全科医生对躯体症状障碍的评估和处理
王英秀 
Stephens Timothy Noel 
郭敬柱
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn114798-20220414-00301
Assessment and management of somatic symptom disorders by general practitioners
Wang Yingxiu
Stephens Timothy Noel
Guo Jingzhu
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn114798-20220414-00301
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摘要
躯体症状障碍（somatic symptom disorder）是一种以各式各样、经常变化的躯体症状为主的精神障碍，此定义来自美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）
［
精神障碍;躯体症状障碍;全科医生
引用本文
王英秀,Stephens Timothy Noel,郭敬柱. 全科医生对躯体症状障碍的评估和处理[J]. 中华全科医师杂志,2023,22(01)：97-100.
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躯体症状障碍（somatic symptom disorder）是一种以各式各样、经常变化的躯体症状为主的精神障碍，此定义来自美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）
［
1 ］
。患者因持续担忧各种躯体症状而反复求医，但检查结果往往没有明显的阳性，医生反复解释仍不能使患者的顾虑停止。患者所有症状的性质、程度，或其痛苦与先占观念，即便存在某种躯体障碍，也不能被该障碍完全解释。澳大利亚John Murtagh医生曾在他的著作中提过这一类患者，他们是医院或诊所的“常客”，主诉是各种症状，不断地要求做各种检查，然而体检和检查结果总是不能合理地解释患者的主诉或症状
［
2 ］
。
目前，精神心理专科诊断该类疾病常用的标准包括国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）与DSM-5。在ICD-10中，通常称其为躯体形式障碍（somatoform disorder）
［
3 ］
。由于ICD-10中的“躯体形式障碍”存在应用性低、部分分类模糊或重叠等问题，导致临床医生诊断该类患者有较大的难度
［
4 ］
。故在ICD-11中，此类疾病名称调整为躯体不适障碍（bodily distress disorder）。ICD-11在这一类别多个疾病的归属与DSM-5存在较大的差异，但在诊断描述、各个疾病的核心体征与DSM-5基本一致。考虑目前修订版ICD-11未正式使用，同时目前精神专科较广泛使用ICD-10与DSM-5，此文以ICD-10和DSM-5为基础展开论述
［
5 ］
。
一、躯体症状障碍在ICD-10与DSM-5中的分类、病因
1.分类：在ICD-10分类中，躯体形式障碍主要包括：躯体化障碍（somatization disorder）、未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder）、疑病障碍（hypochondriacal disorder）、躯体形式自主功能紊乱（somatoform autonomic dysfunction）、持续躯体形式疼痛障碍以及其他躯体形式障碍
［
3 ］
。
在DSM-5中，躯体症状及相关障碍主要包括：躯体症状障碍、疾病焦虑障碍（illness anxiety disorder）、转换障碍（conversion disorders）、做作性障碍（factitious disorder）、其他特定/未特定的躯体症状、影响其他躯体疾病的心理因素
［
1 ］
。
2.病因：此类疾病的发病机制尚未明确，致病因素很多，包括遗传因素、生理因素、心理因素（包括认知因素、述情障碍、潜意识获益、防御方式）、人格基础、社会因素（包括生活事件、社会支持、社会文化）、家庭环境等
［
6 ］
。
二、躯体症状障碍的临床表现、诊断标准
1.临床表现：症状可涉及全身多个系统或器官，其中较常见症状包括消化道不适感（如腹痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等）、躯体疼痛、异常感觉（如瘙痒、烧灼感、麻木感等），也有性及月经相关主诉。可以有一个固定症状或经常改变的不同症状。患者对这些症状有过度担忧或持续性想法。部分患者存在共病，如抑郁或焦虑等情绪障碍
［
7 ］
。
2.诊断标准（DSM-5）：
（1）1个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致日常生活受到显著破坏。
