眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)

中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会专家组

doi:10.3760/cma.j.cn115989-20240327-00082

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中华实验眼科杂志

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眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)

作者及单位信息

出版日期： 2024 -07 -10 ·

DOI： 10.3760/cma.j.cn115989-20240327-00082

Expert consensus on electronic medical records for ophthalmology outpatients (2024)

Authors Info & Affiliations

The Ophthalmology Professional Committee of the Chinese Medical Information and Big Data Association

Dai Hong

Department of Ophthalmology, Beijing Hospital, Beijing 100010, China

Published： 2024 -07 -10 ·

DOI： 10.3760/cma.j.cn115989-20240327-00082

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摘要

眼科是专科化程度较高的科室，通用门诊电子病历无法满足其专科特殊业务需求。推行眼科专科门诊电子病历可规范诊治流程，提升病历产出效率，强化慢性眼病的进展监测，辅助诊疗决策。中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会依据国家相关政策法规以及行业标准，结合通用门诊电子病历在眼科临床使用的痛点及眼科医生在临床诊疗、科研中的实际需求，经过认真、全面、充分讨论达成共识性意见，制定《眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)》，旨在为眼科门诊电子病历的设计、应用和管理提供更加专业、精细和实用的载体。

关键词：电子病历;眼科专科门诊;临床诊疗;科研;设计;应用;管理

ABSTRACT

Ophthalmology is a highly specialized department, and universal outpatient electronic medical records cannot meet the special needs of the department.Electronic medical records for ophthalmic specialist outpatient department can standardize the process of diagnosis and treatment, improve the efficiency of medical record production, strengthen the progress monitoring of chronic eye diseases, and assist in diagnosis and treatment decision-making.The Ophthalmology Professional Committee of the Chinese Medical Information and big data Association, in accordance with relevant national policies, regulations, and industry standards, combined with the sore points of the use of universal outpatient electronic medical records in ophthalmology clinical practice and the actual needs of ophthalmologists in clinical diagnosis, treatment, and research, reaching consensus opinions after serious, comprehensive and thorough discussions, formulated the Expert consensus on electronic medical records for ophthalmology outpatients (2024), Intended to provide a more professional, refined, and practical carrier for the design, application, and management of electronic medical records in ophthalmic clinics.

KEYWORDS： Electronic medical records;Ophthalmic specialist outpatient department;Clinical diagnosis and treatment;Scientific research;Design;Application;Administration

Corresponding author: Dai Hong, Email: tendef.3ab62xgnoh-iad Department of Ophthalmology, Beijing Hospital, Beijing 100010, China

FUNDING:

Capital's Funds for Health Improvement and Research（2020-2-4051）

COPYRIGHTS:

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引用本文

中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会专家组. 眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)[J]. 中华实验眼科杂志,2024,42(07)：593-601.

DOI:10.3760/cma.j.cn115989-20240327-00082

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1　背景概述

1.1　电子病历的基本概念及意义

电子病历是指在临床医疗活动过程中，医务人员采用区别于纸质病历的信息化记录形式，使用信息系统采集病程有关的文字、图表、影像等数字化信息形成的能够进行存储、传输、重现与管理的医疗记录，包含门(急)诊病历和住院病历。

标准化电子病历是构建智能数字化医院和统一管理平台的核心架构，也是医院信息化管理不可或缺的关键环节。电子病历系统有助于提高医疗服务效率、质量及安全性，在院内信息壁垒消除、病历质控强化、临床路径管理、医疗质量把控、诊疗安全、科研分析、数据挖掘、决策支持、医学循证以及移动医疗等方面具有显著优势。此外，基于互联网的电子病历系统也能通过远程病患信息传输与共享为远程医疗服务发展提供重要支撑；电子病历系统中的数据还可用于医院宏观数据分析，为各管理部门提供相关分析数据和健康政策制定的决策依据 ^{[
1
]}。

近年来，随着《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20号) ^{[
2
]}、《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》(国卫办医函〔2018〕1079号) ^{[
3
]}和《电子病历系统应用水平分级评价工作规程和专家管理办法》(国卫医研函〔2021〕7号) ^{[
4
]}等一系列政策的出台，电子病历的建设和发展也步入了快车道。

