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ENGLISH ABSTRACT
急性肺栓塞合并右心功能不全患者进入重症监护室的相关危险因素分析及风险预测
付春
朱凤雪
陈源源
李纾
赵秀娟
姜娟
王振洲
刘健
作者及单位信息
·
DOI： 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.008
Analysis of risk factors and risk prediction for intensive care unit admission in patients with acute pulmonary embolism combined with right ventricular dysfunction
Fu Chun
Zhu Fengxue
Chen Yuanyuan
Li Shu
Zhao Xiujuan
Jiang Juan
Wang Zhenzhou
Liu Jian
Authors Info & Affiliations
Fu Chun
Department of Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Zhu Fengxue
Department of Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Chen Yuanyuan
Department of Hypertension, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Li Shu
Department of Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Zhao Xiujuan
Department of Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Jiang Juan
Department of Geriatrics, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Wang Zhenzhou
Department of Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
Liu Jian
Cardiovascular Department of the Heart Center, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China
·
DOI： 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.008
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摘要

目的探讨中、高危急性肺栓塞(APE)合并右心功能不全(RVD)患者的临床特征，分析他们进入重症监护室(ICU)的独立危险因素并建立风险预测模型。

方法单中心、回顾性研究。连续纳入2012年12月至2022年12月于北京大学人民医院经CT肺动脉造影(CTPA)确诊为中、高危APE合并RVD的住院患者共92例，其中男性42例、女性50例，平均年龄(67.3±10.9)岁。根据是否收治ICU分为入ICU组(31例)和未入ICU组(61例)，收集两组患者的一般资料、临床特征、生化检查和影像学指标。多因素 logistic回归分析影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素，并建立风险预测模型。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价相关指标对APE合并RVD患者进入ICU的预测价值，ROC曲线下面积(AUC)评价模型的预测准确性。

结果与未入ICU组比较，入ICU组患者的心率和呼吸频率较快、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)较低，心功能指标中B型利钠肽(BNP)、高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)和肺动脉收缩压(PASP)较高以及左心室射血分数(LVEF)较低，凝血功能指标中D-二聚体(D-dimer)较高，合并创伤/骨折病史比例较高(均为 P<0.05)。多因素 logistic回归分析显示，SBP、BNP、hs-cTnI、PASP和D-dimer是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素(均为 P<0.05)。ROC曲线分析显示，当APE合并RVD患者的SBP>119 mmHg(AUC＝0.879，95% CI：0.811～0.947)时进入ICU可能性降低，BNP>416 pg/ml(AUC＝0.996，95% CI：0.988～1.000)、hs-cTnI>321.15 pg/ml(AUC＝0.801，95% CI：0.694～0.907)、D-dimer>686 ng/ml(AUC＝0.852，95% CI：0.771～0.933)和PASP>41 mmHg(AUC＝0.967，95% CI：0.905～1.000)时进入ICU可能性增加(均为 P<0.001)。根据上述指标是否为高优或低优指标进行赋值，并建立风险预测模型，即Score1模型(取值范围[0，5])，截断点值为3分(AUC＝0.999，95% CI：0.996～1.000， P<0.001)，即当APE合并RVD患者的Score1≤3分时，患者进入ICU的可能性增加；当APE合并RVD患者的Score1>3分时，患者进入ICU的可能性降低。

结论SBP、BNP、hs-cTnI、PASP和D-dimer是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素，由此构建的风险预测模型对APE合并RVD患者进入ICU有良好的预测价值。

急性肺栓塞;右心功能不全;重症监护室;危险因素;预测模型
ABSTRACT

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and risk factors for admission to intensive care unit (ICU) in patients with moderate to high-risk acute pulmonary embolism (APE) combined with right ventricular dysfunction (RVD).

