心脑血管疾病，作为四大慢性非传染性疾病之一，严重危害患者的身心健康。不仅增加了早亡和致残，极大地伤害着人的尊严，还给患者家庭及社会造成了沉重的经济负担。面对日益沉重的双重重压，我们迫切需要将心脑血管疾病防治的"关口前移"。学术界给出的处方是强化降压、降脂、降糖，让"三高"全部达标。相关指南和共识竭力主张，即使联合三种降压药也要尽量使血压达标；降胆固醇治疗越来越严格，甚至强调低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平越低越好；降糖治疗则主张使用包括胰岛素和所有新老降血糖药，以保证血糖安全达标。如此努力的效果如何？据报道三项全部达标者仅有5%！这些努力够不够？需要治疗多少年和花费多少钱？其医疗负担我们能不能承受？这条路正在走，可以预料还要继续走下去。但是人们也许有必要思考有没有更好的出路？有没有更简便，更可行，甚至更有效的办法？这方面，糖尿病预防可能为我们在心脑血管疾病防治"关口前移"方面打开了另外一扇门。

以血糖升高为特征的疾病糖尿病，因其与残害人类的心、脑、肾和眼严重并发症密切关联而广受关注。预防糖尿病，阻止它在全世界的蔓延是糖尿病学界的世纪之梦。糖尿病可以预防吗？糖尿病的预防，能否扩展到对心脑血管疾病的预防？20世纪80年代和21世纪初，世界上开展的三项大型糖尿病一级预防研究包括中国的大庆糖尿病预防研究(简称"大庆研究")、芬兰的糖尿病预防研究(Diabetes Prevention Study，DPS)和美国的糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program，DPP)均显示了一致的结果：糖尿病是可以预防的。这三项研究都进行了长达10年以上的跟踪随访，旨在探寻一个问题——成功的糖尿病预防是否能延伸到改善心脑血管疾病的结局？令人振奋的是，它们共同揭示了生活方式干预不仅在干预试验期间能有效地预防糖尿病，而且在干预结束后对预防糖尿病具有持久而深远的"后效应" ^{[ 1 , 2 , 3 ]}。

由此，这些研究被誉为世界糖尿病预防史上的里程碑。至此，糖尿病能否被预防这个问题已经得到了肯定的答案。然而，追求糖尿病的预防进一步扩展到心脑血管疾病的预防的努力没有这么顺利。大庆研究在进行了长达6年干预及经过30年随访后，给出了肯定的答案：与进展为糖尿病的受试者相比，在6年生活方式干预期间未进展为糖尿病者，24年内心脑血管事件风险降低26%，微血管病变风险降低66%。其中心肌梗死的风险降低了26%，脑卒中的风险降低了25%，住院心力衰竭的风险降低了27%，危及视力的视网膜病变降低了40%，严重肾损害降低了32%，周围神经病变及小的截肢风险降低了43% ^{[ 4 ]}。但遗憾的是，干预3年随访15年的芬兰DPS、干预3.5年随访21年的美国DPP结局研究(DPP outcome study，DPPOS)只证实了糖尿病预防可降低微血管病变风险，而大血管病变结局无一见显著改善 ^{[ 2 , 3 ]}。这无疑给糖尿病预防降低心脑血管疾病风险的命题蒙上了一层阴影。为何同类研究结果不同？DPPOS的研究者认为，DPP研究人群在试验之后过多地使用了他汀类药物，从而掩盖了生活方式干预带来的心血管获益；而大庆研究组则认为，各研究组间干预时间的长短差异可能是导致心血管结局不同的更为重要的因素。那么糖尿病高危人群推迟糖尿病发生几年才能降低长期心血管事件风险？大庆研究数据的事后分析给出了我们一个比较清晰的答案。这项新的事后分析纳入了最初参加大庆研究的540例糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)的受试者。大庆研究于1986年开始在中国大庆市进行，所有受试者均通过75 g口服葡萄糖耐量试验确诊为IGT。将受试者随机分为两组，一组进行为期6年的生活方式干预(干预组，涉及健康饮食、加强锻炼或两者兼顾)，另一组为对照组。试验结束后，对受试者的死亡、心血管事件和微血管并发症进行了长达30年的随访。此项事后分析使用 Cox模型，评估在确诊IGT后2、4和6年末，那些仍保持非糖尿病状态与同期进展为糖尿病的患者比较在30年间发生死亡、心血管事件和微血管并发症的风险。结果显示，糖尿病组和非糖尿病组之间的这些结局各自的累积发生率差异在30年间逐渐增大。在校正了年龄、性别、吸烟情况、体质指数、收缩压、血糖、总胆固醇、干预措施和药物(包括胰岛素＋口服降糖药、降压药和降脂药)后，与糖尿病组相比，如果糖尿病前期人群能够推迟进展为糖尿病4年，就可以在其后20年间减少全因死亡风险26%、心脑血管疾病风险37%。但推迟糖尿病的时间少于4年则看不到这方面的任何获益。如果推迟糖尿病6年，其后20年间全因死亡和心脑血管事件风险降低均可达到40%。此外研究者发现，随访的时限对能否发现显著性研究结果有着深刻影响：与同期进展为糖尿病者相比，推迟糖尿病4年，全因死亡风险差异需在25年后显现；推迟糖尿病6年，最早需15年后显现。至于心脑血管疾病死亡风险的显著降低，在推迟糖尿病6年人群中也要在随访30年才显现 ^{[ 5 ]}。这一结果显示，糖尿病预防对心脑血管结局发生风险的影响，需要以每十年为一单位进行评估和判断，因此人们需要长期的坚持干预和长久的耐心等待迎接它的到来。也许正是美国DPPOS干预期较短，影响了良好心脑血管结局的出现，他们也在等待30年随访的最终结果。但是无论如何，我们的大庆研究已经在糖尿病预防与有益的心脑血管结局关系方面为世界提供了宝贵的第一份证据。

