继续教育
ENGLISH ABSTRACT
淋菌性眼炎的再认识
白雪晴
孙旭光
作者及单位信息
·
DOI: 10.3760/cma.j.cn115989-20211110-00618
An overview of gonococcal ophthalmia
Bai Xueqing
Sun Xuguang
Authors Info & Affiliations
Bai Xueqing
Department of Ophthalmology, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, National Center for Children's Health, Beijing 100045, China
Sun Xuguang
Beijing Institute of Ophthalmology, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100005, China
·
DOI: 10.3760/cma.j.cn115989-20211110-00618
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摘要

淋菌性眼炎是指由淋病奈瑟菌感染眼部引起的一种传染病,以急性化脓性结膜炎最为常见。新生儿淋菌性眼炎发病急骤,是主要的致盲眼病。非新生儿淋菌性结膜炎发生在成人或不同年龄阶段的儿童中,因缺乏特异性的临床表现,诊断和治疗相当棘手。近年来,淋病作为第二大细菌性性传播疾病,其发病率有上升趋势,而淋菌的耐药菌株也不断出现和蔓延,导致常规眼部抗感染治疗可能无效。在临床中,眼科医生应熟知淋菌性眼炎的临床特点、诊断手段和最新的用药指南,避免患者发生严重并发症以及控制耐药菌株的发生和传播。本文就淋菌性眼炎的临床特征、实验室检测与诊断方法、最新的用药指南进行介绍。

淋病奈瑟菌;眼炎;结膜炎
ABSTRACT

Gonococcal ophthalmia is an infectious disease caused by Neisseria gonorrhoeae infection of the eye, the most common of which is acute purulent conjunctivitis.Neonatal gonorrheal ophthalmia has an acute onset and is an important blinding eye disease.Non-neonatal gonococcal conjunctivitis occurring in adults or children is quite difficult to diagnose and treat due to the lack of specific clinical manifestations.The incidence of gonorrhea, the second most common bacterial sexually transmitted disease, has increased in recent years, and drug-resistant strains of gonococcus are emerging and spreading, raising the possibility that conventional anti-infective treatment of the eye may be ineffective.Ophthalmologists should be familiar with the clinical features, diagnostic procedures, and current medication guidelines for gonococcal ophthalmia, and to control the emergence and spread of drug-resistant strains of bacteria.In this article, we introduced the clinical features, laboratory tests, diagnostic methods, and current medication guidelines for gonococcal ophthalmia.

Neisseria gonorrhoeae;Ophthalmia;Conjunctivitis
Sun Xuguang, Email: mocdef.3ab615591gxnus
引用本文

白雪晴,孙旭光. 淋菌性眼炎的再认识[J]. 中华实验眼科杂志,2023,41(10):1011-1015.

