患者女，42岁，因"体格检查发现肝占位1个月余"入院，无乙肝、丙肝病史。患者彩超检查提示肝内低回声结节；上腹部CT平扫( 图1A )提示肝右后叶上段见边界不清的低密度结节。肝脏CT三期增强扫描( 图1B ， 图1C ， 图1D )示结节动脉期平均CT值约72 HU，门静脉期(平均CT值约100 HU)和延迟期(平均CT值约87 HU)快速廓清。实验室检查：尿常规WBC计数为29.02(0.00～25.00；括号内为正常参考值范围，下同)×10 ⁶个/L，血清总胆红素20.0(3.4～17.1) μmol/L；全血RBC计数3.78(3.80～5.10)×10 ¹²/L，血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP) 2.01(<25.00) μg/L。为进一步明确病变性质，行 ¹⁸F-FDG(本科室自行制备) PET/CT(德国Siemens Biography 16)显像，结果( 图2 )示病灶呈明显 ¹⁸F-FDG代谢增高，SUV _max为8.2，PET/CT结合增强CT考虑肝细胞癌可能性大。

随后患者行肝脏结节切除术，术后病理( 图3 )示：(肝脏)淋巴组织反应性增生(reactive lymphoid hyperplasia, RLH)伴淋巴滤泡形成，周围肝组织见灶性脂肪变性。免疫组织化学检查结果：HBsAg(-)，WBC分化抗原(cluster of differentiation, CD)20(部分＋)，CD2(部分＋)，CD21[滤泡树突状细胞(follicular dendritic cell, FDC)网＋]，CD10(生发中心＋)，B细胞淋巴瘤(B-cell lymphoma, BCL)2(散＋)，BCL6(生发中心＋)，细胞增殖核抗原Ki-67(生发中心95%＋，非生发中心20%＋)，CD5(部分＋)，Cyclin D1(少＋)，多发性骨髓瘤癌基因(multiple myeloma oncogene, MUM)-1(散＋)。

结外局灶性RLH是一种罕见的肿块样病变疾病，又被称为结外局灶性结节性淋巴样病变或假性淋巴瘤，于1981年被首次报道 ^{[ 1 ]}。RLH常见于胃肠道、皮肤等，肝脏中少见，其发病机制尚不清楚，但有研究表明可能与免疫反应有关 ^{[ 2 ]}。肝脏RLH症状并不明显，在临床中很难发现或诊断 ^{[ 3 ]}。既往文献分析了121例肝脏RLH患者后发现，女性占92.5%，中位年龄56.6岁；86.25%为孤立病变，诊断时平均最大径为17.4 mm ^{[ 4 ]}。本例为42岁女性，肝脏孤立性病灶，病灶最大截面为1.6 cm×1.7 cm，与既往文献报道一致。结合本例及既往文献，肝脏RLH好发于肝脏外周区域。

由于患者缺乏特异性症状和体征，在肝脏穿刺活组织检查或手术前很难将其与恶性肿瘤进行鉴别。据报道，肝脏RLH病灶超声检查常表现为低回声结节，肝脏CT平扫表现为低密度结节，增强CT动脉期呈明显强化，门静脉期和延迟期迅速廓清 ^{[ 3 , 4 , 5 , 6 ]}。同时，其在增强CT或增强MR的门静脉期和延迟期可能会出现结节周围强化，这或许是与肝细胞癌的鉴别点，因为肝细胞癌常表现为门静脉期和延迟期对比剂的廓清，而不出现结节周围强化 ^{[ 7 , 8 , 9 ]}。Kanno等 ^{[ 7 ]}报道，在结节周围观察到明显的淋巴样细胞浸润引起的门静脉消失和(或)狭窄，这些病理改变可引起门静脉血流障碍和结节周围病变中的肝动脉血流增加，导致结节周围强化。本例病灶肝脏CT增强扫描动脉期呈明显强化，且边缘强化程度高于中央强化程度，呈"快进快出"的强化特点，病灶动脉期显示的病变范围大于门静脉期和延迟期，这可能是因为结节周围存在淋巴细胞，此区域在门静脉期和延迟期呈延迟强化。RLH的超声强化表现与CT及MRI类似 ^{[ 10 ]}。由于反应性增生的淋巴细胞呈 ¹⁸F-FDG高摄取，且SUV _max与肝细胞癌相似 ^{[ 4 , 8 , 9 , 11 ]}，故两者在 ¹⁸F-FDG PET/CT显像上难以鉴别。

分析本例患者的影像征象及查阅文献，以下几点可能有助于鉴别肝脏RLH和肝细胞癌。(1) ¹⁸F-FDG PET/CT。肝脏局灶性RLH结节和肝细胞癌均可呈 ¹⁸F-FDG摄取增高，但PET/CT可明确是否伴有其他部位高代谢病灶。(2)常规影像学。① CT平扫。肝细胞癌常表现为边界较清晰的低密度结节或肿块，而肝脏RLH好发于肝脏边缘，表现为边界欠清晰的低密度结节。②肝脏CT增强或MR增强。两者均呈"快进快出"强化特点，但肝脏RLH边缘强化程度比中央更明显，且病灶动脉期所示的病变范围大于门静脉期和延迟期；而肝细胞癌三期范围大致相同。(3)病史。肝细胞癌常继发于乙型或丙型肝炎及肝硬化，而RLH无相关病史。(4)肿瘤标志物。肝细胞癌患者AFP有时会有升高，而肝脏RLH不伴肿瘤标志物升高。

综上，肝脏局灶性RLH常位于肝脏外周区域，增强CT呈现"快进快出"强化特点，边缘强化程度高于中央、且动脉期病灶范围大于门静脉期及延迟期， ¹⁸F-FDG PET/CT显像呈 ¹⁸F-FDG高摄取。当临床工作中遇到肝脏结节呈前述表现时，应考虑肝脏局灶性RLH的可能性，但要综合临床与肝细胞癌进行鉴别。