患者女，43岁，半年前自行触及颈部肿物，约花生米大小，不痛不痒，局部无红肿发热，未行治疗，近来肿物增大至约鹌鹑蛋大小，时有疼痛，遂来本院就诊。彩色多普勒超声(简称彩超)示甲状腺左叶下极实性结节，内部回声不均质，病灶内可见血流信号，美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统(American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System, ACR TI－RADS)分类为5类；甲状腺功能五项及血常规检查无异常；颈部CT平扫＋增强扫描示甲状腺左侧叶最大截面约3.2 cm×3.0 cm低密度区，轻度强化( 图1 )；细针穿刺活组织检查：考虑为甲状腺滤泡上皮来源的恶性肿瘤( 图2A )；粗针穿刺活组织检查结论：依据病理及免疫组织化学(简称免疫组化)检测结果，建议排除转移后考虑甲状腺内胸腺癌(intrathyroid thymic carcinoma, ITTC)( 图2B )。 ¹⁸F－FDG(本中心自行制备，放化纯>95%)PET/CT(德国Siemens公司Biograph－64)显像示：甲状腺左叶下方见团片状软组织影，代谢不均匀异常升高；胸腺区、纵隔及颈部淋巴结未见明显异常代谢( 图3 )。

临床考虑诊断ITTC。患者于上级医院会诊后行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术，术后病理：(甲状腺左叶及峡部)组织形态结合免疫组化及 ¹⁸F－FDG PET/CT显像结果，符合ITTC(鳞状细胞癌)( 图4 )，中央区淋巴结(6枚)未见转移；免疫组化结果：CD117(＋)，CD5(＋)，末端脱氧核苷酸转移酶(terminal deox－ynucleotidyl transferase, TdT；－)，P40(＋)，甲状腺转录因子－1(thyroid transcription factor－1, TTF－1；－)，转录因子配对盒8(paired box 8, PAX－8；－)，P63(＋)，降钙素(calcitonin；－)，突触素(synapsin, Syn；＋)，细胞增殖核抗原Ki－67指数(约20%)，细胞角蛋白(cytokeratin, CK)19(＋)，CK20(－)，甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg；－)，甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO；－)。患者术后口服左甲状腺素钠片100 μg, 1次/d，出院3个月随访未诉明显不适。

胸腺癌是来源于胸腺上皮的恶性肿瘤，该病临床表现不典型，病灶部位隐蔽，局部大面积浸润与远处转移较为常见，诊断时多为晚期，总体预后差，5年生存率为35% ^{[ 1 ]}。ITTC是一种罕见的低级别甲状腺恶性肿瘤，曾用名甲状腺内上皮胸腺瘤及甲状腺显示胸腺样分化癌等，占原发性恶性甲状腺肿瘤的0.083%至0.15%，很容易与原发胸腺癌甲状腺转移相混淆 ^{[ 2 ]}。2004年WHO将ITTC归类为甲状腺恶性肿瘤的独立病理类型，2017版WHO内分泌器官肿瘤分类将其更名为ITTC ^{[ 3 ]}。ITTC是一种伴有胸腺上皮分化的原发性恶性上皮肿瘤，可能是由甲状腺实体细胞巢中的异位胸腺组织或鳃囊残余物演变而来 ^{[ 4 ]}。肿瘤多位于甲状腺下极，呈浸润性生长，恶性程度较低，多伴有颈部淋巴结转移。ITTC多见于40～50岁的中年女性，病程一般较长，早期症状不明显，患者多以颈部肿块就诊，严重的可能伴有声音嘶哑、吞咽困难等症状 ^{[ 5 ]}。

甲状腺彩超是探查甲状腺肿物的首选检查，ITTC彩超多表现为形态不规则的低回声肿块，病灶内可见条索样高回声，边界不清，内部可见血流信号 ^{[ 6 ]}，与甲状腺原发恶性肿瘤表现相似，因此无法进行有效鉴别诊断。目前该疾病的诊断主要依赖病理及免疫组化检查，但甲状腺细针穿刺细胞学检查的准确性只有1.5% ^{[ 7 ]}，本例术前细针穿刺结果为甲状腺滤泡上皮来源的恶性肿瘤，并未准确诊断。因此，ITTC的诊断多依赖于术后病理检查，典型的光学显微镜下表现为癌细胞分布呈巢岛状，有淋巴细胞及浆细胞环绕在癌巢周围；癌细胞表现多样，边界不清，胞质丰富，核呈卵圆形、空泡状，可见核仁，核分裂象少见。ITTC可以通过免疫组化结果辅助诊断，特异性免疫组化指标为CD5和CD117 ^{[ 8 , 9 ]}，研究表明其他头颈部肿瘤均无CD5的强免疫反应性；部分ITTC还具有神经内分泌分化潜能，因此Syn阳性也可以帮助诊断 ^{[ 10 ]}；TTF－1、TPO、Tg通常表达阴性，说明癌细胞不来源于甲状腺组织。胸腺癌转移至甲状腺时也可出现颈部肿块，同样具有CD5和CD117的阳性表达，当没有胸腺癌的典型临床表现时，二者的鉴别诊断就成了一个难题。 ¹⁸F－FDG PET/CT显像对该疾病的诊断以及鉴别诊断有重要意义，在病理结果不明确的情况下， ¹⁸F－FDG PET/CT可以通过寻找原发灶将ITTC与胸腺癌甲状腺转移鉴别。本例患者 ¹⁸F－FDG PET/CT显像示甲状腺区的高代谢肿块，其余部位未见明显代谢异常，基本可以排除胸腺癌原发并甲状腺转移的可能，结合免疫组化，可以确诊为ITTC(鳞状细胞癌)。

ITTC的治疗目前无明确标准，通常采用手术治疗，术式包含甲状腺全切及颈部淋巴结清扫 ^{[ 11 , 12 ]}，目前尚不能明确术后放化疗是否具有意义，有研究表明淋巴结转移和邻近组织的肿瘤浸润均对生存率有负面影响，放疗可以提高生存率 ^{[ 7 ]}，尚无明确研究表明术后化疗对ITTC的治疗效果，目前化疗主要应用于病灶无法切除以及发生远处转移的ITTC患者。

综上，ITTC是一种罕见的甲状腺原发恶性肿瘤，常规影像学检查无法进行有效鉴别，诊断主要依赖于病理免疫组化， ¹⁸F－FDG PET/CT通过对全身高代谢肿瘤组织进行标记 ^{[ 13 ]}，可对ITTC与胸腺癌甲状腺转移进行有效鉴别，为临床诊断提供更加丰富、有力的依据。