尿道下裂是由于前尿道发育不全，导致尿道口达不到阴茎头正常位置的先天畸形。表现为尿道开口位置异常，部分伴发阴茎下弯，常有包皮异常分布 ^{[ 1 ]}。而解剖上，尿道下裂的尿道异常包括远端尿道及尿道海绵体不同程度的缺如 ^{[ 2 ]}。手术是尿道下裂唯一的治疗方法，然而目前尚无公认存在的能达到效果满意、并发症发生率最低的术式。尿道下裂阴茎畸形的解剖学特点是尿道下裂术式选择的基础。目前对尿道板及尿道海绵体的解剖学研究是国内外研究的重点，本文旨在总结尿道下裂尿道海绵体的解剖学异常，并探讨其在手术中的应用，以期在解剖学及功能学上实现更好的尿道重建，从而提高尿道下裂手术成功率。

胚胎学上，阴茎含有3个胚层来源的组织：即皮肤源自外胚层，海绵体、脉管系统、结缔组织等间质组织来源于中胚层，尿道上皮源自内胚层。在尿道胚胎发育过程中，以尿道沟为基础形成的尿道褶没有完成其在中线处的融合，从而导致了尿道下裂的发生 ^{[ 3 ]}。而形成尿道海绵体的间充质发育滞后于尿道褶的融合，导致尿道海绵体分叉以及阴茎腹侧皮肤、筋膜组织发育不良，共同成为纤维条索。因此，尿道下裂远端尿道海绵体分叉通常位于尿道板近端起始处，呈扇形走行于尿道板的深面和两侧，直至融入阴茎头海绵体组织 ^{[ 4 ]}。部分病例尿道海绵体分叉会比尿道板发育异常的起始部位更靠近端，导致海绵体的分叉处至异位尿道口的这段尿道没有被海绵体完全包裹，表现为尿道壁菲薄透明 ^{[ 5 ]}。

解剖学上，Kureel等 ^{[ 6 ]}通过对尿道下裂患儿进行磁共振检查证实尿道海绵体在分叉后向远端延伸形成阴茎头，并揭示了在异位尿道口的远端，尿道板和分叉的海绵体除接受近端尿道海绵体的血供外，还接受阴茎海绵体和筋膜的穿支供应。Bao等 ^{[ 7 ]}研究表明远端型尿道下裂的海绵体分叉外观上形态饱满，颜色鲜红，而近端型尿道下裂的海绵体形态扁平，颜色苍白，且远端型尿道下裂海绵体的宽度比近端型尿道下裂海绵体的宽度更宽。Camoglio等 ^{[ 8 ]}利用弹性超声检查评估尿道下裂的阴茎解剖结构，发现尿道下裂患儿阴茎海绵体和尿道海绵体较正常儿童更硬，弹性减弱。

组织学上，尿道下裂患儿的尿道板周围尿道海绵体存在组织学异常。van Putte ^{[ 9 ]}通过对胎儿尿道海绵体的结构进行研究，发现尿道下裂尿道海绵体和阴茎头的血管腔隙不规则变大。Bao等 ^{[ 7 ]}通过对尿道板周围尿道海绵体进行组织学和血管免疫组织化学研究发现，尿道海绵体的海绵窦结构异常表现为血管壁增厚、血管腔隙宽大、海绵窦血管密度减少及海绵体小梁密度减少，且近端型较远端型尿道下裂海绵体结构变异程度更明显，近端型尿道下裂尿道板周围海绵体的宽度与远端型相比明显变窄。