DOI:10.3760/cma.j.cn115989-20211110-00618

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淋菌性眼炎是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,NG)感染眼部引起的一种传染病。NG专性感染人体,容易在黏膜表面生存和繁殖,因此淋菌性眼炎以急性化脓性结膜炎较为常见[ 1 ]。淋菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis,GC)根据传播途径、感染人群和临床表现的不同分为新生儿淋菌性眼炎(gonococcal ophthalmia neonatorum,GON)和非新生儿GC。GON也称脓漏眼,指婴儿在出生1个月之内发生的淋菌性眼炎,其主要的传播方式是分娩时胎儿接触患有淋病的母体产道而感染,发病急骤,是严重的致盲眼病。非新生儿GC常见于接触淋病患者或被NG污染的物品所导致的眼部感染[ 2 ],由于病史隐匿,缺乏特异性的临床表现,诊断和治疗相当棘手,容易发生严重的并发症。本文对淋菌性眼炎的临床特征、实验室检测与诊断方法、最新的用药指南进行介绍,以期为眼科医生进行相关治疗提供指导。
1 淋菌性眼炎的流行病学特征
1880年以前,GON是新生儿永久性盲的主要原因,盲人机构中高达79%的儿童曾在出生时患有GON[ 3 ]。时至今日,GON仍是中低收入国家和地区儿童角膜盲的主要原因[ 4 ]。感染淋病的母亲所生的新生儿有30%~50%的GON患病风险[ 5 ],若母亲同时合并其他性传播疾病(sexually transmitted disease,STD),如衣原体感染,则传播率更高[ 6 ]
非新生儿GC发生在成人或不同年龄阶段的儿童当中。成人GC多见于性活跃人群,男性患者比例大于女性。在一项眼科急诊的调查研究中,非新生儿GC的占比为0.19/1 000,患者年龄为3~24岁(平均18岁),64.3%为男性[ 7 ]。另一项15例成人GC的回顾性研究中,患者年龄为17~42岁(平均26岁),80%为男性[ 8 ]
淋病是第二大常见的细菌性STD,全球报告的NG感染人数超过8 700万[ 1 ]。在我国,淋病曾是STD流行的主要病种。进入21世纪以后,我国淋病发病率曾出现下降趋势,但近20年以来呈现上升趋势。2018年,中国报告淋病发病数为133 156例,发病比例为9.59/10万,居法定传染病第4位[ 9 ]。因此,NG感染性眼炎应当引起眼科医生的重视。
2 淋菌性眼炎的病原学特征
NG是革兰阴性双球菌,常见的感染部位是泌尿生殖道、直肠、咽部和结膜,更为严重的情况下,还可以造成播散性NG感染、关节炎、脑膜炎和心内膜炎等。
GON是在分娩时胎儿接触患有淋病的母体产道而感染;成人GC主要通过性传播途径感染;此外,公共浴室、污染的毛巾或织物、直肠温度计、马桶圈等也可能引起非新生儿GC[ 10 , 11 ]
NG容易产生抗生素耐药性(anti-microbial resistance,AMR),NG耐药株的增加已成为全球主要的公共卫生问题[ 12 ]。在一项关于NG药物敏感性的监测研究中,不同地区所分离到的361株GC均对头孢曲松敏感,但68%对氟喹诺酮不敏感。可见,NG菌株耐喹诺酮的情况已较为严重[ 13 ]。值得注意的是,对头孢菌素和其他抗微生物药物敏感性降低的NG菌株也开始出现并逐渐蔓延,亚洲地区已经发现了耐头孢菌素的致病性NG菌株[ 12 ]
3 淋菌性眼炎的临床表现
GON通常在出生后2~5 d出现,特征性的表现是大量的脓性分泌物,伴有明显的眼睑水肿。GON的发病是超急性的,在无有效治疗的情况下,甚至可以在24 h内引起角膜穿孔和盲[ 14 ]。GON需要与其他类型的新生儿眼炎进行鉴别,新生儿泪囊炎在出生后1~6周出现症状,表现为单眼或双眼结膜囊多量黏脓性分泌物,伴有溢泪,球结膜充血较轻;沙眼衣原体新生儿眼炎在出生后5~14 d出现,多为双眼受累,开始为黏性分泌物,而后变为脓性,并伴有眼睑肿胀;新生儿单纯疱疹结膜炎很少见,多为单侧发病,分泌物为浆液血性,可伴有眼睑或口腔溃疡周围皮肤的疱疹和淋巴结肿大[ 15 ]