（2）与躯体症状相关的过度想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少1项：①与个体症状严重性不相称的和持续的想法；②有关健康或症状的持续高水平焦虑；③投入过多的时间与精力到这些症状或健康的担心上。
（3）虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）。
注意：在相关检查后，上述的躯体症状不存在与主诉相对应的器质性疾病；还要关注患者人际关系、社会因素、家庭环境等方面的影响，多数患者可能无意识/否认这些方面的问题。
3.严重程度：①轻度：只有1项符合诊断标准第2条的症状。②中度：2项或更多符合诊断标准第2条的症状。③重度：2项或更多符合诊断标准第2条的症状，加上有多种躯体主诉（或1个非常严重的躯体症状）
［
1 ］
。
4.典型病例分析：患者男，31岁，未婚。因“反复心悸3年，加重伴背痛、双手震颤8个月”于海口医院全科门诊就诊。患者3年前因工作压力大出现心悸，自觉心脏乱跳，持续时间不定，数秒钟至数分钟，时可自行缓解。无明显胸闷、胸痛，无气促，无反酸、恶心等症状。患者自觉症状尚可忍受，仍坚持工作（患者从事销售行业）。3年来，患者注意到症状多在午休时出现，常导致患者无法午休。后患者多次于附近医院心内科、消化内科就诊，完善血常规、生化全套、甲状腺功能、脑电图、动态心电图、肺部CT、胸椎CT、胃镜等检查，结果均无明显异常。近8个月来，患者觉症状加重，发作频次增多，持续时间延长，并伴背痛，呈僵痛性质，伴双手轻微震颤，持续时间数分钟至十分钟，自觉不能控制。现患者为求进一步诊治来我科。
诊疗思维、经过：当时接诊这位患者时，笔者对患者进行了详细的问诊，翻阅外院检查资料，仔细查体。询问病史，得知患者家族无精神心理疾病家族史，3年前刚从事销售行业，自觉起初有轻微压力。但8个月前症状加重，因为躯体症状的痛苦，导致患者无法工作（已辞职），同时多处医院、多专科就诊，但却没有找到其疾病的原因，患者自觉无法正常生活、正常社交。患者伴有轻度抑郁和焦虑状态，但尚未达到相关情绪障碍诊断标准。综合分析患者病情后，考虑初步诊断为“躯体症状障碍”，给患者及家属详细讲解检查报告，并对其症状的痛苦表示理解，告知其疾病的原因存在心理情绪因素，建议患者于精神心理专科就诊。后患者于专科就诊，考虑“躯体症状障碍”，给予患者舍曲林（50 mg/次、1次/d）治疗。服药1个月后，患者自觉症状稍有缓解。服药3个月后，患者觉症状明显改善，决定再次工作。
经验总结：首先，在问诊过程中，除了躯体症状及相关鉴别诊断的询问，应该着重询问患者相关精神疾病家族史，患者的社会、心理等相关方面的问题，从中寻找患者病因的蛛丝马迹。其次，在查体、检查方面，仍建议系统性的查体及必要的实验室检查，避免遗漏器质性疾病。再次，若考虑存在心理情绪方面因素，可进行量表评估筛查是否存在抑郁或焦虑情绪障碍。最后，在初步诊断是躯体症状障碍时，考虑将患者转诊精神专科，待专科医生确诊或与专科医生讨论后，制定患者的治疗方案及随访计划。
三、躯体症状障碍与其他疾病鉴别
当初步诊断考虑躯体症状障碍时，医生应注意与相关疾病进行鉴别。如果躯体症状与其他精神障碍（例如惊恐障碍）相同，且符合另一种障碍的诊断标准，则其他精神障碍应被考虑为替代诊断或额外诊断。
1.其他躯体疾病：如果患者已经确诊有躯体疾病（例如高血压、糖尿病），假设符合躯体症状障碍的诊断，也不能排除其原有的基础疾病，应将躯体疾病列入考虑范围，并完善相关检查加以排除，或存在两病/多病共存的可能。反之，部分患者找不到明确的病因，但躯体症状障碍的诊断标准尚未达到时，仍应高度考虑患者存在未发现的躯体症状疾病。
2.疾病焦虑障碍：疾病焦虑障碍患者没有或有较轻微躯体症状的主诉，但有认为自己患有严重的、未被诊断的躯体疾病先占观念，而相关检查提示不存在躯体疾病或存在轻微躯体疾病。患者对自身健康情况有显著焦虑，同时有过度与自己担心的健康相关问题的行为（例如频繁要求反复检查其担心的躯体疾病的体征），需要反复确认自己是否存在疾病
［
1 ］
。而躯体症状障碍关注焦点是躯体症状及躯体症状导致的痛苦。
3.广泛性焦虑障碍：此类患者担心的事件、范围更为宽泛，与自身健康相关的问题仅是其中一部分。
4.抑郁障碍：主要表现是低落的心境和/或快感的缺失。其通常伴有躯体症状或存在焦虑情绪，而躯体症状障碍是躯体症状为主相关的担心，可有或没有伴随抑郁状态。
5.强迫障碍：此类患者有强烈的、持续性的强迫思维、强迫行为，且这种强迫思维是不愉快的、非自愿的，患者明显感到被强迫思维驱使，或认为必须机械地遵守规则，因为不得不去执行，引起显著的痛苦、社会生活功能的损害
［
1 ］
。躯体症状障碍患者有过度关注躯体症状的想法，但无上述强迫性思维、行为。
6.功能性躯体综合征：其包括肠易激综合征、纤维组织肌痛、慢性疲劳症候群。虽然此类患者同样没有充分的生物医学检验结果可以解释其躯体症状，但是躯体症状符合相应的诊断标准。此类综合征应注意与躯体症状障碍鉴别，此处不对功能性躯体综合征详细描述。
除了上述疾病，还应与转换障碍、惊恐障碍、精神分裂症等疾病相鉴别。
四、躯体症状障碍的治疗
躯体症状障碍的治疗方法主要是心理治疗和药物治疗。考虑该类疾病的治疗的主体为精神心理专科，基层医疗卫生机构的全科医生应做好识别及转诊，及时将患者转诊至精神心理专科，专科医生定好方案后可回到基层进行随访。全科医生应该与患者建立持续性照顾模式，制定随访的具体时间和随访内容（躯体症状、心理状态、疾病对生活的影响等方面），避免患者接受治疗后，仍反复各处就医，出现过度检查、过度医疗等问题