最早尿道下裂分型以术前尿道外口的位置为标准，即Browne分型：阴茎头型、阴茎体型、阴囊型及会阴型。随着手术治疗技术的进步，Barcat提出根据术中阴茎下弯矫正后，即在人工勃起试验下根据尿道开口的位置进行分型，包括前段型（阴茎头型、冠状沟型、阴茎远端型）、中段型、后段型（阴茎近端型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型）。Barcat分型是被广泛应用的分型标准，可满足不同术式选择的需要。此后Duckett对此分型进行调整，将阴茎远端和阴茎近端1/3归入阴茎中段型，Duckett ^{[ 10 ]}对1 289例尿道下裂进行分型发现，49%为前端型尿道下裂，21%为中段型尿道下裂，30%为近端型尿道下裂。目前尿道下裂手术治疗越来越注重功能学的重建，既往的分型标准逐渐显露其缺点，即当存在膜状尿道时，术中常需转移筋膜组织或血管蒂等予以覆盖以加强尿道，或去除此部分尿道以彻底矫正阴茎下弯，故既往的分型标准不能很好反映此部分尿道下裂患儿的严重程度。因此有学者提出可利用尿道海绵体分叉的位置进行尿道下裂分型。Orkiszewski ^{[ 11 ]}主张在阴茎完全勃起后以尿道海绵体分叉部相对于耻骨联合的位置作为评估尿道下裂严重程度的主要标准，分为阴茎型（penile）和近端型（proximal），其中阴茎型包括阴茎头型和冠状沟型（glanular & coronal）、阴茎远端型（distal third）即尿道口位于阴茎干远端1/3、阴茎中段型（middle third）即尿道口位于阴茎干中段1/3、阴茎近端型（proximal third）即尿道口位于阴茎干近端1/3；近端型包括阴囊型（scrotal）、会阴型（perineal）。Orkiszewski ^{[ 11 ]}通过研究发现约84%的尿道下裂患儿尿道外口超出海绵体分叉部，且远端尿道宽度较正常尿道狭窄。Abbas ^{[ 12 ]}以阴茎皮肤脱套后尿道海绵体分叉部位来计算尿道缺损长度（urethral defect，UD），并利用UD与牵拉后阴茎的长度（stretched penile length，SPL）的比值计算尿道缺损率（urethral defect ration，UDR），并基于UDR值将尿道下裂分为3级：Ⅰ级UDR<0.5、Ⅱ级UDR 0.5~0.99、Ⅲ级UDR>1。该研究表明不同UDR分级间尿道下裂严重程度有显著差异，即UDR分级越高，尿道下裂越重，通过回归分析研究提示UDR分级与阴茎下弯程度、尿道板质量显著相关 ^{[ 12 ]}。Abbas ^{[ 12 ]}研究同样表明基于UDR分级系统以较高的可预测性指数预测手术类型，而基于传统的尿道口位置的尿道下裂分型系统在这方面效果较差。综上所述，解剖学上尿道海绵体分叉位置往往比尿道口更靠近近端，符合更多病例的需要。故以尿道海绵体分叉作为分型标准，相对于传统分型更合理，特别对于近端型尿道下裂而言，更贴近实际，更能有效指导术式选择。

在修复尿道下裂时，由于局部组织匮乏，术者多需转移肉膜、筋膜或睾丸鞘膜组织至新生尿道的腹侧以增加局部组织量保护尿道，从而减少尿道瘘等并发症的发生。而尿道海绵体具有保护尿道、参与阴茎勃起、辅助排尿及排精等作用。因此，部分学者尝试在以尿道板纵切卷管成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）为代表的保留尿道板的尿道成形术中，将尿道板两侧的尿道海绵体覆盖在新成形尿道的腹侧，以此来降低尿道瘘的发生率 ^{[ 13 , 14 , 15 , 16 ]}。

Yerkes等 ^{[ 13 ]}首次报道将"Y"形的尿道海绵体游离后缝合成"I"形（即Y to I）后，将其覆盖于新成形尿道腹侧的海绵体成形术。具体方式如下：阴茎皮肤环切脱套，显露尿道海绵体分叉，沿海绵体分叉的外侧缘向中线方向解剖游离至异位尿道口近端，将两侧游离的海绵体分叉在中线处缝合，覆盖于新生尿道的腹侧。Yerkes等 ^{[ 13 ]}报道的25例尿道下裂患儿（含尿道口前移术6例、TIP术10例、尿道口基底血管皮瓣术6例、加盖岛状皮瓣术3例）在术后至少1年的随访时间内均无尿道瘘的发生，故认为分叉的海绵体组织相对于Dartos'筋膜更致密、血管更丰富。Mezzine等 ^{[ 14 ]}回顾1990年至1996年间55例海绵体成形术覆盖新生尿道的治疗效果，发现海绵体覆盖尿道的近期效果与其他覆盖物一样，但是远期随访其功能和外观均较好。Bhat等 ^{[ 15 ]}进行了113例TIP术联合海绵体成形术的前瞻性研究，发现发育不良的尿道海绵体在降低尿道瘘方面的效果与Dartos'筋膜的差异无统计学意义，并指出尿道下裂海绵体分叉发育越好、越厚，术后尿道瘘和尿道狭窄的发生率越低，而尿道下裂越靠近近端，其海绵体发育越差。Bilici等 ^{[ 16 ]}对161例远端和阴茎体部尿道下裂患儿进行回顾性分析，其中加用海绵体覆盖的86例患儿未出现尿瘘，他们认为海绵体起到了降低尿道瘘发生的"第3层"组织作用。Zhang等 ^{[ 17 ]}同样使用海绵体成形术联合Buck's筋膜加用于包皮内板背嵌尿道成形术，其认为重建的尿道海绵体短期随访效果好。

