盆腔占位
18F－FDG PET/CT鉴别诊断1例
韩瑜 
郝志鑫
罗亚平 
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn321828-20241121-00408
Differentiation of pelvic masses with
18F-FDG PET/CT: a case report
Han Yu
Hao Zhixin
Luo Yaping
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn321828-20241121-00408
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摘要
患者女，51岁，主诉体检发现盆腔肿物3个月，出现下腹胀伴压痛3周。患者3个月前外院体检超声提示宫底前壁肌间多个偏低回声团，血流信号丰富，最大者8.2 cm×7.1 cm，内膜厚约1.3 cm，宫腔内未见明确异常。盆腔增强MRI提示右侧附件区多发团块状异常信号，考虑卵巢来源，不除外恶性病变可能。同期查肿瘤标志物糖类抗原(carbohydrate antigen, CA)125、CA19－9、癌胚抗原、人附睾蛋白4均正常。3周前患者无明显诱因出现下腹胀伴压痛。为明确盆腔病变性质，患者行 18F－FDG PET/CT显像(图1)。PET/CT可见子宫右后方不规则实性肿物，密度均匀，大小约8.5 cm×6.0 cm，肿物与邻近子宫后壁分界不清，SUV max 4.4；子宫右旁亦见一不规则实性肿物，大小约6.7 cm×4.9 cm，SUV max 3.6；子宫腔内见条片状代谢增高影，SUV max 8.6，考虑为子宫内膜生理性摄取；盆腔少许积液；甲状腺左叶另见一代谢增高的结节，SUV max 41.9，考虑为甲状腺原发病变，建议患者进一步行超声检查明确甲状腺结节性质。
引用本文
韩瑜,郝志鑫,罗亚平. 盆腔占位 18F－FDG PET/CT鉴别诊断1例 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2024,44(12)：754-756.
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患者女，51岁，主诉体检发现盆腔肿物3个月，出现下腹胀伴压痛3周。患者3个月前外院体检超声提示宫底前壁肌间多个偏低回声团，血流信号丰富，最大者8.2 cm×7.1 cm，内膜厚约1.3 cm，宫腔内未见明确异常。盆腔增强MRI提示右侧附件区多发团块状异常信号，考虑卵巢来源，不除外恶性病变可能。同期查肿瘤标志物糖类抗原(carbohydrate antigen, CA)125、CA19－9、癌胚抗原、人附睾蛋白4均正常。3周前患者无明显诱因出现下腹胀伴压痛。为明确盆腔病变性质，患者行
18F－FDG PET/CT显像(
图1
)。PET/CT可见子宫右后方不规则实性肿物，密度均匀，大小约8.5 cm×6.0 cm，肿物与邻近子宫后壁分界不清，SUV
max 4.4；子宫右旁亦见一不规则实性肿物，大小约6.7 cm×4.9 cm，SUV
max 3.6；子宫腔内见条片状代谢增高影，SUV
max 8.6，考虑为子宫内膜生理性摄取；盆腔少许积液；甲状腺左叶另见一代谢增高的结节，SUV
max 41.9，考虑为甲状腺原发病变，建议患者进一步行超声检查明确甲状腺结节性质。
盆腔占位患者(女，51岁)
18F－FDG PET/CT显像图。A.最大密度投影(MIP)图可见盆腔右侧代谢轻度增高灶；B，C.横断层PET/CT图像及同机CT示子宫右后方、子宫右旁代谢轻度增高的肿物(箭头示病灶)
本例是盆腔的实性肿物，病变密度均匀且与肌肉密度接近，未见囊性成分，肿物位于子宫右旁，有轻度代谢活性，与肝脏本底代谢相当。超声和MRI均未明确病变与右侧附件的关系，仔细观察PET/CT图像后在病变周围亦未发现卵巢样结构，因此首先考虑卵巢来源的肿瘤。卵巢组织成分复杂，病变种类繁多，包括上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和继发性肿瘤。
(1)上皮性肿瘤。卵巢上皮来源的肿瘤包括浆液性肿瘤(向输卵管上皮分化)、黏液性肿瘤(向宫颈黏膜分化)、子宫内膜样肿瘤(向子宫内膜分化)、透明细胞瘤/癌、Brenner瘤、混合性上皮瘤、未分化癌等。其中浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞瘤/癌均是囊实性，并且囊性成分居多，与本例表现不符。卵巢上皮性肿瘤中，若为单纯的实性肿瘤，需考虑Brenner瘤，其由卵巢表面上皮向移行上皮分化而形成，多数为良性；影像学表现为实性肿物，体积小(长径<5 cm)，常伴广泛的多形性钙化，代谢活性一般较低
[
1
]。
(2)生殖细胞肿瘤。卵巢生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、绒毛膜癌等。畸胎瘤一般密度不均，伴多种成分，而内胚窦瘤、胚胎癌、绒毛膜癌是恶性程度较高的肿瘤，与本例表现均不相符。无性细胞瘤好发于青少年，恶性程度较高，部分患者可出现血清甲胎蛋白或人绒毛膜促性腺激素升高；病变以实性成分为主，生长速度快，体积较大，容易发生坏死、出血，增强后呈不均匀明显强化，代谢活性较高
