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ENGLISH ABSTRACT
不同日龄手术结扎动脉导管未闭对胎龄小于34周早产儿住院期间体格生长的影响
汪天姿
庄佳璐
孙彦隽
贝斐
作者及单位信息
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20240405-00159
Effect of surgical ligation of patent ductus arteriosus at different postnatal ages on physical growth of preterm infants with a gestational age under 34 weeks during hospitalization
Wang Tianzi
Zhuang Jialu
Sun Yanjuan
Bei Fei
Authors Info & Affiliations
Wang Tianzi
Department of Neonatology, Shanghai Children's Medical Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
Zhuang Jialu
Department of Neonatology, Shanghai Children's Medical Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
Sun Yanjuan
Department of Cardiovascular & Thoracic Surgery, Shanghai Children's Medical Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
Bei Fei
Department of Neonatology, Shanghai Children's Medical Center, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20240405-00159
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摘要

目的探讨胎龄<34周且存在血流动力学意义的动脉导管未闭（haemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）的早产儿不同手术结扎时机对其住院期间体格生长的影响。

方法回顾性分析上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2014年5月至2024年3月间收治的30例行hsPDA手术结扎、胎龄<34周早产儿的临床资料，其中男14例，女16例；出生胎龄为（28.6±2.4）周；出生体重为（1 189.3±329.5）g。根据手术时日龄，将患儿分为早期手术组（≤28 d）和晚期手术组（>28 d），使用独立样本 t检验、非参数检验（Mann-Whitney U检验）、 χ 2检验或Fisher精切概率法比较两组早产儿住院期间的诊疗情况、出院时的体格生长状况和并发症。

结果两组早产儿出生胎龄、出生体重等一般资料差异均无统计学意义（均 P>0.05）。早期手术组和晚期手术组患儿手术时日龄分别为21.50（14.00，26.00）d和36.50（32.00，46.00）d，出院时日均体重增长分别为（18.41±3.74）g/d和（14.83±5.29）g/d，组间比较差异均有统计学意义（ P<0.001， P=0.046）。早期手术组较晚期手术组住院天数更短[（78.29±20.17）d比（88.44±32.32）d]、住院费用更低[（17.22±6.34）万元比（19.40±7.44）万元]，有创机械通气时间更少[（25.79±23.37）d比（38.64±30.59）d]，但差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组患儿在支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、Ⅲ级以上早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化发生率间的差异无统计学意义。

结论对于胎龄<34周的hsPDA早产儿，早期（生后日龄≤28 d）进行动脉导管未闭手术结扎有利于其住院期间的体重增长。

动脉导管未闭;早产儿;结扎;体格生长
ABSTRACT

ObjectiveTo explore the effect of different surgical ligation timing on the physical growth of premature infants with hemodynamically significant patent ductus arteriosus (hsPDA) with a gestational age under 34 weeks.

MethodsFrom May 2014 to March 2024, retrospective analysis was conducted for 30 premature infants with a gestational age of <34 weeks undergoing surgical ligation for hsPDA. There were 14 boys and 16 girls with a mean gestational age at birth of (28.6±2.4) weeks and a mean birth weight of (1,189.3±329.5) gram. Based on the age at the time of surgery they were assigned into two groups of early surgery (≤28 days) and late surgery (>28 days). Independent sample t, nonparametric (Mann-Whitney U), Chi-square ( χ 2) or Fisher's exact tests were utilized for comparing the diagnostic and therapeutic outcomes, physical growth status at discharge and complications between two groups.

ResultsNo statistically significant inter-group differences existed in gestational age at birth or birth weight (all P>0.05). Mean surgical age of early/late surgery group were 21.50(14.00, 26.00) and 36.50(32.00, 46.00) days and average daily weight gain at discharge (18.41±3.74) and (14.83±5.29) gram/day. There was statistically significant inter-group difference ( P<0.001, P<0.046). As compared with late surgery group, early surgery group had a shorter hospitalization stay [(78.29±20.17) vs (88.44±32.32) day], lower hospitalization expense [(17.22±6.34) vs (19.40±7.44) ten thousand yuan] and shorter invasive mechanical ventilation time [(25.79±23.37) vs (38.64±30.59) days]. However, the differences were not statistically significant (all P>0.05). No statistically significant inter-group differences existed in the incidence of bronchopulmonary dysplasia, neonatal necrotizing enterocolitis, retinopathy of prematurity, intraventricular hemorrhage above grade Ⅲ or periventricular leukomalacia.

