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ENGLISH ABSTRACT
悬吊技术在儿童腹腔镜脾部分切除术中的应用
闫学强
朱真闯
匡后芳
段栩飞
纪思淇
秦鑫锞
梁翀
作者及单位信息
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20240328-00141
Application of suspension technique in the treatment of laparoscopic partial splenectomy in children
Yan Xueqiang
Zhu Zhenchuang
Kuang Houfang
Duan Xufei
Ji Siqi
Qin Xinke
Liang Chong
Authors Info & Affiliations
Yan Xueqiang
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Zhu Zhenchuang
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Kuang Houfang
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Duan Xufei
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Ji Siqi
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Qin Xinke
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
Liang Chong
Department of General Surgery, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430016, China
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20240328-00141
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摘要

目的探讨悬吊技术应用于儿童腹腔镜脾部分切除术中的可行性、安全性及应用价值。

方法收集武汉儿童医院普外科2021年1月至2023年12月采用悬吊技术行腹腔镜脾部分切除术6例患儿的临床资料，其中男3例，女3例，年龄范围在4.0~10.6岁。患儿均采用悬吊技术行腹腔镜下脾部分切除术。对患儿手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症等资料及随访情况进行分析总结。

结果6例患儿中，脾囊肿3例，脾血管瘤2例，脾淋巴管瘤1例；肿瘤位于脾上极2例，脾下极4例。手术过程顺利，无中转开腹，术中输浓缩红细胞2例，手术时间为150~240 min，术中失血量为10~400 ml。术后7~14 d痊愈出院，无术后出血、腹腔感染、伤口感染等并发症，随访6~12个月，无残脾坏死、肿瘤复发等。

结论悬吊技术应用于儿童腹腔镜脾部分切除术安全可行，可减少术中出血，改善术野的显露。

腹腔镜外科手术;脾切除术;部分切除;儿童
ABSTRACT

ObjectiveTo investigate the feasibility, safety, and application value of the suspension technique in treating pediatric laparoscopic partial splenectomy.

MethodsThe clinical data of six children who underwent laparoscopic partial splenectomy with suspension technique from January 2021 to December 2023 in the Department of General Surgery of Wuhan Children's Hospital were collected, including three males and three females, aged 4.0-10.6 years old. All patients underwent laparoscopic partial splenectomy with suspension technique. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, complications and follow-up were analyzed and summarized.

ResultsAmong the six patients, there were three cases of splenic cyst, two cases of splenic hemangioma, and one case of splenic lymphangioma. Tumors located in the upper pole of the spleen were found in two cases and those in the lower pole of the spleen were detected in four cases. The operation was successfully completed without conversion to open surgery. Two cases were transfused with concentrated red blood cells. The operation time ranged from 150-240 minutes. The intraoperative blood loss was 10-400ml. The postoperative hospital stay ranged from 7-14 days, without postoperative bleeding, abdominal infection, wound infection and other complications. The patients were followed up for 6-12 months, and there was no residual spleen necrosis or tumor recurrence.

ConclusionsThe application of suspension technique to pediatric laparoscopic partial splenectomy is safe and feasible, which can reduce intraoperative bleeding and improve the exposure of the surgical field.

Laparoscopy;Splenectomy;Partial resection;Child
Zhu Zhenchuang, Email: mocdef.3ab61gnuahcnehzuhz
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引用本文

闫学强,朱真闯,匡后芳,等. 悬吊技术在儿童腹腔镜脾部分切除术中的应用[J]. 中华小儿外科杂志,2025,46(03)：232-236.

DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20240328-00141

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腹腔镜脾切除术于1991年首次在成人中报道 [ 1 ]。1993年首次报道儿童腹腔镜脾切除术 [ 2 ]。腹腔镜脾切除术在减少止痛药的使用、缩短住院时间、减少并发症和增加美容效果方面具有明显优势。但脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除术后脓毒症风险增加，5岁以下儿童脾脏切除后发生脓毒症的危险性较未进行过脾脏切除的儿童增加60~100倍 [ 3 ]。因此，脾部分切除、保留脾脏功能在儿童中越来越受到重视。由于解剖学原因，腹腔镜脾部分切除术出血风险高，手术难度大，临床仍未普遍推广。本研究旨在探讨悬吊技术在儿童腹腔镜脾部分切除术中的应用价值。
资料与方法
一、临床资料
2021年1月至2023年12月武汉儿童医院普外科收治6例脾脏良性肿瘤患儿，均采用悬吊法行腹腔镜脾部分切除，收集并分析该6例患儿的临床资料，其中男3例，女3例，年龄范围在4.0~10.6岁，平均年龄为8.2岁。本研究已征得患儿家属知情同意，并经过武汉儿童医院伦理委员会审查批准（2023R036-E02）。
二、病例纳入及排除标准
纳入标准：①根据术前影像学检查及临床表现诊断为脾良性肿瘤，需行手术治疗；②采用悬吊法行腹腔镜脾部分切除手术者。排除标准：辅助检查、术中情况、随访结果等资料不完整者。
三、手术方法
患儿取头高脚低位，左侧腰背部垫高30°~45°，腹腔镜监视器位于患儿头侧，术者及扶镜手站在患儿右侧，助手站在患儿左侧。采用四孔法，脐环下侧做5.0 mm切口，置入腹腔镜镜头，于剑突下3 cm及8 cm处置入5.0 mm Trocar作为操作孔，左侧锁骨中线平脐处置入5.0 mm Trocar作为辅助孔。探查腹腔，根据术前影像学检查定位肿瘤位置，肿瘤位于脾上极者，超声刀游离胃结肠韧带，打开网膜囊，同时游离左侧三角韧带、悬吊肝脏左外叶充分暴露脾脏。分离脾膈韧带、脾肾韧带和脾胃韧带，胃短动脉hem-o-lock夹闭后离断。肿瘤位于脾脏下极者游离脾肾及脾结肠韧带，充分暴露脾脏。自胰腺上缘找到脾动脉，沿脾动脉主干走向脾门方向游离，以胰尾为标志找到脾门，解剖出拟切除脾段的脾叶动静脉，hem-o-lock夹闭后离断，可见拟切除脾段缺血性改变。6-F单腔导尿管自缺血线外2 cm处捆扎悬吊脾脏2圈并收紧，避免切除中断面出血。距缺血线内侧1 cm以双极电凝及超声刀离断脾脏实质，双极电凝确切止血，检查创面无活动性出血，喷洒医用生物胶。脾窝处留置负压引流管1根，解除气腹，拔出各个Trocar，切除标本置入取物袋，扩大脐部切口取出送病检，逐层关腹，外用无菌敷料并包扎。（ 图1 ）
1例脾脏肿瘤患儿术前CT及术中情况　A.腹部增强CT提示脾脏占位；B.术中可见脾脏上极肿瘤；C.解剖离断脾蒂供应肿瘤的二级血管；D.自Trocar孔置入6-F单腔导尿管；E.在助手辅助下沿缺血线外2 cm环绕捆扎脾脏；F.捆扎悬吊脾脏2圈；G.悬吊收紧后hem-o-lock夹固定；H.沿缺血线内侧1 cm离断脾脏
结果
6例患儿均采用悬吊法行腹腔镜脾部分切除，术后病理检查分别为脾囊肿3例、脾血管瘤2例、脾淋巴管瘤1例。患儿无中转开腹，术中输浓缩红细胞2例。手术时间范围在150~240 min，平均时间为185 min。术中失血量范围在10~400 ml，平均失血量为125 ml。术后7~14 d痊愈出院，平均住院时间为9 d。无术后出血、腹腔感染及伤口感染等并发症。通过电话或门诊复查随访，随访时间为6~12个月，随访内容：残脾血运、有无血小板升高、静脉血栓形成及肿瘤复发等。2例术后2周出现血小板升高，口服双嘧达莫，1个月后复查降至正常。随访期间复查彩色多普勒超声，无静脉血栓及肿瘤复发，残余脾脏血运良好。（ 表1 ）
编号 性别 年龄（岁） 诊断 肿瘤大小（cm×cm） 部位 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术中输血 a 住院时间（d） 并发症 血小板
1 男 10.5 脾血管瘤 4×3 脾上极 240 400 300 ml 11 无 正常
2 男 4.3 脾囊肿 2×2 脾上极 180 150 150 ml 14 无 正常
3 男 10.6 脾囊肿 7×5 脾下极 150 150 无 7 无 升高
4 女 6.2 脾囊肿 5×4 脾下极 160 10 无 10 无 正常
5 女 4.0 脾血管瘤 4×3 脾下极 200 20 无 8 无 升高
6 女 8.6 脾淋巴管瘤 6×5 脾下极 180 10 无 10 无 正常
6例脾脏肿瘤患儿的临床资料