[
2
]。
(3)性索间质肿瘤。起源于原始性腺中的性索和间质组织，可为良性或恶性，常有内分泌功能(又称为功能性卵巢肿瘤)。颗粒细胞瘤是恶性性索间质肿瘤，可发生于任何年龄的女性，肿瘤能分泌雌激素，患者常以相应的内分泌症状起病，如子宫内膜增生、阴道出血等；影像学上多表现为单侧类圆形肿物，呈实性或部分囊性，一般密度较低，增强后呈轻中度强化，实性成分常代谢增高(
图2
)。卵巢纤维瘤/卵泡膜纤维瘤是较常见的良性性索间质肿瘤，多见于中年妇女，临床表现通常为盆腔肿物，可伴胸腹腔积液(Meigs综合征)；影像学多表现为边界较清的单发实性肿物，可伴坏死、囊变，少见钙化，增强后轻度强化或几乎不强化，代谢活性较低
[
3
](
图3
)。
卵巢颗粒细胞瘤患者(女，59岁)
18F－FDG PET/CT显像图。2A.最大密度投影(MIP)图可见盆部条片状代谢不均匀增高灶；2B，2C.横断层PET/CT图像及同机CT示盆腔内囊实性肿物，其中实性部分代谢不均匀增高，囊性部分未见代谢活性(箭头示病灶)
卵巢纤维瘤患者(女，54岁)
18F－FDG PET/CT显像图。3A. MIP图可见盆部类圆形代谢异常增高灶，其左侧可见团片状代谢轻度增高灶；3B，3C.横断层PET/CT图像及同机CT示左侧附件区代谢轻度增高的肿物，病理诊断为卵巢纤维瘤(红箭头示)，子宫平滑肌瘤代谢明显增高(白箭头示)
(4)继发性肿瘤。占卵巢肿瘤的5%～10%，胃肠道为常见的原发肿瘤器官，其次为乳腺、肺和对侧卵巢；影像学表现无特异性，可呈实性或囊实性。Krukenberg瘤是一种特殊的卵巢转移性肿瘤，是由于胃癌种植转移至双侧卵巢所致，恶性程度高。仔细观察本例PET/CT图像，未见明确的原发肿瘤病灶，不支持恶性肿瘤卵巢转移。
除卵巢肿瘤外，子宫来源的病变也需要考虑。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女。按照肌瘤与子宫肌壁的关系，子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤，其中浆膜下肌瘤约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长并突出于子宫表面；若瘤体继续向浆膜面生长，位于阔韧带内或游离于盆腔时，肌瘤仅有一蒂与子宫相连(称为带蒂浆膜下肌瘤)，此时影像学上可能与附件肿瘤非常相似，需要鉴别。子宫肌瘤的临床表现与肌瘤的部位和有无变性相关，临床上有明显症状的多为黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，常见症状有经量增多、经期延长、下腹肿块、下腹坠胀和相关的压迫症状等，而浆膜下肌瘤可能没有明显的临床表现。影像学上子宫肌瘤呈等于或略低于正常子宫肌层密度的肿物，增强后可有不同程度的强化，强化略低于正常子宫肌层的强化；子宫肌瘤的代谢活性一般与正常子宫肌层相当，有时也可明显增高(
图3
)。
除卵巢和子宫来源的病变外，盆腔肠道来源的肿瘤也需要考虑，尤其是胃肠道间质瘤。胃肠道间质瘤起源于胃肠道间叶组织，呈外生性生长，多表现为形态规整、边界清楚的肿物。胃肠道间质瘤为富血供肿瘤，瘤内可有出血、囊变，当与胃肠道相通时，临床上可表现为消化道出血，瘤内还可见气体密度影
[
4
]。胃肠道间质瘤可表现为不同程度的FDG代谢活性(
图4
)，与病变的大小、有丝分裂相、细胞增殖核抗原Ki－67指数呈正相关，且复发风险分层越高，代谢越活跃
[
5
,
6
]。就本例而言，病变较大但代谢不高，且与邻近肠道关系分界清楚，因此不支持胃肠道间质瘤的诊断。
胃肠道间质瘤患者(女，54岁)
18F－FDG PET/CT显像图(箭头示病灶)。A. MIP图可见右侧腹部团块状代谢增高灶；B，C.横断层PET/CT图像及同机CT示升结肠后方代谢异常增高的软组织密度肿物
综合来看，盆腔孤立性的代谢不高的单纯实性肿物，需重点考虑卵巢Brenner瘤、卵巢纤维瘤/卵泡膜纤维瘤、浆膜下肌瘤。此外本例盆腔肿物还有多灶或呈"哑铃"形生长的特征，因此首先考虑多发的浆膜下肌瘤可能性大。患者之后行子宫及双侧附件切除术，病理诊断为多发性子宫平滑肌瘤，部分大网膜亦可见平滑肌瘤。
核医学影像可以提供代谢、形态、密度等多维度的特征，一个简单的病变背后需要分析、掌握所有相关病变的特征，方能做出正确的影像诊断。
参考文献
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备注信息
A
罗亚平，Email:
moc.evilgnipayoul
B
韩瑜：研究实施、数据采集、论文撰写；郝志鑫：数据采集、论文修改；罗亚平：研究指导、论文修改
C
所有作者声明无利益冲突
D
中央高水平医院临床科研专项项目 (2022－PUMCH－B－070)
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