ConclusionsFor premature hsPDA infants with gestational age under 34 weeks, surgical ligation at an early stage (postnatal age ≤28 days) may accelerate weight gain during hospitalization.

Ductus arteriosus, patent;Preterm infant;Ligation;Physical growth
Bei Fei, Email: mocdef.3ab61iebanoif
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引用本文

汪天姿,庄佳璐,孙彦隽,等. 不同日龄手术结扎动脉导管未闭对胎龄小于34周早产儿住院期间体格生长的影响[J]. 中华小儿外科杂志,2025,46(03)：217-221.

DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20240405-00159

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动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）在早产儿中发生率高，特别是在体重<1 000 g的极低出生体重儿中PDA发生率超过60% [ 1 , 2 ]。胎龄越小，动脉导管自然关闭的可能性越低，需要临床干预的可能性越大 [ 3 ]。具有血流动力学意义的动脉导管未闭（haemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）会增加早产儿支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和死亡的风险 [ 4 ]。PDA及其治疗是极低出生体重儿生长迟缓的独立危险因素 [ 5 ]。hsPDA早产儿由于液体限制和基础代谢率增加，常处于持续营养不良的状态，增加了生命后期出现代谢性疾病及神经发育障碍的风险 [ 6 ]。对于药物治疗失败的hsPDA早产儿，手术或介入治疗是必要的，但关于hsPDA手术时机的选择仍未达成统一共识。本研究旨在探讨PDA结扎手术日龄的不同对于早产儿体格生长、营养状况和并发症的影响。
资料与方法
一、临床资料
纳入2014年5月30日至2024年3月14日上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心新生儿重症监护室住院治疗的胎龄<34周的早产儿，这些早产儿入院后通过超声心动图诊断存在PDA，并随后接受了手术结扎。动脉导管手术结扎的标准包括超声心动图提示导管内存在持续的左向右分流，动脉导管直径≥1.5 mm或导管直径与左肺动脉直径之比≥0.5，并至少满足以下1项：①左心房与主动脉根部之比≥1.5；②导管内血流流速≤2.5 m/s或导管两端平均压力差≤8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） [ 7 ]；③或存在以下临床表现，心动过速、心功能不全、肝脾大、肺水肿、呼吸机依赖或参数需求增加、肾功能不全、NEC前期 [ 8 ]，以及期待管理及药物关闭动脉导管失败。排除标准包括同时进行其他先天性心脏病手术、伴有其他先天性畸形或遗传代谢性疾病、数据不完整或放弃治疗的患儿。
本研究纳入33例早产儿，其中3例因数据资料不完整予以排除，最终纳入30例，其中男14例，女16例；出生胎龄为（28.6±2.4）周，范围为24.90~33.71周；出生体重（1 189.3±329.5）g，范围为690~1 910 g。根据手术时日龄将患儿分为早期手术组（≤28 d）和晚期手术组（>28 d），早期手术组14例，晚期手术组16例。30例患儿中，有22例在生后24 h内转入本院NICU治疗直至出院，8例在外院因hsPDA转入本院，转入时日龄为（20.13±6.97）d，其中早期手术组2例，晚期手术组6例。
本研究经上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心伦理委员会审批通过（SCMCIRB-K2021016-1）。
二、资料收集
1．患儿及其母亲一般资料
记录新生儿出生胎龄、出生体重、头围、身长、性别、Apgar评分、药物使用情况（布洛芬、正性肌力药物、利尿剂）等。记录患儿母亲年龄、分娩方式、是否多胎妊娠与胎膜早破、产前糖皮质激素使用比例等。
2．超声心动图参数及围手术期情况
记录术前超声心动图参数、手术时日龄、手术当日体重、手术方式、手术时间、术中出血、术后并发症（气胸、胸膜炎、感染、复发性神经损伤）。
3．体格生长及营养数据
记录全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）使用天数、住院期间日均体重增长（g/d）、出院体重、出院头围、出院前血清白蛋白及尿素氮水平。
4．早产儿疾病及住院结局
