先证者Ⅱ-14，男，53岁，2017年8月1日因双眼夜盲于扬州大学附属苏北人民医院就诊。患儿3岁时发现双眼夜盲，有类似家族病史。眼科检查：右眼裸眼视力0.08，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)－14.00 DS/－2.50 DC×90＝0.1；左眼裸眼视力0.15，BCVA－15.00 DS/－1.50 DC×75＝0.2。双眼眼球轻微震颤，结膜无充血，角膜透明，中央及周边前房深，KP(-)，房水闪辉(-)，双眼瞳孔等大、等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体未见混浊；扩瞳眼底检查可见双眼视盘边界清，色红，视盘颞侧可见脉络膜萎缩弧，动静脉走行及比例正常，黄斑中心凹光反射减弱，无明显色素沉着( 图1A ， 图1B )。光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查示：双眼黄斑区周边部视网膜厚度变薄，中心凹陷存在，中心凹下椭圆体带及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层完整( 图1C ， 图1D )。视网膜电图(electroretinogram，ERG)检查示：双眼暗视白光刺激下，视杆细胞反应b波消失，暗视混合反应a波中度下降，b波和振荡电位(oscillatory potentials，OPs)消失；双眼明视白光刺激下，视锥细胞反应和30 Hz闪烁光视锥细胞反应振幅均轻度降低( 图2 )。患者Ⅱ-2 BCVA为右眼0.08，左眼0.1；Ⅱ-12 BCVA为右眼0.3，左眼0.4；Ⅲ-19 BCVA为右眼0.2，左眼0.2。家系中患者临床表现均符合完全型先天性静止性夜盲(complete congenital stationary nightblindness，cCSNB)诊断，该家系呈典型X连锁隐性遗传( 图3 )。选取Ⅱ-12和Ⅱ-14、Ⅲ-25及Ⅱ-4进行全外显子测序，经过严格的数据控制及比对后，得到单核苷酸变异及插入和缺失变异。检测出的所有变异在dbSNP14、HapMap project、1000 Genome Project、YH database、Exon Variant Server及ExAC单核苷酸多态性数据库中进行比对 ^{[ 1 ]}，结果显示患者Ⅱ-12和Ⅱ-14 NYX基因c.887-888delGC p．G296Gfs*196杂合变异，Ⅲ-25为携带者，Ⅱ-4未携带该变异。在家系内其他成员中进行了基因型与表型的共分离验证，在另外2例患者Ⅱ-2和Ⅲ-19中亦发现此突变，女性携带者均为杂合子，而正常男性均未携带此突变。证实 NYX c.887-888delGC p．G296Gfs*196为该家系的致病变异( 图4 )。

CSNB是一类主要损坏视网膜视杆系统的遗传性视网膜疾病 ^{[ 2 ]}。主要临床特点为先天性非进行性夜盲，通常伴有不同程度的屈光不正和视力下降，有时还可伴有其他眼部症状，如眼球震颤、斜视等。根据ERG表现可分为cCSNB和不完全型CSNB。CSNB具有显著的遗传异质性，其遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X连锁遗传 ^{[ 3 ]}。目前，已有15个基因被证实与CSNB有关，分别是常染色体显性遗传 GNAT1(MIM 139330)、 PDE6B(MIM 180072)、 RHO(MIM 180380)，常染色体隐性遗传 CABP4(MIM 608965)、 GNAT1(MIM 139330)、 GNB3(MIM 139130)、 GPR179(MIM 614515)、 GRK1(MIM 180381)、 GRM6(MIM 604096)、 LRIT3(MIM 615004)、 RDH5(MIM 601617)、 SAG(MIM 181031)、 SLC24A1(MIM 603617)、 TRPM1(MIM 603576)，X连锁隐性遗传 CACNA1F(MIM 300110)和 NYX(MIM 300278) ^{[ 4 ]}。其中， TRPM1、 GRM6、 NYX和 CACNA1F是在双极细胞中表达和定位的基因，参与了从感光细胞到邻近双极细胞的信号级联反应，被证实与cCSNB有关。

本研究在中国1个4代X连锁隐性遗传的cCSNB家系中发现了 NYX基因新的致病变异c.887-888delGC。 NYX基因位于人类染色体Xp11.4，基因全长2 713 bp，有3个外显子，其编码的蛋白有481个氨基酸，被称为夜盲蛋白，该蛋白属于富含亮氨酸重复片段蛋白多糖的蛋白超家族成员，在内质网合成后被分泌到细胞表面 ^{[ 5 ]}。 NYX在光感受器细胞、双极细胞、无长突细胞和神经节细胞中均有表达，其突变破坏了视网膜细胞间的连接，导致视杆、视锥细胞与ON-双极细胞间的信号传递发生异常。而视锥细胞中OFF-双极细胞通路无明显异常，因而cCSNB患者暗视ERG的b波严重下降或消失，而明视ERG的b波正常或轻度下降 ^{[ 6 ]}。此外有研究表明， NYX突变能导致单纯的高度近视而无CSNB表现 ^{[ 7 ]}，这意味着 NYX突变对近视和夜盲症可能发挥着不同作用。 NYX基因c.887-888delGC p．G296Gfs*196变异可引起氨基酸发生移码突变，提前产生终止密码子，最终通过无义介导的mRNA降解来致病。

cCSNB患者具有显著的临床异质性。先证者Ⅱ-14和患者Ⅱ-12的主要临床表现为夜盲、高度近视和知觉性眼球震颤。cCSNB患者的视力可显著下降，但少数患者的视力可能优于0.8 ^{[ 8 ]}。ERG波形与典型的X连锁遗传cCSNB表现一致 ^{[ 9 ]}：反应视杆细胞功能的暗视b波振幅显著降低至消失，暗视混合反应的b波和OPs振幅均重度降低，甚至消失；而反应视锥细胞功能的明视b波及30 Hz闪烁光反应的振幅均轻度降低，这可能与高度近视有关 ^{[ 10 ]}。

对于有明确夜盲家族史的家系，基因筛查能进一步辅助临床诊断。通过基因筛查，有助于帮助患者更加明确地了解致病原因，为产前诊断或试管婴儿胚胎移植前基因诊断提供重要依据。本研究进一步扩大了 NYX基因突变的遗传谱。