MethodsSingle center, retrospective study. A total of 92 hospitalized patients diagnosed with moderate to high-risk APE combined with RVD by CT pulmonary angiography (CTPA) at Peking University People's Hospital from December 2012 to December 2022 were included, including 42 males and 50 females, with a mean age of 67.3±10.9 years. The patients were divided into the ICU admission group (31 cases) and the non ICU admission group (61 cases). General information, clinical characteristics, biochemical tests, and imaging indicators of the two groups of patients were collected. Multivariate logistic regression analysis was conducted to identify independent risk factors for APE combined with RVD patients entering the ICU, and a risk prediction model was established. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the predictive value of relevant indicators for APE combined with RVD patients entering the ICU, and the area under the ROC curve (AUC) was used to evaluate the predictive accuracy of the model.

ResultsCompared with non ICU group, patients in ICU group had faster heart rate and respiratory rate, lower systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), higher levels of brain natriuretic peptide (BNP), high-sensitivity troponin I (hs-cTnI), and pulmonary artery systolic pressure (PASP), lower left ventricular ejection fraction (LVEF), higher level of D-dimer in coagulation function indicators, and a higher proportion of patients with a history of trauma/fracture (all P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that SBP, BNP, hs-cTnI, PASP, and D-dimer were independent risk factors for ICU admission in patients with APE and RVD (all P<0.05). ROC curve analysis showed that when SBP>119 mmHg (AUC=0.879, 95% CI: 0.811-0.947), the likelihood of admission to the ICU decreased, while when BNP>416 pg/ml (AUC=0.996, 95% CI: 0.988-1.000), hs-cTnI>321.15 pg/ml (AUC=0.801, 95% CI: 0.694-0.907), D-dimer>686 ng/ml (AUC=0.852, 95% CI: 0.771-0.933) or PASP>41 mmHg (AUC=0.967, 95% CI: 0.905-1.000), the likelihood of admission to the ICU increased (all P<0.001). A risk prediction model (Score1 model, value range [0, 5]) was established, with a cut-off point value of 3 points (AUC=0.999, 95% CI: 0.996-1.000, P<0.001). In patients with APE combined with RVD, when the score was ≤ 3 points, the likelihood of the patient entering the ICU increased; while when the score was > 3 points, the likelihood decreased.

ConclusionsThe SBP, BNP, hs-cTnI, PASP, and D-dimer are independent risk factors that affect the admission of APE combined with RVD patients to the ICU. The risk prediction model based on these factors demonstrates strong predictive value for ICU admission in such patients.

Acute pulmonary embolism;Right ventricular dysfunction;Intensive care unit;Risk factor;Forecasting model
Liu Jian, Email: mocdef.3ab61uilnaijrd
All articles published represent the opinions of the authors, do not reflect the official policy of the Editorial Board, unless this is clearly specified
引用本文

付春,朱凤雪,陈源源,等. 急性肺栓塞合并右心功能不全患者进入重症监护室的相关危险因素分析及风险预测[J]. 中国心血管杂志,2025,30(01)：45-51.

DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.008

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中、高危急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者通常合并右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)，与低危APE患者比较，此类患者预后较差且具有较高的病死率 [ 1 , 2 ]。据统计，在APE患者中有约27%～56%的患者合并RVD，对此类患者进行精准评估，优化治疗方案，对改善预后具有重要的临床意义 [ 3 , 4 , 5 ]。本研究旨在通过回顾性分析APE合并RVD患者的临床特征，发现此类患者收入重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗的独立危险因素，并建立风险预测模型，以期为此类患者制定个性化诊疗方案、降低其进入ICU治疗的必要性以及改善最终临床预后提供参考依据。
1　对象和方法
1.1　研究对象
本研究为单中心、回顾性研究。连续纳入2012年12月至2022年12月北京大学人民医院中、高危APE合并RVD的住院患者92例，其中男性42例、女性50例，年龄18～80岁，平均(67.3±10.9)岁。纳入标准：(1)依据2018年版我国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 [ 6 ]，经CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)确诊为APE，且评估为中危或高危；(2)经CTPA或超声心动图检查确定合并RVD；(3)年龄≥18周岁。排除标准：(1)未行CTPA检查者；(2)陈旧性肺栓塞者；(3)重要的化验检查缺失者。本研究已通过北京大学人民医院伦理审查(伦理批件号：2022PHB294-001)，所有研究对象均签署相关知情同意书。
1.2　诊断标准
1.2.1　APE
依据2018年版我国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 [ 6 ]诊断APE，CTPA显示：(1)直接征象：肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；(2)间接征象：肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。危险分层评估标准：中危：血流动力学稳定，但存在RVD的影像学证据和(或)心脏生物学标志物升高；高危：血流动力学不稳定，以休克和低血压为主要表现。
1.2.2　RVD
依据影像学证据包括超声心动图或CTPA提示RVD，超声心动图检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)；(2)有心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(<17 mm)。CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)。
1.3　资料收集
1.3.1　一般资料
收集患者的年龄、性别、体质指数、吸烟史、饮酒史、体温、心率、呼吸频率、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、合并糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤和创伤/骨折病史等。根据患者是否收入ICU治疗分为入ICU组31例和未入ICU组61例。
1.3.2　实验室检查指标
采集时间：患者确诊APE合并RVD住院后即刻化验指标；采集条件：患者住院后的常规采血。收集血常规包括白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；动脉血气包括pH、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压和乳酸等；肝肾功能包括血尿素氮、肌酐、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶等；代谢功能包括随机血糖、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇和三酰甘油等；凝血功能包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体(D-dimer)等；心功能包括B型利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、高敏肌钙蛋白I(high-sensitivity troponin I，hs-cTnI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)等。
1.4　统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用独立样本 t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q 1，Q 3)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用百分构成比表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素 logistic回归分析APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素，并据此建立风险预测模型。采用受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线评价相关指标对APE合并RVD患者进入ICU的预测价值，ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)评价模型的预测准确性。采用双侧检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者一般资料比较
与未入ICU组比较，入ICU组患者的心率和呼吸频率较快、SBP和DBP较低，合并创伤/骨折病史比例较高，差异均有统计学意义(均为 P<0.05)；其他一般资料比较，差异均无统计学意义(均为 P>0.05)，见 表1 。
项目 未入ICU组(61例) 入ICU组(31例) t/ χ 2值 P值
年龄( ± s，岁) 67.1±10.6 67.8±11.6 －0.286 0.776
女性[例(%)] 34(55.7) 16(51.6) 0.141 0.707
体质指数( ± s，kg/m 2) 24.23±3.67 24.66±4.34 －0.433 0.619
吸烟史[例(%)] 14(23.0) 8(25.8) 0.092 0.761
饮酒史[例(%)] 13(21.3) 7(22.6) 0.019 0.889
体温( ± s，℃) 36.62±0.61 36.57±0.33 0.391 0.680
心率( ± s，次/min) 77.8±8.2 92.1±7.2 －5.408 <0.001
呼吸频率( ± s，次/min) 18.1±1.2 25.0±2.1 －19.724 <0.001
SBP( ± s，mmHg) 121.07±5.46 105.06±14.11 7.810 <0.001
DBP( ± s，mmHg) 75.16±4.10 66.97±10.42 5.398 <0.001
病史[例(%)]
糖尿病 20(32.8) 5(16.1) 2.882 0.090
高血压 36(59.0) 15(48.4) 0.940 0.332
冠心病 12(19.7) 7(22.6) 0.106 0.745
肿瘤 7(11.5) 4(12.9) 0.040 0.842
创伤/骨折 2(3.3) 6(19.4) 4.819 0.028
APE合并RVD患者的一般资料比较