记录住院时间、住院费用、是否为BPD、NEC、Ⅲ级以上IVH、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）和早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）。
三、统计学方法
使用SPSS 26.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以 ± s描述，组间比较使用独立样本 t检验；不符合正态分布的计量资料采用 M（ Q 1， Q 3）描述，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U检验）。分类数据采用例数及百分比（%）表示，组间比较采用 χ 2检验或Fisher精切概率法。 P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、一般情况
比较早期手术组与晚期手术组早产儿母亲年龄[30.50（28.25，36.00）岁比30.50（27.75，35.25）岁]、多胎妊娠（8例比5例）、剖宫产（7例比9例）、胎膜早破（4例比2例）、产前应用糖皮质激素（7例比6例），差异均无统计学意义（均 P>0.05），两组早产儿出生胎龄、体重、头围、身长、性别、Apgar评分、正性肌力药物及利尿剂使用天数等一般情况差异无明显统计学意义（ 表1 ）。本研究中，有28例（93.33%，28/30）早产儿在手术前接受了布洛芬治疗，且治疗前未发现任何药物治疗禁忌情况。1例患儿在使用药物后出现NEC，29例（96.67%，29/30）手术前曾接受过呼吸道辅助机械通气。
分组 例数 男性（例） 出生胎龄（周， ± s） 出生体重（g， ± s） 出生头围（cm， ± s） 出生身长（cm， ± s）
早期手术组 14 8 28.63±2.15 1194.64±317.90 26.59±3.01 35.58±3.03
晚期手术组 16 6 28.55±2.72 1184.69±349.70 25.81±2.18 34.32±2.69
P值 - 0.464 0.931 0.936 0.454 0.297
分组 例数 1 min Apgar评分[分， M（ Q 1， Q 3）] 5 min Apgar评分[分， M（ Q 1， Q 3）] 10 min Apgar评分[分， M（ Q 1， Q 3）] 正性肌力药物使用时间[d， M（ Q 1， Q 3）] 利尿剂使用时间[d， M（ Q 1， Q 3）]
早期手术组 14 8.00（5.75，10.00） 10.00（7.75，10.00） 10.00（8.50，10.00） 9.00（3.00，16.75） 12.00（3.25，20.25）
晚期手术组 16 5.50（4.25，8.00） 9.00（7.75，10.00） 9.50（7.25，10.00） 5.00（1.75，12.00） 18.00（7.50，31.00）
P值 - 0.053 0.055 0.480 0.519 0.257
两组动脉导管未闭患儿围产期资料比较
二、心脏超声数据和围手术期情况
两组术前超声心动图测量指标、手术时长、术中出血及术中测量PDA的直径差异无统计学意义；早期手术组手术时矫正胎龄低于晚期手术组，并且早期手术组的手术当日体重低于晚期手术组，差异有统计学意义（均 P<0.05， 表2 ）。在手术并发症方面，两组均没有发生死亡病例，早期手术组出现了1例术后气胸，晚期手术组出现了1例术后残余漏。两组均未出现复发性神经损伤、浅表性伤口感染、乳糜胸等并发症。
分组 例数 动脉导管直径（mm， ± s） 左房-主动脉根部比值[M（ Q 1， Q 3）] 动脉导管内左向右分流速度（m/s， ± s） 左心室舒张末期内径（cm， ± s） 手术日龄[d， M（ Q 1， Q 3）]
早期手术组 14 3.09±0.77 1.23（1.09，1.37） 2.02±0.77 1.81±0.36 21.50（14.00，26.00）
晚期手术组 16 3.03±0.71 1.19（1.09，1.45） 1.92±0.58 1.85±0.33 36.50（32.00，46.00）
P值 - 0.839 0.861 0.708 0.786 <0.001
分组 例数 手术时矫正胎龄[周， M（ Q 1， Q 3）] 手术当日体重[g， M（ Q 1， Q 3）] 术中出血[ml， M（ Q 1， Q 3）] 手术时长[min， M（ Q 1， Q 3）] 术中测量PDA直径[mm， M（ Q 1， Q 3）]
早期手术组 14 31.43（30.25，32.68） 1 310.00（955.00，1 475.00） 2.00（1.75，5.00） 57.50（43.75，57.50） 4.00（4.00，4.25）
晚期手术组 16 34.64（32.61，36.11） 1 982.50（1 360.00，2 362.50） 2.00（0.00，13.00） 57.50（45.00，73.50） 4.50（3.13，6.00）
P值 - 0.002 0.018 0.642 0.676 0.513
两组PDA患儿超声心动图参数及手术情况比较