注： a浓缩红细胞。

讨论
脾脏常见的良性病变主要包括脾血管瘤、脾囊肿和脾淋巴管瘤等。脾脏良性肿瘤早期多无明显症状，但随着肿瘤增大，有破裂出血可能或引起压迫症状，因此需要手术治疗。文献报道已有多种外科技术用于治疗脾脏良性肿瘤，如介入硬化治疗、囊肿去顶、囊肿切除术和脾部分切除术及全脾切除术 [ 4 , 5 , 6 , 7 ]。由于介入硬化治疗、囊肿去顶、囊肿切除术具有较高的复发率，脾切除已成为脾脏良性肿瘤治疗的首选方法。2003年国内首次报道腹腔镜儿童脾切除术，随着微创技术的发展，腹腔镜脾切除成为儿童脾脏肿瘤治疗的首选方法 [ 8 ]。
脾脏是人体重要免疫器官，在抗感染和抗肿瘤等方面具有重要作用。研究表明，脾切除术后脾脏免疫功能的丧失与潜在的严重并发症相关，如脓毒症、腹腔内脓肿、血小板增多、门静脉血栓形成等 [ 9 ]。而脾部分切除术在切除病变的同时保留了脾脏功能。目前，脾部分切除术在临床中得到越来越多的应用，腹腔镜技术在儿童脾部分切除术中的报道也越来越多 [ 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]。然而，由于脾脏的血供丰富，脾叶段之间血管分支供应具有不确定性，质地脆，容易出现术中大出血。Babala等 [ 14 ]报道的术中出血量为20~400 ml。本研究中1例患儿术中出血量为400 ml，2例为150 ml，其余3例均出血量<50 ml。因此，腹腔镜下脾脏部分切除术手术难度高，出血风险大，有效控制出血是手术成功的关键。
脾脏的血供和肝脏相似，都为树枝状的血管分布，这是行脾脏部分切除的解剖学基础。脾动脉在脾门附近分出一级分支，即脾叶动脉，通常分为上、下支或上、中、下支；再分为二级分支或三级分支与脾脏长轴垂直进入相应脾段。脾段动脉自上而下呈阶梯状分布，数目不确定。相邻脾段之间血管交通支较少，形成一个少血管区的平面。精细解剖脾门血管，沿相对无血管平面进行解剖性切除是手术成功的关键 [ 17 ]。沿着此区分离可减少术中出血。然而，脾叶段的划分依据是脾门分支血管的供应范围，肉眼无法精确判断叶段的界限，脾叶段之间的"相对无血管区"中仍有交通支供血，因此，分离夹闭切除脾段的供应血管后，切除时断面仍会有出血，影响手术视野，增加手术难度。文献报道，脾切除术时12F导尿管悬吊提拉脾蒂可较好地控制出血 [ 18 ]。但该悬吊方法为脾门血管的全部阻断，无法精准解决脾部分切除断面出血问题。
断面出血的控制技术首先在肝脏手术中报道。为了控制肝右叶巨大肿瘤切除时断面出血，Belghiti等 [ 19 ]于2001年首先提出了肝脏悬吊技术。该方法需要将肝右静脉和肝中静脉解剖显露，在下腔静脉前用血管钳分离出肝后隧道，从隧道穿出条带悬吊肝脏。该悬吊方法可减少断面出血，但分离肝后隧道时可能损伤肝短静脉及下腔静脉而出现术中大出血，操作复杂。随着外科技术的发展及对解剖学的深入认识，悬吊方法不断创新。为了避免操作中大出血风险，2007年陈孝平等 [ 20 ]对该悬吊技术进行了改进，沿下腔静脉右侧肝后间隙做隧道放置两根条带进行肝脏双悬吊。此方法控制出血效果好，操作简单、方便。脾脏周围无下腔静脉等大血管，悬吊操作相对安全简便。