1.2　国内外电子病历发展历程及使用现状

在全球范围内，电子病历建设已经逐渐成为医院信息化建设的核心环节。在美国，电子病历系统的发展已经从电子医疗记录(electronic medical record，EMR)升级为电子健康档案(electronic health record，EHR)。这种转变的目的是建立一个更加整合的健康数据系统，不仅收录来自单一医疗机构的临床诊断和治疗信息，而且以全面的视角收集患者的健康状况数据。这样的系统设计有助于确保患者在全生命周期内得到连续的医护服务。在日本，政府自1995年开始大力支持电子病历的发展，到2017年，医院电子病历的普及率已达到80%。在英国，政府从2005年开始投入电子病历的建设，至2017年，以电子病历为核心医疗体系的信息化建设已基本完成 ^{[
5
]}。

目前，电子病历建设已达到我国医院应用系统最高优先级。2021年3月，中国医院协会信息管理专业委员会发布的《中国医院信息化状况调查(2021—2022年度)》报告指出，将电子病历系统视为最关键的应用信息系统的医院比例高达86.16%(915/1 062)，远超其他系统 ^{[
6
]}。这充分表明，医院高度关注电子病历建设，并将其确定为未来的重要工作方向。

在2022年，全国三级医院电子病历的平均等级达到4级，已基本达到分级评价4级以上的政策目标。从医院现有的信息化软件反馈来看，存在的主要问题包括：产品缺乏灵活性，难以满足专科个性化需求；设计方面未充分站在使用者角度考虑，导致实用性不佳；产品标准依从性差，集成困难 ^{[
6
]}。由此可见，随着我国医疗信息化进程的深入推进，综合电子病历已无法满足特定科室的个性化需求，专科对于本科室专用电子病历的应用需求逐渐凸显。

1.3　建设眼科专科门诊电子病历的必要性

眼科具有高度专科化特点，其病历记录内容与其他临床科室存在明显差异。鉴于眼科特有的相关影像学检查和功能学检查，诊疗过程中需记录一些独特业务数据，如眼科预检结果、专科检查记录、图像标注以及病灶绘制等。通用电子病历系统并不能满足这些专科特殊需求，因此，采用专科电子病历系统可以规范化诊治流程，改进医生病历书写习惯。此外，专科病历系统还具备丰富的专科专病知识库，能辅助诊疗决策，强化患者随访以及疾病进展的监控。

通用电子病历具有广泛的应用广度，在专科深度上有所不足，而专科电子病历与之相反。这一特点赋予了专科电子病历独特的架构风格，即它在大病历基础上形成，既具有独立性，又与大病历紧密结合，构成有机整体。基于通用电子病历与专科电子病历各自所具备的优势，二者可以相互补充，克服部分功能与数据上的不足。

为在"十四五"时期推进我国眼健康事业取得实质性的进步，国家卫生健康委对当前眼健康工作进行总结和规划，于2022年1月发布了《"十四五"全国眼健康规划(2021—2025年)》(国卫医发〔2022〕1号) ^{[
7
]}。《规划》中提及的相关内容需要基于标准化、规范化、相对全面的眼科临床基础数据实现，传统的病历记录和数据储存与利用方式已无法覆盖眼科业务发展的需求。因此，逐步构建符合眼科诊疗流程和规范的眼科电子病历系统势在必行。另外，鉴于眼科诊疗方式的变革，越来越多的治疗和手术在门诊进行，有必要建立眼科专科门诊电子病历系统。

中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会参照临床实践指南构建方法学，参考《世界卫生组织标准指南制订手册》 ^{[
8
]}和《指南2.0：为成功制定指南而系统研发的全面清单》 ^{[
9
]}的相关制订流程，并参考指南研究与评价工具(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ) ^{[
10
]}和卫生保健实践指南的报告条目(reporting itemsfor practiceguidelines in healthcare，RIGHT) ^{[
11
]}，结合通用病历在眼科临床使用的痛点及眼科医生在临床诊疗、科研中的实际需求，制定了《眼科专科门诊电子病历专家共识(2024)》(以下简称"共识")，旨在为眼科门诊电子病历的设计、应用和管理提供更加专业、精细和实用的载体，引导眼科门诊电子病历系统朝着提高医疗质量、保障医疗安全、实现同质化诊疗、提高医疗效率的方向迈进。

由于不同医院间存在规模、发展阶段及信息化、智能化程度上的差异，现阶段无法实现所有医院专科信息化的同质化建设，所以目前提出的"共识"不涉及功能实现的技术路径和系统方案，旨在基于眼科疾病的诊疗特点实现一定程度的标准化，同时展望未来发展趋势，以期实现更高层次的智能化管理。

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摘要
1　背景概述
参考文献

参考文献

[1]

高春芳，唐晓东，罗娟．电子病历系统应用现状及前景展望[J]. 医疗卫生装备， 2013，34(3)∶76－78. DOI： 10.7687/J.ISSN.1003-8868.2013.03.076 .