血液病患者因原发病和（或）治疗相关原因等，免疫功能低下，感染是其常见的并发症^{[ 1 , 2 ]}。血液病患者感染相关临床症状和体征常不典型，感染病原谱广，传统微生物学检测阳性率低、耗时长。因此，病原诊断是优化抗感染治疗、改善患者预后的关键环节。病原宏基因组二代测序（mNGS）是一项覆盖病原谱广且高通量的检测技术，已在临床感染领域得到了广泛的应用。在血液病患者感染病原诊断方面，mNGS检测具有阳性率高、受到抗菌药物干扰小、覆盖病原广的优势。然而，目前尚无mNGS在血液病感染病原诊断中应用的指南或专家共识。为优化血液病患者病原mNGS检测适应证及规范报告解读，在参考血液病领域感染诊治及病原mNGS相关指南^{[ 1 , 3 , 4 ]}等的基础上，中华医学会血液学分会抗感染学组特邀请血液学、病原mNGS检测等领域专家共同制定此专家共识。

共识1：感染是血液病患者常见的并发症，当疑似感染发生时，应首先选择传统微生物学检测，仅在特殊情境下谨慎选择病原mNGS检测（ 图1 ）。

共识9：对于病原mNGS检测样本，应首选从感染部位直接采集，若无法采集可考虑外周血标本送检。

推荐首选病变部位穿刺或手术采样，如不能获得该类样本，在选择邻近部位样本时应尽量减少正常菌群和定植菌的干扰。在样本采集后应尽快转运至实验室进行检测，以减少核酸降解^{[ 23 ]}。不同样本采集及注意事项见 表1 。多种感染类型血液中病原载量均低于感染部位样本，所以仅推荐血液作为替代样本送检。对于无明显感染灶、感染部位样本取材困难、经临床及实验室评估存在病原和（或）核酸入血的情况可进行血液mNGS。mNGS检测结果依赖于标本质量，标本采集与运输中应严格执行无菌操作与尽快转运原则。液体样本一般送检第二管以减少穿刺部位皮肤定植菌干扰。

共识10：致病性明确且罕见定植的微生物，低序列检出也应考虑其为致病菌可能。

对于明确为致病菌，尤其是可导致免疫功能健全人群感染的微生物例如结核分枝杆菌、隐球菌、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、寄生虫（血液病患者以弓形虫最为常见）等，这些病原不属于定植菌且致病性明确，在标本中经mNGS检出应充分考虑其是感染病原的可能性，同时建议进行其他传统微生物学检测加以验证，如PCR、培养、抗原抗体检测等。不同微生物在不同样本中的临床意义见 图2 。

共识11：无菌采集获得的样本检出病原，应结合临床考虑致病微生物的可能，但需注意排除定植。

对于外周血、组织、脑脊液、胸腹水及其他穿刺液等正常无菌样本，mNGS检出的细菌与真菌应结合当地感染流行病学、患者感染部位及定植情况考虑其是否为致病病原。样本中单一高序列细菌或真菌检出往往代表其是致病微生物可能性较高，而对于多种微生物检出，其解读应结合检出病原的常见定植部位及可能的微生物或其核酸的入血途径进行判断。例如，肠道或腹腔感染时，肠道黏膜屏障的破坏可引起多种肠道微生物（或其核酸）入血，血液mNGS可出现多种微生物检出的可能，一方面不能除外发生混合病原BSI，另一方面也可能仅为核酸入血。

共识12：外周血样本mNGS报告中DNA类病毒检出常见，并非均为感染病原。

血液病患者mNGS报告中病毒检出常见，且往往可有多种病毒检出，并非均是感染病原，同时，病毒检出不等同于病毒复制，需结合核酸定量PCR检测评估其载量。如mNGS阳性但定量PCR阴性，需谨慎判断为病原的可能。

共识13：非无菌样本的结果应结合临床、标本类型、传统微生物学检测结果共同判断。

对于可存在定植微生物检出的非无菌样本如痰液、感染部位拭子、粪便等，mNGS检出的微生物在判断是感染、定植或污染时需要结合患者的临床表现、影像学特征和其他检验结果，一些病原的检出存在是定植菌的可能。例如耶氏肺孢子菌可在呼吸道中定植，因此呼吸道样本mNGS检出耶氏肺孢子菌不等同于感染，需要结合临床综合判断^{[ 24 , 25 ]}。