因此，本研究借鉴"陈氏悬吊"技术，松解脾周韧带后首先处理脾门血管，拟切除脾段的供养血管离断后，脾脏可见缺血线，6F单腔导尿管自缺血线外2 cm处捆扎脾脏2周，收紧后牵拉悬吊，沿缺血线内侧1 cm用超声刀切断脾实质。脾脏断面的彻底止血是预防术后出血的关键。文献报道，各种能量器械，如超吸刀、氩气刀、射频消融设备、LigaSure等均可离断脾脏实质和断面止血 [ 21 , 22 , 23 ]。本研究借鉴"陈氏悬吊法"阻断，超声刀离断脾脏实质的同时配合双极电凝，可有效控制断面出血，术野更加清楚，无需使用特殊能量器械，操作更加容易。操作中应注意：①6-F导尿管可绕脾脏2周，捆绑收紧后hem-o-lock夹闭两端，确保有效阻断。②脾脏离断后，首先双极电凝确切止血，然后松开悬吊线，可避免断面出血，保持术野清晰。本组病例有2例术中输血，无大出血并发症发生。
脾脏的血供除了脾门处的叶间动静脉外，脾上极可由胃短动脉供血，脾下极可由胃网膜左动脉、脾结肠韧带内侧支血管供血。所以行脾部分切除时，如保留脾上极，应保留胃短血管不被切断；保留脾下极时，应避免切断胃网膜左血管和部分脾结肠韧带 [ 24 , 25 ]。脾叶动脉夹闭后，脾脏表面形成明显的缺血线，采用"陈氏悬吊法"后靠近缺血线以内0.5~1.0 cm离断脾脏，可避免损伤正常的脾脏组织，避免断面出血及保留过多的缺血脾组织引起术后腹腔感染。悬吊收紧脾脏后，减少了断面的切除距离，操作更加简便快捷。本组2例病例肿瘤位于脾上极，4例位于脾下极，均顺利完成脾部分切除，保留部分脾脏功能，无术后残余脾脏坏死等并发症发生。
本组患儿手术时间长，范围在150~240 min，平均手术时间为185 min，并且有2例术中输血，分析原因可能与以下因素有关：①悬吊法应用于腹腔镜脾部分切除术开展初期，操作熟练度欠佳；②悬吊法行腹腔镜脾部分切除术目前病例数较少，术者没有度过学习曲线阶段；③儿童腹腔空间小，术中操作空间有限，处理脾门血管、置入导尿管捆绑脾脏及悬吊暴露困难。
脾脏具有过滤和储存血液的功能，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。当脾脏被切除后，失去了清除血小板的功能，因此，血小板升高、静脉血栓形成是脾切除术后常见并发症。文献报道，脾切除术后继发性血小板升高的发生率为75%~100% [ 26 , 27 ]。本组病例采用腹腔镜脾部分切除，保留脾脏部分功能，术后血小板升高2例，口服双嘧达莫抗凝后降至正常，无静脉血栓形成等并发症。
综上所述，腹腔镜脾部分切除术安全、微创，可保留脾脏部分功能。悬吊技术应用于儿童腹腔镜脾部分切除术可减少术中出血，改善术野的显露，提高手术的安全性，操作简便，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，远期效果及手术适应证仍需进一步研究。
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备注信息
A
朱真闯，Email： mocdef.3ab61gnauhcnehzuhz
B
所有作者均声明不存在利益冲突
C
武汉儿童医院肝胆胰疾病研究室基金 (2022FEYJS004)
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