注：APE，急性肺栓塞；RVD，右心功能不全；ICU，重症监护室；SBP，收缩压；DBP，舒张压

2.2　两组患者实验室指标比较
与未入ICU组比较，入ICU组患者的心功能指标中BNP、hs-cTnI和PASP较高以及LVEF较低，凝血功能指标中D-dimer较高，差异均有统计学意义(均为 P<0.001)；其他实验室指标比较，差异均无统计学意义(均为 P>0.05)，见 表2 。
项目 未入ICU组(61例) 入ICU组(31例) t/ χ 2值 P值
WBC( ± s，×10 9/L) 4.66±1.69 4.87±1.29 0.578 0.540
RBC( ± s，×10 12/L) 4.11±0.45 3.97±0.15 1.621 0.097
Hb( ± s，g/L) 120.44±22.41 118.39±23.17 0.411 0.682
PLT( ± s，×10 9/L) 222.89±142.02 280.71±124.93 －1.920 0.058
pH( ± s) 7.38±0.28 7.42±0.09 1.078 0.420
PaO 2( ± s，mmHg) 87.28±10.53 89.29±10.22 －0.873 0.383
PaCO 2( ± s，mmHg) 39.41±3.15 39.12±2.97 0.432 0.671
Lac( ± s，mmol/L) 2.11±1.82 2.37±1.62 －0.730 0.517
BUN( ± s，mmol/L) 6.10±2.23 6.86±2.87 －1.327 0.162
Cr( ± s，μmol/L) 74.46±16.66 77.77±16.23 －0.910 0.365
BNP[M(Q 1，Q 3)，pg/ml] 234.00(181.50，310.50) 632.00(485.00，897.00) －7.367 <0.001
hs-cTnI[M(Q 1，Q 3)，pg/ml] 229.80(215.50，315.50) 411.30(249.30，512.60) －7.346 <0.001
血糖( ± s，mmol/L) 5.92±3.03 5.93±2.25 －0.089 0.984
ALT( ± s，U/L) 16.31±5.59 17.97±3.18 －0.949 0.345
AST( ± s，U/L) 21.34±4.32 23.35±3.13 －1.335 0.185
LDL-C( ± s，mmol/L) 2.44±0.74 2.49±0.77 －0.389 0.771
HDL-C( ± s，mmol/L) 1.05±0.22 1.03±0.26 0.831 0.692
TC( ± s，mmol/L) 3.18±0.53 3.37±0.46 －0.294 0.094
TG( ± s，mmol/L) 1.51±0.96 1.51±0.75 0.092 0.988
PT( ± s，s) 18.51±11.20 16.43±5.78 0.977 0.335
APTT( ± s，s) 28.61±8.51 27.68±5.15 0.557 0.578
FIB( ± s，mg/dl) 396.72±148.81 433.81±97.57 －1.255 0.213
D-dimer[M(Q 1，Q 3)，ng/ml] 513.00(305.00，672.50) 999.00(706.00，2 469.00) －3.986 <0.001
LVEF( ± s，%) 59.36±2.58 50.55±2.49 15.687 <0.001
PASP( ± s，mmHg) 34.69±2.51 47.10±7.61 －11.602 <0.001
心电图异常[例(%)] 13(21.3) 6(19.4) 0.048 0.827
APE合并RVD患者发生APE时的实验室指标比较

注：APE，急性肺栓塞；RVD，右心功能不全；ICU，重症监护室；WBC，白细胞计数；RBC，红细胞计数；Hb，血红蛋白；PLT，血小板计数；PaO 2，动脉血氧分压；PaCO 2，动脉血二氧化碳分压；Lac，乳酸；BUN，血尿素氮；Cr，血肌酐；BNP，B型利钠肽；hs-cTnI，高敏肌钙蛋白I；ALT，丙氨酸转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；TC，总胆固醇；TG，三酰甘油；PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；FIB，纤维蛋白原；D-dimer，D-二聚体；LVEF，左心室射血分数；PASP，肺动脉收缩压；心电图异常：V 1～V 4导联的T波改变、ST段异常等

