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ENGLISH ABSTRACT
人工智能辅助的互联网诊疗病历书写系统的建立及应用
廖文敏
石文娟
施楠
何仲廉
李超峰
作者及单位信息
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn101909-20240424-00088
Establishment and application of AI-assisted medical record writing system based on mobile device
Liao Wenmin
Shi Wenjuan
Shi Nan
He Zhonglian
Li Chaofeng
Authors Info & Affiliations
Liao Wenmin
Information Center, Cancer Institute, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510080, China
Shi Wenjuan
Information Center, Cancer Institute, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510080, China
Shi Nan
Outpatient Office, Cancer Institute, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510080, China
He Zhonglian
Information Center, Cancer Institute, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510080, China
Li Chaofeng
Information Center, Cancer Institute, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou 510080, China
·
DOI： 10.3760/cma.j.cn101909-20240424-00088
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摘要

目的开发一款人工智能辅助的病历书写系统，以帮助医生更及时、高效地撰写互联网诊疗病历。

方法通过中山大学肿瘤防治中心掌上医院APP，集成如智能预问诊自动病史采集、报告文本光学字符识别、结构化病历文书自动输出、检验检查异常值自动识别插入、历史病历导入和电子签名等多项辅助功能。

结果显著提升了医生病历书写的便捷性和规范性。上线4个月内，该系统已支持医生撰写超过1万份互联网诊疗病历，且使用量逐月增长。

结论这一系统有效提升了病历书写效率，进而改善了互联网诊疗的整体质量、安全性及患者满意度。

互联网诊疗;病历书写;移动设备;人工智能
ABSTRACT

ObjectiveTo develop an AI-assisted medical record writing system to assist doctors in writing Internet-based medical records timely and efficiently.

MethodsThe system was realized in the Sun Yat-sen University Cancer Center Hospital APP by integrating multiple auxiliary functions such as intelligent pre-diagnosis for automatic medical history collection, optical character recognition of report texts, automatic output of structured medical records, automatic identification and insertion of abnormal values in inspections, import of historical medical records, and electronic signatures.

ResultsThe system significantly enhanced the convenience and standardization of doctors′ medical record writing. Within four months of its launch, the system had supported doctors in writing over 10 000 Internet-based medical records, with usage increasing month by month.

ConclusionsThe system can effectively improve the efficiency of medical record writing, thereby enhancing the overall quality, safety, and patient satisfaction of Internet-based medical care.

Internet medical care;Medical records writing;Mobile device;Artificial intelligence
Li Chaofeng, Email: nc.defgrabo.ccusysfhcil
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引用本文

廖文敏,石文娟,施楠,等. 人工智能辅助的互联网诊疗病历书写系统的建立及应用[J]. 数字医学与健康,2025,03(01)：49-53.

DOI:10.3760/cma.j.cn101909-20240424-00088

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随着互联网及实时通信技术的迅猛发展，互联网医疗作为一种新兴的医疗服务模式应运而生，为患者提供远程的诊断与治疗服务 ［ 1 , 2 ］ 。这一模式突破了传统医疗服务在时间和空间上的限制，有效缓解了我国医疗资源分布不均和利用率不高的问题。在当前移动设备广泛普及的社会背景下 ［ 3 ］ ，互联网医疗已经成为解决民众“看病难”问题的重要途径 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。近年来，我国政府高度重视互联网医疗的发展，相继发布了《“健康中国2030”规划纲要》 ［ 7 ］ 、《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》 ［ 8 ］ 以及《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》 ［ 9 ］ 等一系列政策文件，为互联网医疗的健康发展提供了有力的政策支撑。这些政策的实施不仅推动了医疗服务向数字化、智能化方向转型，还通过“互联网+医疗”的模式实现了医疗资源的优化配置，提升了公共服务的均等化、普惠化和便捷化水平。特别是在新冠疫情期间，互联网医疗在减少人员流动、降低交叉感染风险等方面发挥了重要作用 ［ 10 ］ 。
然而，作为新兴事物，互联网医疗在发展过程中也面临着诸多挑战 ［ 11 , 12 ］ 。其中病历记录不规范、诊断信息录入不完整等问题尤为突出。这些问题的存在不仅影响了患者病历的获取和医保核定，还可能导致患者就医记录的不连贯和不完整 ［ 13 ］ ，进而对医疗质量和患者安全构成潜在威胁 ［ 14 , 15 ］ 。如何在保障互联网医疗的便捷度和高效性的基础上，提高互联网诊疗病历书写质量，是当前互联网医疗相关领域的实践者们需共同讨论的问题。在此背景下，本研究旨在分享人工智能（artificial intelligence，AI）辅助的病历书写系统的建设经验，该系统可以帮助医生更及时、高效地撰写互联网诊疗病历，为其他相关医疗单位建设互联网医院提供参考。
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Wanfang Data
备注信息
A
李超峰，Email： nc.defgrabo.ccusysfhcil
B

廖文敏：酝酿和设计实验，分析/解释数据，起草文章，统计分析；石文娟：实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，支持性贡献；施楠：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；何仲廉：酝酿和设计实验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；李超峰：酝酿和设计实验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导

C
廖文敏, 石文娟, 施楠, 等. 人工智能辅助的互联网诊疗病历书写系统的建立及应用[J]. 数字医学与健康, 2025, 3(1): 49-53. DOI: 10.3760/cma.j.cn101909-20240424-00088.
D
所有作者声明无利益冲突
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