共识14：耐药基因的检出，应在充分考虑基因型与耐药表型对应性的基础上进行判断。

mNGS在一定程度上可以辅助部分细菌耐药特征的判断，其可靠性主要依赖于数据库中耐药基因与表型的匹配度、mNGS检出病原的基因覆盖度以及耐药基因细菌溯源的准确性^{[ 26 , 27 ]}。不同细菌耐药基因与表型的一致性差异较大，部分耐药基因可存在携带而不表达的情况，如铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌染色体携带AmpC基因但其未必表达，AmpC基因检出不等同于耐药；而部分基因一旦检出则应高度考虑耐药的存在，如常见的碳青霉烯类耐药基因。常见耐药基因与表型一致性较高，且属于重点关注的耐药菌及其耐药基因包括：肠杆菌目细菌NDM、KPC基因-碳青霉烯类耐药，blaCTX-M基因-广谱头孢菌素耐药；金黄色葡萄球菌mecA基因-常见β内酰胺类耐药；鲍曼不动杆菌blaOXA-23基因-碳青霉烯耐药；屎肠球菌vanA或vanB基因-万古霉素耐药。

对于非无菌部位样本，如痰液、BALF等，多种微生物检出常见，其耐药基因的检出应考虑与病原的对应情况，例如mecA基因的检出可能出自金黄色葡萄球菌，但也可能来自凝固酶阴性葡萄球菌，需结合病原匹配情况进行解读。同时，值得注意的是，无耐药基因型检出不等于敏感，这往往与检出病原的序列低导致基因覆盖度不够未能检出耐药基因有关。

共识15：病原mNGS检测属于定性检测范畴，序列高低不等同于体内病原载量。

对于培养已转阴但感染仍控制不佳的患者，可尝试使用mNGS进行疗效评估，如病原仍可持续检出往往代表感染未能完全控制。但鉴于目前我国主要使用的病原mNGS检测手段仍属于定性检测水平，序列数高低不等同于病原载量，应审慎应用于疗效评价，同时应结合人源背景、测序数据量等综合评估。此外，对于不同样本之间因实验流程、人源比例均存在较大差异，不可直接进行序列数比较来评估疗效。

共识16：不推荐将mNGS阴性作为排除感染的标准。

尽管mNGS病原检出率高于传统微生物学检测，但仍存在漏检可能，常见原因主要包括：①标本中人源背景高，微生物核酸比例过低导致未能检出，例如脑脊液样本中病毒检出的灵敏度对标定量PCR检测存在漏检可能；②感染灶隐匿，无游离病原核酸释放入血，例如肝脾念珠菌病时，病原相对局限；③患者粒缺状态，病原主要以完整细胞形式存在，血液中无病原游离核酸存在；④感染病原细胞壁较厚，破壁程度不足导致漏检，例如隐球菌和结核分枝杆菌；⑤标本代表性不足或质量不佳。

总之，对于血液病患者，病原mNGS通过对样本快速高通量测序，可以获得更全面、相对无偏倚的病原信息，对感染病原诊断起到积极的作用，尤其对传统微生物学检测未覆盖到或检测周期较长、阳性率较低的病原可提高检出率。在临床应用中，考虑到其目前成本仍相对较高，应对检测适应证加以规范和限定，其主要应用领域仍然是急、危、重、难的患者感染诊治，避免过度使用。对于临床感染相关样本应首先完善传统微生物学检测，病理、无菌标本培养仍然是感染诊断的金标准，病原mNGS是对传统微生物学检测的有力补充和延展而非替代。病原mNGS的报告解读应充分评估检出微生物的致病性、流行病学、生物信息学信息，同时在全面结合患者临床特征的基础上进行综合判断。

（执笔：徐春晖、林韧）

参与指南讨论的专家（以专家所在单位的首字母排序）：北京大学人民医院、北京大学血液病研究所（黄晓军、王昱、张晓辉）；福建医科大学附属第二医院（胡建达）；福建医科大学附属第一医院（杨婷）；哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军）；河南省人民医院（朱尊民）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（胡豫、梅恒）；吉林大学第一医院（谭业辉）；陆道培医院（陆佩华）；陆军军医大学新桥医院（张诚、张曦）；南方医科大学南方医院（黄芬、林韧、刘启发）；南京鼓楼医院（欧阳建）；内蒙古医科大学附属医院（韩艳秋）；山东大学齐鲁医院（纪春岩）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（胡炯、赵维莅）；上海同济医院（梁爱斌）；四川大学华西医院（牛挺）；苏州大学附属第一医院（孙爱宁、吴德沛）；天津协和博精医学诊断技术有限公司（白晔）；浙江大学附属第二医院（钱文斌）；浙江大学附属第一医院（施继敏）；郑州大学第一附属医院（宋永平）；中国医学科学院血液病医院（冯四洲、王建祥、肖志坚、徐春晖）；中南大学湘雅三院（李昕）