患者，男，62岁，于2020年12月15日就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科门诊，主诉双眼眼红伴右眼视力下降2个月。患者就诊前1个月内曾于外院诊断为结膜炎、角膜炎、青光眼、葡萄膜炎，先后给予双眼阿昔洛韦滴眼液每2 h 1次，可乐必妥滴眼液4次/d，氧氟沙星眼膏每晚1次，普南扑灵滴眼液3次/d，0.1%玻璃酸钠滴眼液4次/d，美开朗滴眼液2次/d，阿法根滴眼液2次/d，他氟前列素滴眼液每晚1次，20%甘露醇250 ml静脉滴注等药物治疗，但眼部症状仍进行性加重。患者有高血压病史，否认其他慢性疾病史，否认发热、咳嗽、游走性关节痛、皮疹等全身症状。就诊当日进行眼科专科检查：最佳矫正视力右眼为0.4，左眼为0.8，眼压右眼为15.1 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼为33.3 mmHg，双眼球结膜重度弥漫性充血，右眼角膜透明，左眼颞侧角膜上皮假树枝样浸润( 图1 )，角膜荧光素染色提示双眼角膜上皮弥漫性脱落，KP(+)，前房清，前房中深，瞳孔正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘界清、色淡红，杯盘比约0.3，视网膜及黄斑未见明显异常。角膜激光扫描共聚焦显微镜检查发现，右眼角膜上皮及上皮下见朗格汉斯细胞浸润，上皮下神经丛稀疏、断续；内皮面见条索状高反射结构附着，内皮层见散在小片状暗区( 图2 )；左眼角膜上皮细胞水肿，疱样改变，片状缺损，伴朗格汉斯细胞浸润，上皮下神经缺失，浅层基质水肿；内皮面见条索状高反射结构附着，内皮层见散在小片状暗区( 图3 )。辅助检查：血液沉降35 mm/h，类风湿因子58 U/ml，超敏C反应蛋白8.030 mg/L，胞质型抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)呈阳性，蛋白酶3-ANCA呈阳性，抗核抗体初筛实验(IIF法)呈1∶32阳性，HX荧光模型呈核颗粒型。根据临床表现，拟诊断为双眼免疫性角巩膜炎，给予患者双眼醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d、0.1%玻璃酸钠滴眼液4次/d。转复旦大学附属华山医院风湿科入院后出现皮疹和关节炎，结合角巩膜炎症状和实验室相关检查后最终诊断为ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)。患者于2020年12月29日来我院复诊，行眼科专科检查：最佳矫正视力右眼为0.7，左眼为0.9，眼压右眼为11.2 mmHg，左眼为16 mmHg；双眼球结膜充血大幅好转，角膜透明( 图4 )，KP(－)，余眼部情况同前。角膜激光共聚焦显微镜复查发现：双眼角膜上皮下神经丛缺失，伴少量朗格汉斯细胞浸润；双眼角膜基质未见明显异常；双眼角膜内皮偶见赘疣结构，内皮细胞形态欠均一，左眼角膜内皮面散在点状高反射结构附着( 图5 )。综合患者眼部症状、体征、实验室检查结果及风湿科会诊意见修正诊断为双眼ANCA相关性角巩膜炎，眼部治疗维持原方案，同时给予患者全身糖皮质激素联合利妥昔单抗治疗后全身症状好转。患者于2021年3月2日行肾穿刺活检术，病理诊断为：寡免疫复合物性新月体性肾小球肾炎(pauci-immune crescentic glomerulonephritis，PICGN)( 图6 )。复查免疫指标胞质型ANCA阴性，蛋白酶3-ANCA 3.9 U/ml；9日后检查血液沉降17 mm/h，超敏C反应蛋白2.94 mg/L。

40%的弥漫性巩膜炎患者伴自身免疫性疾病，风湿性关节炎尤为常见，其他包括系统性红斑狼疮、AAV等 ^{[ 1 ]}。AAV是一组以小血管炎症和血清ANCA阳性为主要特征的疾病，以系统性损害为主，临床表现多种多样，典型表现为上呼吸道、肺部及肾脏病变三联征，前驱症状为发热、游走性关节痛、不适、厌食和体重减轻等。肾活检为确诊AAV的金标准。本例患者经肾活检穿刺证实病理表现为PICGN从而明确其病因为AAV。AAV患者眼部表现除角膜炎、巩膜炎外，还包括结膜炎、视神经病变、鼻泪管阻塞、眼球突出、视网膜血管炎和葡萄膜炎等 ^{[ 2 ]}。

1982年ANCA首次在节段坏死性肾小球肾炎患者血清中被发现 ^{[ 3 ]}，根据间接免疫荧光法可将ANCA染色模型分为胞质型ANCA、核周型ANCA及非典型ANCA。其中胞质型ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3(proteinase 3，PR3)，常与肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)相关 ^{[ 4 ]}。本例患者PR3-ANCA阳性，提示为GPA。Hoffman等 ^{[ 5 ]}报道GPA以眼眶受累最为常见，其次为鼻泪管阻塞，巩膜炎排在第3位。Gheita等 ^{[ 6 ]}报道所有GPA患者均出现眼部症状，其中87%的患者出现巩膜炎，71.7%的患者出现角结膜炎。Watkins等 ^{[ 7 ]}报道75%的GPA患者出现巩膜炎，16%的患者出现边缘性角膜溃疡。由此可见，巩膜炎在GPA患者中占相当高的比例。部分GPA病例以巩膜炎为首发症状，增加了诊断难度 ^{[ 8 ]}。

本例患者因双眼眼红而首诊于眼科，早期缺乏全身症状，被误诊为结膜炎，由于仅关注眼部症状而忽略实验室检查，又相继误诊为角膜炎、青光眼、葡萄膜炎等疾病。而且患者角膜表现与上皮型病毒性角膜炎极为类似，导致医生早期不敢使用糖皮质激素致使病情迁延恶化。患者至我院就诊时已经出现严重的眼表炎症和视力下降，初步诊断为双眼免疫性角巩膜炎，结合自身免疫抗体检查及肾活检才最终诊断为ANCA相关性角巩膜炎。

综上所述，由于ANCA相关性血管炎临床表现复杂，具有全身性、迅速恶化性的特点，所以眼科医生不应只关注其眼部表现，以免延误患者的最佳治疗时机。因此对于首诊于眼科的疑似AAV患者，应检测自身免疫抗体，结合其他全身症状，并寻求相关科室会诊，必要时行肾穿刺病理检查以明确诊断，尽早给予患者分阶段规范治疗，改善预后。