注：PDA，动脉导管未闭。

三、营养支持、体格生长与疾病转归
早期手术组每日体重增长显著高于晚期手术组，差异具有统计学意义（ P=0.046， 表3 ），两组早产儿出院前血清白蛋白和尿素氮水平相似。在住院期间，早期手术组的总TPN使用时长及有创机械通气时间较晚期手术组有明显减少的趋势，但这些差异并不具有统计学意义。此外，早期手术组的住院天数及住院费用与晚期手术组相比呈下降趋势，两组患儿在BPD、ROP、NEC、IVH、PVL发生率方面差异无统计学意义（ 表3 ）。
分组 例数 TPN使用天数（d， ± s） 有创机械通气天数（d， ± s） 每日体重增长（g， ± s） 体重 a[g， M（ Q 1， Q 3）] 头围 a[cm， M（ Q 1， Q 3）] 血清白蛋白 a（g/L， ± s）
早期手术组 14 31.00±12.16 25.79±23.37 18.41±3.74 2575.00（2235.00，2812.50） 33.00（31.50，33.50） 30.91±10.87
晚期手术组 16 34.77±25.86 38.64±30.59 14.83±5.29 2370.00（2015.00，2990.00） 32.25（31.00，34.25） 30.25±4.91
P值 - 0.639 0.245 0.046 0.383 0.845 0.835
分组 例数 血清尿素氮 a（mmol/L， ± s） 住院天数（d， ± s） 住院费用（万元， ± s） 疾病转归（例）
中重度BPD ROP NEC Ⅲ级以上IVH PVL
早期手术组 14 3.34±1.76 78.29±20.17 17.22±6.34 9 1 3 1 1
晚期手术组 16 3.23±1.91 88.44±32.32 19.40±7.44 11 4 1 0 2
P值 - 0.877 0.358 0.448 0.645 0.336 0.330 0.467 1.000
两组动脉导管未闭患儿营养支持、体格生长及疾病转归情况比较