非新生儿GC缺乏特异性的临床表现,容易误诊。在15例非新生儿GC的临床研究中,常见的临床表现包括脓性分泌物(占93%)、出血性结膜炎(占67%)和眶隔前蜂窝织炎(占60%)[ 8 ]。在另一项13例成人GC的临床分析中,发现患者多数为单眼受累(占85%),常见的临床表现为大量黏液脓性分泌物(占77%)以及眼周炎症和疼痛(占23%)[ 12 ]。在眶周区域,GC可引起明显的眼睑水肿,肿胀可导致眼球运动受限,易误诊为眶隔前蜂窝织炎[ 2 ]
NG感染可以导致不同程度的角膜受累,上皮下和/或基质浸润到角膜溃疡,甚至角膜变薄和穿孔,引起眼内炎。非新生儿GC早期感染的表现与病毒性角结膜炎类似,然而使用类固醇滴眼液可能加重NG感染。新型喹诺酮类滴眼液是眼科治疗细菌性结膜炎的首选药物,而耐喹诺酮类NG菌株的流行率增加常常导致局部抗感染治疗失败,迅速发展为角膜溃疡和穿孔[ 16 ]。Kawashima等[ 17 ]总结了并发角膜穿孔的5例非新生儿GC,年龄为5~29岁(平均21.2岁),角膜穿孔发生的时间为9~12 d(平均11 d),角膜穿孔的部位依次为周边(占40%)、旁中央(占40%)和中央(占20%)。
4 淋菌性眼炎的实验室检测与诊断
结膜细菌拭子的采集对于准确地诊断NG感染非常重要,其标准步骤如下:(1)戴无菌手套。(2)患者抬头,轻轻拉开下眼睑。(3)用棉棒较深地扫入下穹窿,从内眦到外眦。确保避开眼睑和睫毛。(4)将拭子涂片或置于培养基中[ 18 ]。NG感染的病原学检测方法主要有:(1)显微镜检查法 将拭子经涂片、固定、革兰染色后,显微镜下若观察到多形核白细胞内染成红色的肾形成对排列、凹面相对的双球菌,具有诊断价值;如果仅在细胞外见到革兰阴性双球菌,需要进一步培养确认。(2)培养法 将拭子接种在选择性培养基(Thayer-Martin培养基)或巧克力琼脂培养基,在适宜条件下培养24~72 h,淋球菌可形成特征性的灰白色或半透明、细小、圆滑、湿润的菌落,菌落直径为0.5~1.0 mm。分离菌株经革兰染色、氧化酶试验、糖发酵试验或全自动细菌鉴定仪等技术进一步鉴定NG。培养法具有较高的灵敏度和特异性,是诊断淋病的"金标准"。此外,细菌培养还可进一步用于检测NG抗菌药物的敏感性[ 19 , 20 ]。(3)分子生物学方法 通过核酸扩增特异性基因片段(nucleic acid amplification tests,NAATs)来检测NG感染,主要的检测技术是实时荧光PCR,其优点是检测速度快、敏感性高。McAnena等[ 7 ]对10例确诊为成人GC的患者同时进行培养法和PCR法检测,其检测的灵敏度分别为80%和90%;培养法检测结果报告的时间比PCR法延迟2~3 d。因此,当临床上高度怀疑GC时,建议同时进行结膜拭子培养和PCR检测,以增加灵敏度和特异性,为临床治疗争取时间。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和美国疾病预防控制中心(Centers for Diseases Control and Prevention,CDC)推荐在诊断直肠和咽部NG感染时优先选择NAATs[ 7 ]。但NAATs检测泌尿生殖道以外的NG感染时可能存在交叉反应,因为其他部位存在某些非致病性奈瑟菌,可能影响检查结果的特异性[ 21 ]。目前我国注册使用的NAATs仅用于泌尿生殖道NG感染检测,并且NAATs无法进行药物敏感性检测,导致其在眼科的临床开展存在一定的局限性[ 22 ]
值得注意的是,对于NG感染的患者,应常规接受其他STD(包括衣原体、梅毒和HIV)的相关检测。
5 淋菌性眼炎的治疗
5.1 药物治疗
AMR的增加和扩散导致过去几十年中NG的抗感染方案在不同国家和地区不断进行调整[ 12 , 23 , 24 , 25 ]
