患者男，49岁，因右眼鞭炮炸伤后视力下降1年余就诊于南京大学医学院附属鼓楼医院。既往无特殊眼病史。眼部检查：视力右眼0.5(矫正无助)，左眼1.0；眼压右眼9.0 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼13.0 mmHg；裂隙灯显微镜检查示右眼球结膜无充血，角膜透明，前房偏浅，自然光线下瞳孔稍大，直径约3.5 mm，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，视网膜水肿，后极部脉络膜皱褶( 图1A )。眼部B型超声检查示右眼脉络膜脱离；超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查示右眼鼻上方12：00～3：00位巩膜与睫状体之间存在隐匿的无回声区，全周睫状体中后段及前脉络膜与巩膜分离( 图1B )；光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)显示右眼视盘边缘隆起，生理凹陷浅；黄斑区视网膜神经上皮层增厚、表面皱褶，视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层呈波浪状；脉络膜增厚皱褶( 图1C )。左眼未见明显异常。患者1年前曾使用阿托品滴眼液及糖皮质激素滴眼液点眼，症状未见明显好转。诊断：右眼钝挫伤、右眼睫状体解离、右眼脉络膜脱离、右眼外伤性白内障、右眼低眼压性视网膜脉络膜皱褶。入院后行常规白内障超声乳化吸除手术，囊袋内植入三片式人工晶状体。于鼻上象限睫状体解离部位作以穹窿部为基底的结膜瓣，暴露巩膜，电凝烧灼止血。于角膜缘后3.0 mm处11：30～3：30位做平行于角膜缘的板层巩膜瓣，厚度约为1/3巩膜厚度。于虹膜与囊袋之间注入适量粘弹剂，增宽后房间隙。用10-0聚丙烯缝线自睫状体解离起点外1/2个钟点位，于角膜缘后1.5～2.0 mm处进针入前房。此时，需确认缝针贯穿睫状体全层。使用26 G针头自离断点对侧角膜辅助切口引渡缝针出前房，距进针点约2.0 mm用该针头进入前房引渡缝针自巩膜面穿出，距离0.2个钟点位再次使用同样方法穿过睫状体及巩膜，拉出线圈，缝线一端穿过线圈。重复上述操作，直到缝合结束，结扎缝线两端，埋藏线结于巩膜瓣下。缝针及26 G针尖进入巩膜壁时，确保进针点距离角膜缘2.0～2.5 mm。间断缝合巩膜瓣及结膜瓣，水闭透明角膜切口( 图2 ，视频1)。术后给予糖皮质激素、抗生素滴眼液等点眼，进行抗炎抗感染治疗。术后第4天，右眼眼压为12.0 mmHg。术后1个月，右眼检查显示最佳矫正视力为19/20，眼压10.0 mmHg，睫状体复位良好，OCT及广角眼底照相显示脉络膜皱褶消失、视盘水肿消退( 图3 )。

睫状体解离是睫状体纵向纤维与睫状突的分离，导致房水异常引流至脉络膜上腔，引起眼部持续性低眼压，进而引起并发性白内障、脉络膜积液、低渗性视网膜脉络膜病变及永久性的视力损害 ^{[ 1 ]}，其可发生于眼球钝挫伤后，也可见于眼前节手术后 ^{[ 2 ]}。睫状体解离的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。小范围解离通常通过保守治疗可获得痊愈，如阿托品滴眼液点眼扩瞳、糖皮质激素滴眼液点眼等 ^{[ 3 ]}。有研究者建议当睫状体解离范围小于90°或6个钟点位，可采用保守治疗 ^{[ 4 ]}。此外，激光光凝、经巩膜透热疗法和冷凝等半保守治疗也可用于小范围解离。然而，这些方法的结果具有不可预测性，一项病例系列研究报道的成功率仅为18.8% ^{[ 5 ]}，因此，半保守治疗仅适用于小范围解离或不愿意接受手术治疗的患者。对于大于100°且对保守治疗3个月以上睫状体解离无效的患者可考虑手术治疗，但不同手术方式的成功率不同 ^{[ 6 ]}。

睫状体缝合是将解离的睫状体固定在原位巩膜上，根据操作方式不同，可分为直接睫状体缝合、间接睫状体缝合、内路睫状体缝合、外路睫状体缝合等。直接睫状体缝合是最早也是较为有效的修复解离方法之一。Ormerod等 ^{[ 4 ]}的研究中，经直接睫状体缝合术后97%(28/29)的解离裂隙成功闭合，Agrawal等 ^{[ 7 ]}的研究中经间接和/或直接手术治疗成功率为94%。常规操作方法是制作覆盖解离区域的结膜瓣，角膜缘后3.0 mm制作全层或板层巩膜瓣，角膜缘后1.5～2.0 mm切开全层巩膜放液，用10-0尼龙线缝合解离区域的睫状肌及巩膜突，间断缝合巩膜瓣及结膜瓣 ^{[ 8 ]}。考虑到切开深层巩膜所伴随的并发症，如出血、术中低眼压、视网膜脱离、玻璃体溢出、切口裂开等 ^{[ 9 ]}，不同术者对该传统方法进行了改良。有研究者不制作巩膜瓣，在结膜瓣制作完成后直接缝合，缝线穿过角膜缘、虹膜根部和睫状体，该方法又称为间接睫状体缝合术 ^{[ 10 ]}。Feiler等 ^{[ 11 ]}从角膜缘后3.5 mm进针，穿过解离的睫状体后，从角膜缘后1.5 mm出针。这种设计在标记位置出针较困难，可视为盲法缝合；而且从外向内进针极有可能造成部分缝合。内路直接睫状体缝合术以由内而外的方式缝合睫状体解离部位，能从很大程度上避免部分缝合，而且也避免了巩膜切开的需要。在"改良的缝纫机技术"中，甚至可以通过单线单结来矫正大范围的睫状体解离 ^{[ 12 ]}。但是，内路直接睫状体缝合术仍然无法解决可视化的问题。在Gupta等 ^{[ 12 ]}所描述的方法中进针及出针接在同一点有可能会因为针头的切割作用导致缝线的断裂。

术后1个月，本例患者在未使用降眼压药物的情况下眼压正常，矫正视力恢复至19/20，睫状体在位，脉络膜皱缩消失，说明该方法有效。本例中单线单结外部睫状体缝合手术的优点为：进针及出针皆由外而内，做到了完全可视化，操作较简单且精确；出针时缝针由内而外，又可很好地避免部分缝合；进针和出针不在同一点，避免了针对线的切割作用；不受瞳孔大小的影响，对于瞳孔无法扩大的睫状体解离患者，手术可正常进行。当然也有其不足之处：由于缝针时需横贯晶状体区，因此更适用于合并有白内障或者无晶状体眼，对于晶状体尚透明的患者，会有损伤晶状体的风险。如遇到晶状体透明的睫状体解离患者，可在缝合前先进行前段玻璃体切割以加深后房，增加可操作空间，以防止误伤透明晶状体。

综上，单线单结外部睫状体缝合术治疗外伤性睫状体解离安全、有效，本方法适用于人工晶状体眼和无晶状体眼，但还需要大样本的临床研究进一步证实该手术方法的安全性和有效性。