［
8 ］
。患者可能从其他专科医生处获得一些治疗症状的药物，全科医生应综合评估后，指导患者如何合理地停用这些对其疾病无效或导致不良反应的药物。
1.心理治疗
（1）认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）：是治疗躯体症状障碍最常用的心理治疗方法，CBT的核心是认知行为模型，即治疗时通过改变患者的适应不良认知和非客观的思维模式，提出积极、可替代的解释，进行认知重建，改变患者与其症状相互作用模式来缓解症状
［
9 ］
。
（2）正念治疗：该疗法是近年应用于临床的一种心理干预方法，能改善情绪、缓解压力。其包括正念减压、正念冥想、正念瑜伽、正念行为干预等
［
10 ］
。曾有一项为期1年随访的随机试验研究提示，正念疗法是一种安全可行的治疗方法，能显著有效地改善患者的躯体症状及生命质量
［
11 ］
。
2.药物治疗：目前临床经常使用的药物包括：①5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀等；②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛、度洛西汀、米那普伦等；③三环类抗抑郁药物（TCA）：例如丙咪嗪、阿米替林等；④非典型抗精神病药物：如奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑等。有研究显示，SSRIs、SNRIs均可缓解躯体症状障碍患者的症状，减少发作频率、改善抑郁情绪、提高生命质量
［
11 ］
。因TCA类药会出现心律失常和抗胆碱能作用等不良反应，现在临床使用较以前相对少。判断具体用药的选择时，需要评估患者是否有合并抑郁、焦虑或其他精神疾病，排除药物相关禁忌证。
3.患者的自我调节与家庭的支持：全科医生可指导患者进行一些简单的自我调节，鼓励患者多一些积极的心理暗示。例如，“我的疾病是可以治疗的”“我可以忽略这些疾病，像健康人一样的生活”“对于身体的不舒服，我是可以控制的”“我的不舒服症状不是真实存在的”等
［
12 ］
。家人的支持对患者疾病的治疗与预后都很重要，应与患者家庭成员沟通，帮助其科学地理解患者的痛苦。鼓励家人成员之间正确的情感表达，以相互理解、相互帮助的建设性行为代替潜在的抱怨或过度的关注，使患者得到积极的情感支持，促使患者能以更积极有效的态度和适应性的行为去应对痛苦的症状及生活中的其他困难
［
13 ］
。
当遇到躯体症状障碍患者时，全科医生应注意详细询问病史，利用仔细查体及相关辅助检查排除鉴别诊断，做好初步的诊断和评估，主要处理原则包括寻找患者躯体疾病诱因和相关合并慢性病及心理疾病，建立良好医患沟通，鼓励患者的自我调节，帮助患者家庭成员理解疾病并给予患者支持，定期随访，避免过度医疗，及时将患者转诊至精神心理专科，待专科医生制定治疗方案，且病情稳定后，再转回基层医疗卫生机构管理及随访。
附录
本期继续教育测试题（均为单选题，已注册参加本栏目学习者请扫二维码答题获取Ⅱ类学分）
1.根据ICD-10诊断标准，下列哪项不属于躯体症状障碍的分类？
A.躯体化障碍
B.未分化的躯体形式障碍
C.疑病障碍
D.抑郁障碍
2.下列哪项不是躯体症状障碍的常见病因？
A.遗传因素
B.脑血管因素
C.生物易患性
D.早期心理创伤经历和习得性
3.根据DSM-5诊断标准，下列哪项不是躯体症状障碍的诊断标准？
A.一个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致日常生活受到显著破坏
B.与躯体症状相关的过度想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心
C.明显的幻听、幻视症状
D.虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）
4.下列哪项不是治疗躯体症状障碍的常用药物？
A.卡马西平
B.帕罗西汀
C.文拉法辛
D.度洛西汀
5.以下哪项是躯体症状障碍常用的心理治疗？
A.森田疗法
B.认知行为疗法
C.脱敏疗法
D.生物反馈疗法
参考文献
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备注信息
A
Timothy Noel Stephens，Email：
ude.stfutsnehpets.yhtomit
B
王英秀, Timothy Noel Stephens, 郭敬柱. 全科医生对躯体症状障碍的评估和处理[J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(1): 97-100. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220414-00301.
C
所有作者声明不存在利益冲突
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