注：TPN，全肠外营养； a，出院时；BPD，支气管肺发育不良；ROP，早产儿视网膜病；NEC，坏死性小肠结肠炎；IVH，脑室内出血；PVL，脑室周围白质软化。

讨论
胎龄<28周的超早产儿中PDA发生率超过80%，极可能发生hsPDA [ 9 ]。由于肺循环血量的增加，肺部会出现充血和顺应性降低，导致肺水肿，增加BPD的风险以及对机械通气的依赖度。此外，舒张期体循环的血量"窃取"现象导致末梢器官灌注不足，增加了IVH、PVL、急性肾损伤等疾病风险。肠道的慢性缺血还可能加剧胃肠并发症的风险，如喂养不耐受、NEC、胃肠穿孔等，这些都为hsPDA早产儿的营养管理带来了重大挑战。
hsPDA早产儿在期待管理和药物干预失败后需采取手术或介入治疗以闭合动脉导管，但关于手术时机的选择尚无定论。一篇综合了6项回顾性研究的荟萃分析显示，与晚期手术相比，早期手术治疗的hsPDA早产儿在呼吸结局及营养状况上有更好的表现 [ 10 ]。Hsiao等 [ 11 ]的研究证明极低出生体重儿在生后14 d内手术可以改善肠内营养耐受性并减少TPN的使用时间。Jaillard等 [ 12 ]研究显示生后21 d内进行手术的极低出生体重儿（且胎龄<29周）达到完全肠内营养的时间更早、住院期间体格发育也更佳。本研究进一步探讨了以生后28 d为界的手术结扎时间对34周以下hsPDA早产儿出生胎龄住院期间体格生长、营养状况及并发症发生率的影响，发现生后28 d内进行手术治疗仍能观察到对早产儿体格生长的积极影响，早期手术组早产儿的每日体重增长显著优于晚期手术组。
早期手术对早产儿营养管理策略有显著影响，特别是在促进肠内营养耐受性和缩短TPN依赖时间方面。早期手术可能通过多个机制对早产儿的营养状况产生积极影响，早期手术有助于更快地解除新生儿液体摄入的限制，早期纠正肠道慢性缺血状态，这对于肠内营养的成功至关重要，已有研究证明将总液体容量从（145±15）ml·kg -1·d -1降至108 ml·kg -1·d -1并持续24 h会造成肠系膜上动脉流速的明显降低 [ 13 ]。通过增加体循环血量，早期手术改善了肠道血流，增强了肠道对营养物质的吸收能力和耐受性；通过改善肠道血流，早期手术降低了NEC等严重并发症的风险 [ 14 , 15 ]。肠内营养的提前和顺利进行是减少全静脉营养依赖、提早实现完全肠内营养的关键；顺利的肠内营养有利于肠道微生物群的建立和发育，对维持肠道健康和防止细菌移位至关重要 [ 16 ]。早期手术通过促进早期肠内营养，间接支持了肠道免疫功能的成熟和肠道屏障的建立；全静脉营养虽然在无法进行肠内营养时提供了生命支持，但长期依赖TPN与多种并发症相关，包括肝病和中心静脉导管相关感染。早期手术通过缩短TPN使用时间，降低了这些并发症的风险。
早期手术对医疗经济方面或许可产生积极的影响。本研究中，早期手术组的住院天数和住院费用呈下降趋势，与Fonseca等 [ 10 ]的研究结果相似，早期手术减少了早产儿并发症发生率，从而减少整体医疗成本。同时早期手术组有创机械通气时间较晚期手术组明显减少，说明早期手术可能有助于早产儿更快地恢复和减少对辅助治疗的依赖。有研究报道早期手术可以缩短极低出生体重儿住院期间机械通气时间及减少BPD发病率，与本研究结果类似 [ 12 , 17 ]。
在手术风险方面，尽管早期手术组的矫正胎龄和手术当日体重相对较低，但在围手术期并发症和早产儿主要疾病并发症的发生率等方面差异都无统计学意义，并未表现出更高的风险。当然，对此类早产儿手术治疗情况各个新生儿救治中心并不相同，本中心作为全国儿童先天性心脏病救治中心之一，具备成熟先进的围手术期管理措施，使早产儿hsPDA的早期手术成为可能，因此，具体何时进行手术结扎或介入治疗还应根据各中心具体情况而定。
本研究结果支持在生后28 d内对34周以下早产儿进行PDA手术结扎。对34周以下早产儿行早期手术结扎动脉导管，不仅显著促进了早产儿的体格生长，还有助于缩短总TPN使用时长和有创机械通气时间，减轻了早产儿家庭的整体医疗负担。此外，早期手术并没有增加手术并发症的风险，反而可能通过减少对辅助治疗的依赖，加速早产儿的康复。早期手术在合适的病例选择和管理下是安全有效的。
本研究也有一定的局限性。首先，由于样本量相对较小，部分结果的统计学意义可能受到限制。其次，本研究是回顾性设计，病例年份跨度大，管理措施并不完全一致，存在选择偏倚和信息偏倚的可能，未来应通过前瞻性、随机对照的设计进一步验证早期手术的益处。
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