然而也有学者提出利用海绵体分叉覆盖尿道并没有显著减少尿道瘘 ^{[ 18 , 19 ]}。Hayashi等 ^{[ 18 ]}回顾47例TIP术的治疗效果，其中37例加用海绵体成形术覆盖尿道，术后3例出现并发症，10例未接受海绵体成形术，1例出现并发症，但TIP手术中尿道海绵体覆盖没有显著减少尿瘘的发生，该研究发现在47例患儿中32例行海绵体成形术后，19例患儿（59%）因阴茎下弯<15°避免了背侧白膜紧缩，故认为海绵体成形术可作为辅助矫正阴茎下弯的方法。Snodgrass和Yucel ^{[ 19 ]}研究发现在阴茎体部和近端型的TIP术中则没有发现联合应用尿道海绵体和Dartos'筋膜有减少尿瘘发生的作用。有学者认为传统的海绵体成形术术后尿道吻合线、海绵体吻合线、皮肤吻合线三线重叠，增加了术后尿道瘘的风险，故Bhat等 ^{[ 20 ]}提出了一种"双排扣海绵体成形"的方法，即将左侧游离的海绵体分叉跨过中线缝合于右侧新生尿道边缘，并将右侧游离的海绵体分叉向左覆盖于左侧游离的海绵体分叉上方，使两侧海绵体分叉在中线处重叠。该研究认为通过双排扣海绵体成形术避免了缝合线的重叠，在新生尿道上增加了两层海绵体，减少了尿道瘘的发生，并使新生尿道呈圆柱形 ^{[ 20 ]}。Yerkes等 ^{[ 13 ]}的方法之所以效果不理想，可能与部分海绵体发育不良，实际操作中难以获得足够组织量，导致尿道板两侧的海绵体很难在中线处缝合，进而影响尿道外覆盖的效果有关 ^{[ 18 ]}。"双排扣"海绵体成形同样存在组织量不足的可能性。因此，为降低尿道成形术后尿道瘘的发生率，在进行海绵体成形术时，获得足够的海绵体分叉组织量显得尤为重要。

同样，有学者在以横裁带蒂包皮岛状皮管尿道成形术（transverse preputial island fap urethroplasty，Duckett）为代表的横断尿道板的尿道成形术中应用海绵体成形术来减少术后并发症的发生 ^{[ 21 , 22 ]}。余玲等 ^{[ 21 ]}在Duckett术中将尿道海绵体从分叉处离断并向阴茎头方向游离，保持其与阴茎头海绵体组织的联系，使其参与构建两侧的阴茎头翼。其好处在于将尿道海绵体与阴茎头海绵体视为一个整体，增加了阴茎头海绵体的组织量，增加了冠状沟的组织和厚度，从而降低尿道瘘的发生。Lyu等 ^{[ 22 ]}将发育不良的海绵体外侧0.3~0.4 cm宽的Buck's筋膜组织与海绵体一并游离出来，使其有足够组织量以实现覆盖于新尿道腹侧。然而，Lyu等 ^{[ 22 ]}研究发现海绵体成形术加用于Duckett术时，其术后尿道憩室发生率增加，可能由于冠状沟处的尿道腹侧覆盖物无论组织量还是密度均高于近端尿道，使其排尿时阻力增加，且由于近端缺乏尿道板与海绵体的支撑，故阴茎体部卷管成形的尿道更易出现憩室。此外，对于近端型尿道下裂，为避免术后远期出现阴茎下弯复发，初次手术治疗时需在彻底矫正阴茎下弯的基础上，再考虑是否保留尿道海绵体分叉行海绵体成形术的问题。目前尚无尿道海绵体成形术与尿道下裂远期阴茎复弯发生的文献报道，未来学者可进一步加强对行尿道海绵体成形术患儿的远期随访，以了解其确切的治疗效果。

综上所述，尿道下裂术式的选择与改良以及并发症的防治等关键问题需建立在对其异常解剖结构充分认识的基础上。尿道下裂海绵体分叉在远端型和近端型下裂中存在差异，即尿道下裂越重，其海绵体分叉发育越差。因此，尿道下裂海绵体分叉可辅助判断尿道下裂的严重程度。尽管海绵体成形术在减少尿道下裂术后尿道瘘的效果存在争议，但仍可作为一种方法去尝试。如何利用发育不良的海绵体减少憩室的形成以及尿道海绵体成形术是否会引起远期阴茎复弯尚需进一步探讨。