inventory，IBDSI）：
6．IBD-Disk：
是IBD CONNECT小组于2017年根据PSO-disk（一种经过验证的可用于评估银屑病负担的自我管理工具）的原理，在炎症性肠病残疾指数（inflammatory bowel disease disability index，IBD-DI）的基础上，开发的基于Delphi共识流程的视觉自我管理工具，用于评估IBD患者的残障程度。这种利用视觉反馈使患者看到其疾病状态变化的方式，可能会给患者带来一种新的体验，并有助于患者在理解、行为和依从性方面的改善
[
15
]。法国一项纳入447例患者的多中心研究证实，IBD-Disk与IBD-DI之间具有良好的相关性（
r = 0.75），其可靠性和内部一致性（Cronbach′s α = 0.89）都很好，可作为IBD患者量化残疾的有效工具
[
16
]。另一项纳入1455例门诊患者的多中心队列研究也得出相似结论，并认为该工具似乎更适合在新冠疫情期间远程监管IBD患者的残障程度和疾病负担
[
17
]。
7．基于患者报告结局的评估（patient-reported outcome based evaluation，PROBE）：
PROBE是Barnes等
[
18
]于2019年利用现有的PROs问题库中可公开获取的调查问题，开发的一个评估IBD患者生活质量的新问卷。问卷开发者在纳入4854例IBD患者进行分析验证后，发现该问卷具有良好的信度（Cronbach′s α = 0.82）、效度和反应性。由于题目简洁明了，便于患者理解和使用，也不需要任何使用许可，该问卷有望在临床护理、质量改进以及临床流行病学研究方面发挥巨大作用。
8．克罗恩和溃疡性结肠炎问卷（Crohn′s and ulcerative colitis questionnaire，CUCQ）：
CUCQ是由Alrubaiy等
[
19
]于2015年通过回顾文献并咨询患者和专家制定的量表，最终版包含32个问题，来自205例IBD患者的数据结果表明该问卷具有较高的内部一致性（Cronbach′s α = 0.88），单个问题与总体的相关性很好。同时对该问卷进行逐步回归后确定了8个最具代表性的问题，组建了CUCQ-8，此简短版本表现出良好的内部一致性（Cronbach′s α = 0.84）和重测性（组内相关系数=0.94），且与其他通用的生活质量问卷（欧洲生活质量5维度问卷、简表-12）具有良好的相关性。Hutchings等
[
20
]在270例急重症UC患者中验证了该量表的测量属性，其结果与初始研究基本一致，不同的是逐步回归确定了16个问题，并发现在CUCQ-8的8个问题中只有3个问题可用于评估急重症UC患者。由此可见如果该量表要用于整个疾病谱，则更适合使用32个问题的完整版；通过逐步回归可以使量表的问题得到精简，但病情不同的患者，选择的问题可能不同。CUCQ-8或许能在轻中度IBD患者管理、数据库建立以及治疗评估方面成为有力候选，但在急重度患者中还需进一步研究探索。
9．the Stressometer：
the Stressometer是由Keegan等
[
21
]于2015年设计的专门用于评估IBD患者压力状况的工具，该工具的设计参考了肿瘤患者研究中使用的方法，即要求患者在0到10的刻度上标出最能代表自己最近1周压力大小的数字，数字越大表示压力越大。该测量工具简单易行，具有较好的测评效果，且对IBD病情变化敏感，既可用于横断面研究又可纵向监测患者压力状况，可能成为未来IBD管理和临床研究的一个重要组成部分。与其设计原理类似的还有数字等级量表（numeric rating scale，NRS），数字越大表示健康状况越好，Surti等
[
22
]在135例CD患者和81例UC患者中评估了NRS的测量特性，发现其可用于IBD患者的整体健康状况评估和监测，具有简便有效、反应性好的特点。
10．炎症性肠病自我效能量表（inflammatory bowel disease self-efficacy scale，IBD-SES）：
IBD-SES是由Keefer等
[
23
]于2011年利用自我效能理论、患者访谈和其他领域自我效能量表编制而成。该量表共29个问题，包括压力和情绪管理、医疗护理管理、症状和疾病管理、维持病情缓解等4个部分，总分介于29~290分之间，分数越低说明自我效能越低。Graff等
[
24
]在229例IBD患者队列中开展验证，结果表明IBD-SES具有良好的心理测量特性，支持在IBD研究中推广应用。IBD-SES在初始研究中具有较高的内部一致性（Cronbach′s α = 0.96）和重测信度（
r = 0.90），并与已建立的量表具有较强的结构效度和同时效度
[
23
]。作为衡量IBD患者疾病管理和疾病应对的工具，该量表或许能为影响IBD结局的重要心理问题提供解决办法。
