患者男，79岁，2020年8月体检CT发现胰腺占位及肝脏低密度影，行MRI可见胰尾部占位，肝脏多发占位，考虑胰腺恶性肿瘤伴肝转移，肝右叶病灶穿刺病理诊断为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)，考虑为高增殖活性NEN[G3，生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)2(＋)，SSTR5(少弱＋)]，结合影像及免疫组织化学检查结果，首先考虑胰腺来源。后就诊于复旦大学附属肿瘤医院，予卡培他滨＋替莫唑胺(capecitabine＋temozolomide, CAPTEM)方案规律化疗，效果不佳且不良反应难以承受；于2021年11月底改善龙[注射用醋酸奥曲肽(octreotide, OCT)微球]治疗，于2022年9月27日行MRI加磁共振胰胆管成像，结果提示胰腺体部增大。临床为明确全身病灶情况，于2022年11月30日、2022年12月1日于我院分别行 ¹⁸F－FDG(上海原子科兴药业有限公司)、 ¹⁸F－OCT PET/CT(上海联影医疗科技股份有限公司)双显像剂检查( 图1A 、 图1B )，因 ¹⁸F－FDG PET/CT发现前列腺左后份结节样葡萄糖代谢增高，故于2022年12月2日加做 ¹⁸F－前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)PET/CT显像( 图1C )以排除前列腺癌。 ¹⁸F由本中心MINItrace回旋加速器生产， ¹⁸F－1，4，7－三氮杂环壬烷－1，4，7－三乙酸(1，4，7－triazacyclononane－1，4，7－triacetic acid, NOTA)－PSMA－BCH与 ¹⁸F－AlF－NOTA－OCT由本中心参照文献[ 1 ]所述方法进行合成，放化纯均>95%。

CT图像见胰体软组织密度团块影，大小5.6 cm×4.1 cm, ¹⁸F－FDG(SUV _max 5.2)、 ¹⁸F－OCT(SUV _max 37.1)、 ¹⁸F－PSMA(SUV _max 14.0)均摄取增高( 图2 )。肝内多发稍低密度结节，较大者大小3.4 cm×2.4 cm， ¹⁸F－FDG (SUV _max 2.0～12.5)及 ¹⁸F－OCT(SUV _max 2.0～26.4)摄取不一致增高，所有肝脏病灶 ¹⁸F－PSMA摄取增高，SUV _max 6.3～27.5( 图3 )。腹膜后、左肾周、盆组双髂血管旁肿大淋巴结，大者大小2.9 cm×1.9 cm， ¹⁸F－FDG (SUV _max 3.3～13.3)及 ¹⁸F－OCT(SUV _max 2.1～51.0)摄取不一致增高；所有淋巴结 ¹⁸F－PSMA摄取增高，SUV _max 5.3～20.0( 图4 )。前列腺左后份结节样葡萄糖代谢增高，SUV _max 5.9； ¹⁸F－OCT摄取轻度增高，SUV _max 4.4； ¹⁸F－PSMA摄取未见异常，结合血前列腺特异抗原检测暂不考虑前列腺癌( 图5 )。后患者于外院继续善龙治疗，于2023年12月13日去世。

NEN是起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的一类肿瘤，可累及全身多个器官 ^{[ 2 ]}。精准定位诊断所有NENs病灶为影像诊断的难点，此时PET/CT全身显像成为NENs诊断的希望。大部分NENs会表达SSTR，正电子放射性核素标记的生长抑素类似物(somatostatin analogue, SSA)显像剂用于PET/CT显像，明显提高了NENs的检测效能。但NENs生物学行为具有高度异质性 ^{[ 3 ]}，SSA PET/CT检测分化好的NENs灵敏，分化差的神经内分泌癌则灵敏度不佳；而 ¹⁸F－FDG PET/CT对低分化NENs灵敏，分化较好的肿瘤灵敏度不佳，2种显像剂具有互补作用，临床常用双显像剂显像综合评估 ^{[ 4 ]}。本病例肝脏不同转移病灶双显像剂摄取不一致的表现，正体现了NENs的空间异质性，同时也提示单个显像剂显像会出现不同分化病灶的漏诊。

PSMA是前列腺组织生理表达的Ⅱ型跨膜蛋白，在大多数前列腺癌细胞中显著过表达 ^{[ 5 ]}。研究者们研发了特异性PSMA靶向小分子配体用于PET显像，在前列腺癌显像中显示出明显的优势，成为了新兴参考标准 ^{[ 5 ]}。随着应用的增多，越来越多研究发现非前列腺肿瘤的PSMA摄取，这被认为是由于肿瘤相关新生血管内皮细胞表达PSMA ^{[ 6 ]}，肾细胞癌、肺癌、神经胶质瘤、甲状腺癌等肿瘤中均有相关报道，这导致了对PSMA配体PET/CT显像特异性的质疑，但这种现象同时也可能拓展PSMA配体PET/CT显像在非前列腺恶性肿瘤中的应用，甚至提供了PSMA靶向放射性核素治疗的可能 ^{[ 7 ]}。近期，Backhaus等 ^{[ 7 ]}报道1例前列腺癌患者 ¹⁸F－PSMA显像发现肝脏高摄取病灶，病理证实为NEN，但 ⁶⁸Ga－1，4，7，10－四氮杂环十二烷－1，4，7，10－四乙酸－酪氨酸3－OCT(1，4，7，10－tetraazacyclododecane－1，4，7，10－tetraacetic acid－Tyr3－OCT, DOTATOC)PET/CT高摄取的十二指肠原发灶及引流淋巴结PSMA摄取未见增高。另1例疑诊肾癌的NEN病例报道中， ⁶⁸Ga－PSMA PET/CT较 ¹⁸F－FDG发现了额外的肝转移病灶，显示了其在NENs中的潜在应用价值 ^{[ 8 ]}。而本病例发现了 ¹⁸F－PSMA在多个显像剂中有最高的病灶显示阳性率，进一步验证其在NENs显像中的优势。

初诊即为肿瘤分级较高、肿瘤负荷大、无激素分泌功能的转移性NENs患者优先推荐系统化疗 ^{[ 9 ]}。本例患者采用过一线CAPTEM方案化疗、SSA生物治疗，均难控制病情，治疗已进入瓶颈，没有更优的治疗方案选择，靶向治疗不良反应明显，而放射性核素标记SSA的肽受体放射性核素治疗多用于SSA PET/CT显像阳性的患者，排除 ¹⁸F－FDG阳性而SSA PET/CT显像阴性的患者 ^{[ 10 ]}。 ¹⁷⁷Lu－PSMA－617作为放射性治疗药物能提高PSMA PET/CT显像阳性前列腺癌患者的肿瘤应答，提高晚期前列腺癌患者的生活质量 ^{[ 11 ]}。本病例提示PSMA靶向放射性核素治疗可能在此类PSMA高摄取的NENs中发挥作用。