乳腺叶状肿瘤是乳腺纤维上皮性肿瘤中的一类少见类型，在所有乳腺肿瘤中约占1%~2%，在乳腺纤维上皮肿瘤中约占2%~3% ^{[ 1 , 2 , 3 , 4 ]}，好发年龄多见于40~49岁 ^{[ 5 ]}，巨大叶状肿瘤通常指其直径大于10 cm ^{[ 6 ]}。由于巨大乳腺叶状肿瘤合并破溃出血的发生率低，手术难度大，并发症明显，现国内外对于此类患者的有针对性的护理报道相对较少。为此，如何保证此类患者顺利进行手术，改善患者身心状态，提高护理质量至关重要。本文总结1例10.2 kg巨大乳腺叶状肿瘤患者合并破溃出血手术前的护理经验，现报告如下。

乳腺叶状肿瘤其临床表现多为快速增长的单发无痛性肿瘤 ^{[ 7 ]}，但比较特殊的是其增大速度同恶性程度并不一致 ^{[ 8 ]}，且出现胸壁固定相对较少，与本例患者情况吻合。临床研究显示不论叶状肿瘤组织学特征是良性还是恶性，手术治疗均是首选治疗方法 ^{[ 9 ]}，为此保证该患者手术顺利进行对显著改善患者生活质量至关重要，故将术前护理措施介绍如下：

感染的防控：（1）术前积极配合医生换药是控制感染的重要内容之一。首次换药前除常规分泌物的细菌培养还需热带病化验室进行虫卵鉴定。因瘤体巨大，渗出液较多，病人不能平卧位，且坐位无法支持瘤体，护士需6~7 h协助医生换药一次，换药时加强病情观察避免因动作粗暴导致术前大出血。换药过程中需患者取坐位，一名医生双手轻托巨大乳腺肿瘤组织，另一名医生负责处理伤口，护士一手用过氧化氢消毒液冲洗伤口，冲洗液到伤口留有3 cm左右距离，另一手用换药盘接取冲洗后的消毒液。然后用0.5%碘伏消毒伤口后待干，用0.9%生理盐水冲洗，医用纱布轻轻点蘸样擦拭肿瘤组织处的腐肉和坏死组织，最后用无菌棉垫包裹乳腺肿瘤组织，以方便吸收坏死组织的大量渗液。此阶段动作要轻柔，避免使用纱布包裹，防止下次换药时揭除纱布导致的损伤与出血。换药过程中患者心理压力较大，护士需指导患者头偏向一侧，随时观察患肢的面色，询问患者有无不适，防止心理应激导致一过性晕厥。（2）预防全身感染。除抗生素的使用，护士应加强对感染危险的预防及观察。临床发现护士常忽略术前患者的七洁卫生，更关注于术后患者，但因该患者瘤体感染，每日下午发热37.6℃以上，自行活动不便，故入院后每日给予早中晚三次口腔护理，饭后口泰漱口，每晚高锰酸钾进行会阴冲洗，重点询问病人有无尿频、尿急等异常不适，关注血常规变化，单间监护病房实行保护性隔离，防止发生上呼吸道及泌尿系的感染。（3）压疮的预防。压疮在临床的发生率为3%~14% ^{[ 10 ]}，常引发严重不良后果。该患者因肿物巨大伴破溃出血，较长时间处于右侧卧位，不能平卧，故压疮发生风险大。给予减压贴保护皮肤，其粘贴位置为右侧髋骨，右膝盖外侧及右踝骨外侧面，两膝关节间放软枕，白天采取抬高床头30度，右侧卧位与倾斜30度2 h交替，每班床头看病人，检查全身皮肤情况，并重点交班落实护理措施。

营养的支持：患者入院时为贫血貌，肿瘤消耗状态，腹部膨隆，双下肢可凹性水肿，血红蛋白64 g/L，白蛋白20.2 g/L。有研究显示，营养不良与机体衰弱相互影响，并会产生严重代谢失衡 ^{[ 11 , 12 ]},而良好的营养状态可减轻炎症反应，改善临床预后 ^{[ 13 ]}。故要严格监测患者的整体营养水平，制定可行的饮食计划及治疗方案。（1）营养科医生参与评估患者的营养风险，制定详尽的膳食计划。（2）有效的治疗干预，提升肝脏储备功能。血浆200 ml与人血白蛋白20 g隔日交替输注，输注后给予速尿1支入壶，减轻循环负荷，蔗糖铁100 mg每日输注，入院后13 d患者白蛋白含量升至30.2 g/L，血红蛋白维持在99 g/L。（3）严格记录患者出入量，测量腹围，了解腹水消退情况，密切监测患者有无输血反应及过敏反应的发生，患者第一周进食为少量多餐，每日5~8次，第二周起腹水消退明显后鼓励足量进食，避免因加餐使胃肠道频繁工作而出现胃肠功能紊乱 ^{[ 14 ]}。

心理关怀及护理：患者术前焦虑明显，表现为患者反复询问治疗方案，用网络方式反复查询此类病治疗效果，怀疑术前检查的准确性，夜间间断入睡3~4 h。故给予患者请神经内科会诊做心理评估，采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS) ^{[ 15 ]}，评分结果为SAS：61.25分，SDS：71.25分。测试结果为中度焦虑、重度抑郁状态。根据此结果，与主管医生进一步沟通，组建临时心理疏导小组，小组人员为病房护士长、主管护士、神经内科心理咨询师、主管医生及一对一陪护人员，共同制订心理干预的具体措施。（1）由主管医生带队，详细为病人讲解目前检查、治疗的内容和意义，全院会诊的结果及日程安排，术前需患者配合的要点及目的，以往类似手术后患者的生活状态等。从而让患者更准确全面地接受治疗信息，减少因信息缺乏所产生的紧张焦虑情绪，建立对医务人员的信任。（2）指导患者观看"疗愈心灵海报"，播放乳腺康复患者录制的视频，发放健康宣教手册，尽可能地多陪伴患者，与患者多沟通，鼓励病人说出自己的顾虑，不强行压制病人焦虑情绪，加深与病人的接触，增加病人的依从性。（3）心理咨询师与患者及家属每周沟通1次，用心理治疗的方法树立患者对生活的信心，同时帮助家属掌握合理疏导患者不良情绪的方法，共同开解患者。同时给予抗焦虑药物舒乐安定1片每晚口服，保证其睡眠质量，减轻患者焦虑抑郁情绪。

此患者经过细致全面的有针对性的术前护理及顺利的手术治疗，患者的焦虑情绪得以显著缓解，出院复评焦虑抑郁评分，SAS:43.75分，SDS：46.25分。生活自理能力恢复，入院ADL评分40分，出院ADL评分90分。营养状态改善，水肿消退，除手术伤口其余全身皮肤完好无破损，压疮评分22分。由此可见，患者身心状态得以改善，生活质量得到了显著提升。本文希望通过对巨大乳腺叶状肿瘤合并破溃出血的患者术前提供有针对性的护理，能为临床护理工作提供一定参考，以帮助此类患者顺利接受手术治疗，促进患者身心全方位的康复。