11．the CACHE questionnaire：
12．MMAS-8：
MMAS-8是由Morisky等
[
27
]于2008年在先前编制的Morisky药物依从性量表（morisky medication adherence scale，MMAS）的基础上进一步开发的药物依从性测量工具。该量表最初是为高血压患者开发的，现已被广泛用于其他慢性疾病。2011年Trindade等
[
28
]首次在IBD患者中验证该量表的特性，认为其是评估IBD患者药物依从性的有效工具。2012年Kane等
[
29
]使用该量表在150例IBD患者中开展研究，认为其有助于医生识别依从性差的患者，但鉴于IBD治疗的复杂性，尚不能通过该量表对所有类别的治疗依从性进行估计，也不适合依从性的长期预测。2020年我国学者Hu等
[
30
]在106例IBD患者中展开研究，认为MMAS-8是评估IBD患者5-氨基水杨酸依从性的有效工具，可以通过该工具来寻求改善依从性的方法。由此来看，MMAS-8作为评估患者依从性的普适性量表，尽管在IBD患者中显示出一定的效用，但仍有局限和不足，而专门用于IBD患者依从性的评估工具有待进一步研究。
13．中国炎症性肠病生活质量问卷（inflammatory bowel disease quality of life，IBDQOL）：
2017年阮佳音等
[
31
]通过与47例IBD患者进行面对面半结构式访谈，运用内容分析法，并结合文献构建了中国炎症性肠病生活质量问卷，包含3大主题51个条目，主要调查患者近两周的状况，较全面地涵盖了疾病对患者生活质量的影响以及患者的患病体验。作为我国学者自主研发的量表，其用语更为地道、内容也更具本土文化特色，适合在中国IBD患者中推广使用。问卷的信效度评估还在进一步研究中。
14．炎症性肠病患者心理社会适应问卷：
2020年我国学者齐妍妍等
[
32
]基于应激-适应理论以及IBD患者心理社会适应的操作性定义，通过文献回顾、专家咨询和患者访谈等方法，编制了炎症性肠病患者心理社会适应问卷。初始问卷包含5个维度37个条目，研究者在220例IBD患者中检验了该量表的性能，认为其具有较好的信度和效度，内容通俗易懂，适合评估IBD患者的心理社会适应状况，具有推广价值。但其个别维度问题数量过少，且内部一致性未达到0.7以上，还有待进一步研究。
15．PRO2和PRO3：
PRO2在UC领域是指患者报告的直肠出血（rectal bleeding，RB）和大便频率（stool frequency，SF）；在CD领域是指患者报告的大便频率（stool frequency，SF）和疼痛（pain）。PRO3表示在CD领域两项指标的基础上再加上总体幸福感（general well-being）。Dragasevic等
[
33
]的研究结果证实了PRO2与UC患者内镜和组织学活动的相关性，认为PRO2是评估UC活动性的无创可靠工具。Khanna等
[
34
]研究认为，使用PRO2或PRO3对CD活动性的评估效果与克罗恩病活动指数相当，因此推荐其在临床试验中作为终点观察指标。
三、小结与展望
纵观近些年来，与IBD相关的PROs层出不穷，这些问卷大多从患者的视角为临床工作提供了准确且全面的评估信息，在了解患者症状、感受、负担及生活质量等方面表现出强大的优越性，临床医生可依据不同的诊疗目的或研究终点，选择合适的量表来评估患者的疾病信息，如了解患者的生活质量，可以选择IBDQ、SIBDQ、CUCQ等，也可选择用语地道的中国炎症性肠病生活质量问卷；如了解患者当前的病情和疾病影响，the IBD-Control questionnaire和IBD-Disk都是不错的选择，IBDSI还可以评估病情的变化；对于患者心理状况，the Stressometer可衡量患者的精神压力，IBD-SES可评估患者的自我效能，炎症性肠病患者心理社会适应问卷可测量患者的心理适应能力；此外，the CACHE questionnaire和MMAS-8分别可用于了解患者的治疗满意度和药物依从性。
在我国，IBD相关PROs的研究起步较晚，专门用于中国IBD患者的PROs较少，需加强医护人员对PROs的认知和学习，开发适用于我国IBD患者的PROs。随着对IBD相关PROs研究的不断深入，未来会有更多更高价值的PROs问世，为IBD患者的诊疗照护提供更全面有效的指导。
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备注信息
A
吴开春，Email：
nc.ude.ummfuwciaK
B
所有作者均声明不存在利益冲突
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