临床口腔黏膜炎评估量表见 附表1 。

1.损伤起始阶段：放疗引发基底上皮细胞以及黏膜下层细胞的DNA链断裂造成细胞损伤，进而导致细胞周期中断及细胞凋亡（直接导致细胞死亡）。此外，放射线激发活性氧的产生，启动损伤级联反应，此阶段并未对黏膜功能造成损害。

2.初级损伤阶段：放疗、活性氧启动级联和相互作用的生物学事件，包括NF-κB、Wnt、p53等炎症信号通路的激活，导致一系列促炎细胞因子的产生，包括TNF-α、白介素（interleukin）-1β和IL-6等，这些过程可能协同参与黏膜和内皮的初级损伤。

3.信号放大阶段：初级损伤阶段诱导的分子，如TNF-α和IL-1β等放大初级信号或激活其他细胞中的NF-κB，放大其反应，促进丝裂原激活蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、环氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX2）等炎症因子的转录，进而导致上皮和固有层细胞中基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）1和MMP3的激活，最终造成组织损伤和黏膜破坏。研究发现，口腔微生物可以通过激活转录因子如NF-κB启动炎症级联反应 ^{[ 93 ]} 。这些促炎细胞因子的释放诱导了一个正反馈回路，保持了NF-κB介导的炎症反应的激活 ^{[ 94 ]} 。

4.溃疡形成阶段：黏膜完整性的破坏逐步导致溃疡的形成，溃疡一旦形成，革兰氏阳性和革兰氏阴性口腔细菌定植，并释放出细胞壁产物，加重和延长黏膜损伤。专性和兼性厌氧革兰氏阴性杆菌与≥2级黏膜炎正相关 ^{[ 95 ]} 。

5.溃疡愈合阶段：在大多数情况下，放疗引起黏膜炎是一种急性过程，待其损伤信号消失后，黏膜会逐步自行愈合。但修复后的黏膜对外部损伤的防御能力下降，继续放化疗会增加复发黏膜炎的概率。

1.患者教育：放疗前应该帮助患者理解口腔护理的重要性，鼓励患者保持良好的口腔卫生，同时每天对口腔黏膜情况进行自我监测，及时报告口腔变化，还应建议患者戒烟、戒酒，避免食用如西红柿、柑橘类水果和辛辣、热、生或较硬的食物。同时向患者强调在放疗期间摄入足够能量及营养对于治疗的意义，要求患者提高依从性，配合专业人员进行营养评估并接受必要的营养支持。

2.口腔准备：在放疗前或期间应积极寻求口腔专科人员的帮助，全面评估患者的口腔情况，包括口腔卫生状况、龋齿、金属修复材料、义齿等，并对需干预的情况进行临床处理，包括取出金属充填物或将其改为非金属充填物、拆除不良修复体、拔除患牙、处理龋齿、洁牙等 ^{[ 75 ， 96 ]} 。

3.牙齿及牙龈的清洁：根据Bass或改良Bass方法（ 附录4 ），每天对牙齿、牙龈和舌头进行2~4次清洁，最好是在饭后和睡前 ^{[ 75 ]} 。推荐使用软毛牙刷或棉签，以降低黏膜出血的风险。使用牙刷后用清水将其彻底冲洗干净，并将刷头朝上存放在杯子中，每个月更换一支新的软毛牙刷。使用含轻度氟化物（1 000×10 ^-6~1 500×10 ^-6）的非研磨性牙膏保护牙釉质，部分头颈部患者需更高含量的氟化物（>1 500×10 ^-6） ^{[ 97 ]} 。使用牙线、牙签、牙刷每天清洁齿间区域减少菌斑的形成。有血小板或凝血功能障碍的患者应谨慎使用以上清洁工具。

4.漱口：用不含酒精的漱口水，在醒来后和刷牙后每天至少4次漱口，每次15 ml，时间≥1 min。在漱口后的半小时内，避免进食和饮水 ^{[ 75 ]} 。

5.义齿护理：保证义齿与口腔适配，以避免义齿运动导致黏膜破坏。在进行口腔清洁前应先取出义齿，再用牙刷和牙膏清洁，最后用清水冲洗，如果有条件的话，可以将义齿浸泡在抗菌溶液（如0.2%氯己定）后再佩戴 ^{[ 75 ， 97 ]} 。放疗过程中，尽可能少佩戴义齿，直到口腔黏膜愈合。

6.保持口腔和唇部湿润：患者应饮用足量液体以保持口腔湿润，还可使用生理盐水喷雾剂、pH中性或含氟化物唾液替代物（人工唾液）、雾化治疗 ^{[ 97 ]} 。用无菌凡士林或白色石蜡、润唇膏润滑唇部黏膜。

1.后牙颊面：将牙刷以45°角轻放在牙齿和牙龈的交界处，刷毛朝向牙龈（上颌向上、下颌向下），轻轻加压，使刷毛作短距离的水平颤动，然后拂刷牙面。。

2.后牙舌面：将牙刷保持45°角轻放在牙齿和牙龈的交界处，以同样方法刷牙舌面。

3.前牙舌面：将牙刷直立放到牙面上，上排牙齿向下，下排牙齿向上提拉轻刷。

4.牙齿咬合面：将牙刷刷毛垂直于咬合面，进行前后短距离颤动轻刷。可多角度地对牙齿和牙龈进行全面清洁，每次刷2~3颗牙，反复刷8~10次。

5.轻刷舌头表面：由内向外轻轻去除食物残渣及细菌，保持口气清新。