自2007年4月起,CDC不推荐喹诺酮类药物用于治疗NG的感染[ 26 ]。CDC(2010年)推荐成人GC的治疗方案为:头孢曲松1 g单次肌肉注射以及用生理盐水溶液冲洗结膜囊1次,并提出对于GC治疗的患者应同时进行抗沙眼衣原体感染治疗。该治疗方案的依据来自1989年连续收集和分析13例经培养证实的非新生儿GC患者的临床资料,经过头孢曲松单次肌肉注射和结膜囊生理盐水灌洗治疗,6 h和12 h后进行结膜囊拭子的NG培养结果均为阴性[ 27 ]。CDC推荐新生儿GON的治疗方案为:头孢曲松25~50 mg/kg单次肌肉注射或静脉注射,总剂量不超过125 mg。CDC推荐儿童GC的治疗方案为:体重≤45 kg,头孢曲松125 mg单次肌肉注射;体重>45 kg,使用成人GC治疗方案。如果患者既往对青霉素有严重的变态反应史(Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症),应禁止使用头孢菌素类药物。对于不能耐受头孢菌素的人群(包括孕妇),CDC推荐阿奇霉素2 g单次口服,由于NG容易对大环内酯类产生耐药性,因此阿奇霉素并不作为首选用药[ 28 ]
WHO的治疗建议为:头孢曲松50 mg/kg或卡那霉素25 mg/kg,各为单次肌肉注射剂量[ 29 ]。英国性健康和艾滋病协会(2019年)建议用头孢曲松1 g单次肌肉注射治疗GC[ 25 ]。加拿大联邦卫生部的GC治疗指南随着时间的推移发生了如下变化:2000—2006年,环丙沙星500 mg口服单剂量;2006—2011年,头孢克肟400 mg口服单剂量;2011—2018年,头孢曲松1 g单次肌肉注射,联合阿奇霉素1 g单次口服,双重治疗旨在减少NG对头孢菌素类药物耐药,并提高治疗效果[ 30 ]
目前各地的GC用药指南中并未推荐局部用药,认为在全身正确用药的情况下,局部用药量不足够,也没有必要。然而近年来发现单癸酸甘油酯(monocaprin)能够在2 min内杀死所有存在的细菌,而且NG无法对monocaprin产生耐药性,对角膜和结膜没有刺激,有望成为一种新型的具有抗NG活性的眼表局部治疗药物。目前推荐滴眼液的配方为0.25% monocaprin、1%羟丙基甲基纤维素和1%聚山梨酯[ 31 ]
由于淋菌性眼炎可能合并其他的STD,因此对淋菌性眼炎患者应同时检查并治疗相关STD,包括沙眼衣原体、梅毒和HIV等。
5.2 并发角膜穿孔的治疗
当角膜出现穿孔并且药物治疗无法控制病情进展时,应尽早手术治疗,避免继发眼内炎。板层角膜移植术是治疗角膜穿孔的有效方法,术后应给予局部和全身抗生素以及类固醇药物,以避免感染复发和减轻术后炎症。待病情稳定后再行二次光学穿透角膜移植术,可以恢复良好的视力[ 17 ]
5.3 预防性药物
19世纪末德国产科医生Carl Siegmund Franz Credé首先将2%硝酸银滴眼液用于新生儿,这一措施对于预防GON非常有效,新生儿眼炎的发病率从10%降至0.3%[ 32 ],其不良反应是约50%的新生儿发生化学性结膜炎,但这种损害是自限性的,不需要另外使用药物治疗。
目前美国CDC唯一推荐预防GON的药物是0.5%红霉素眼膏,应于分娩后尽快单次涂抹双眼[ 14 ]。有接触NG风险的新生儿(母亲患有淋病并且在分娩时未经规范治疗),在没有0.5%红霉素眼膏的情况下,可给予头孢曲松25~50 mg/kg静脉注射或肌内注射,单次剂量不超过125 mg。
6 展望
随着卫生和医疗水平的提高,淋菌性眼炎已较少见,但是其严重性和发展的趋势却不容忽视[ 2 , 7 ]。分泌物的涂片和培养目前仍是确诊淋菌性眼炎的重要手段,但传统的实验室检查与新型的分子生物学方法相比,耗时偏长且灵敏度较低。近年来,耐药问题成为抗NG感染研究的热点,疫苗和新药研发方面的报道较多,这对于淋菌性眼炎的防治具有重要意义。在临床中,眼科医生应熟知淋菌性眼炎的临床特点、诊断手段和最新的用药指南,避免患者发生严重并发症,并尽量减少耐药菌株的发生和传播。未来眼科临床中仍亟需灵敏度和特异性高、快速、甚至能够识别淋菌AMR的检测手段,以及安全、有效的局部使用抗NG药物。
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备注信息
A
孙旭光,Email:mocdef.3ab615591gxnus
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