大庆研究的这一新结果提示，在临床实践中应考虑将针对IGT人群实施有效的干预作为糖尿病和糖尿病相关心脑血管疾病预防管理的一部分，并为将来以降低心脑血管疾病风险为最终目的糖尿病预防研究的设计提供了有价值的信息。它提示国民大健康决策者和研究者，如果糖尿病预防的最终目标是预防心血管疾病，那么就要重视干预的年限，即至少4年才能取得心脑血管疾病的远期良好结果。它也鼓励糖尿病高危个体要下定决心，坚持生活方式干预，争取推迟糖尿病发生超过4年，实现更加美好的未来。历时40年的英国前瞻性糖尿病研究(UK Prospective Diabetes Study，UKPDS)证实，把初诊糖尿病变成最轻糖尿病的降糖治疗能降低长期心脑血管疾病风险 ^{[ 6 ]}。30年的大庆研究结果表明，阻止糖尿病前期变为糖尿病的生活方式干预预防，可显著降低其后数十年心脑血管疾病风险。以上两项著名研究的新结果，从糖尿病治疗和预防两个方面揭示：打断"糖化-氧化-动脉硬化"心血管事件链可带来心血管方面的长期好处。与专注降糖、降压或降脂治疗相比，从源头预防糖尿病是心血管疾病管理"关口前移"更为简单的有效途径，可能是"关口前移"的突破口！因为它更简便易行、更省钱也更具公众健康价值，更容易被社会接受。

要实现心血管疾病预防"关口前移"，糖尿病预防实践最重要的策略是"好钢用在刀刃上"。这是因为资源所限，我们难以甚至不可能对我国2.4亿的糖尿病前期人群进行一揽子等同划一的干预，而只能在那些心脑血管疾病最高危的、预计干预成本效益最佳的人群中进行强有力的干预，而在相对低危人群中可根据个人意愿做强化干预、一般干预或有针对性的健康教育。鉴于目前我国广大民众对糖尿病，特别是糖尿病前期的危害认识不足，对糖尿病预防的好处，特别是对心血管疾病预防的好处可能一无所知。学术界当前面临着重要挑战，包括：(1)要提高公众对糖尿病和糖尿病前期心血管疾病风险的认识，将有关缓解和预防糖尿病的现有证据传达到社区人群；(2)要重视年轻人群，特别是年轻超重肥胖或已经伴有心血管疾病危险因素的人群的糖尿病预防；(3)从学校开始，在各个层面对民众进行以健康体重为中心的全民健康教育，宣传可改变的糖尿病发病风险因素；(4)有重点地在可负担得起的情况下，逐步实施以社区为基础的糖尿病和糖尿病前期筛查和预防计划，为特定人群量身制定具有良好成本效益的预防计划，以减少高危人群的糖尿病及其心脑血管疾病的发病率；(5)敦促社区和政府机构增加健康食品和安全运动场所的供应和可及性。在现有资源范围内，正确平衡初级预防和二级干预之间的关系。

我们正处在一个伟大的变革时代，一代一代没有心血管疾病的、健康的、活力四射的生力军是完成我们历史使命的保证。正如大庆研究所展示的，糖尿病及其心脑血管疾病的预防胜于治疗，而健康的生活方式是有效的，也是每个人都能够做到，也应该做到的。将心脑血管疾病防治的"关口前移"，是我们这一代健康卫士们责无旁贷必须承担的。