2.3　影响APE合并RVD患者进入ICU的危险因素分析
将心率、呼吸频率、SBP、DBP、是否合并骨折病史、BNP、LVEF、hs-cTnI、D-dimer和PASP等有统计学差异的变量纳入多因素 logistic回归模型，统计结果显示SBP、BNP、hs-cTnI、PASP和D-dimer是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素(均为 P<0.05)，见 表3 。
因素 B值 SE值 Wald χ 2值 df P值 OR值 95% CI
SBP －0.223 0.055 16.471 1 <0.001 0.800 0.692～0.908
BNP 0.061 0.025 6.053 1 0.014 1.062 1.013～1.111
hs-cTnI 0.012 0.003 15.256 1 <0.001 1.012 1.006～1.018
PASP 0.834 0.202 16.988 1 <0.001 2.303 1.907～2.699
D-dimer 0.004 0.001 11.593 1 0.001 1.004 1.002～1.006
影响APE合并RVD患者进入ICU的危险因素分析

注：APE，急性肺栓塞；RVD，右心功能不全；ICU，重症监护室；SBP，收缩压；BNP，B型利钠肽；hs-cTnI，高敏肌钙蛋白I；PASP，肺动脉收缩压；D-dimer，D-二聚体

2.4　影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素的ROC曲线分析
ROC曲线分析显示，当APE合并RVD患者的SBP>119 mmHg(AUC＝0.879，95% CI：0.811～0.947)时进入ICU可能性降低，BNP>416 pg/ml(AUC＝0.996，95% CI：0.988～1.000)、hs-cTnI>321.15 pg/ml(AUC＝0.801，95% CI：0.694～0.907)、D-dimer>686 ng/ml(AUC＝0.852，95% CI：0.771～0.933)和PASP>41 mmHg(AUC＝0.967，95% CI：0.905～1.000)时进入ICU可能性增加(均为 P<0.001)，见 图1 。
影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素的ROC曲线

注：APE，急性肺栓塞；RVD，右心功能不全；ICU，重症监护室；ROC，受试者工作特征；SBP，收缩压；BNP，B型利钠肽；hs-cTnI，高敏肌钙蛋白I；D-dimer，D-二聚体；PASP，肺动脉收缩压

2.5　APE合并RVD患者进入ICU的风险预测模型建立
根据截断点值对上述危险因素进行赋值，变成二分类变量：
SBP1：(1)当SBP≤119 mmHg时，赋值为0；(2)当SBP>119 mmHg时，赋值为1；
BNP1：(1)当BNP≤416 pg/ml时，赋值为0；(2)当BNP>416 pg/ml时，赋值为1；
hs-cTnI1：(1)当hs-cTnI≤321.15 pg/ml时，赋值为0；(2)当hs-cTnI>321.15 pg/ml时，赋值为1；
D-dimer1：(1)当D-dimer≤686 ng/ml时，赋值为0；(2)当D-dimer>686 ng/ml时，赋值为1；
PASP1：(1)当PASP≤41 mmHg时，赋值为0；(2)当PASP>41 mmHg时，赋值为1。
根据上述指标是否为高优指标或低优指标进行赋值，得分计算公式为：Score＝SBP1－BNP1－hs-cTnI1－PASP1－D-dimer1，得分取值范围为[－4，1]；令Score1＝Score＋4，则Score1的取值范围为[0，5]。Score1是SBP、hs-cTnI、BNP、D-dimer和PASP这五个独立危险因素的综合变量，为二分类变量。
ROC曲线分析显示，Score1的AUC为0.999(95% CI：0.996～1.000， P<0.001)，截断点值为3分，即当APE合并RVD患者的Score1≤3分时，患者进入ICU的可能性增加；当APE合并RVD患者的Score1>3分时，患者进入ICU的可能性降低，见 图2 。
APE合并RVD患者进入ICU的风险预测模型的ROC曲线

注：APE，急性肺栓塞；RVD，右心功能不全；ICU，重症监护室；ROC，受试者工作特征

3　讨论
APE是临床常见的由于栓子堵塞肺动脉引起的心肺系统急危重症，病死率为7%～15%，在心血管相关疾病的死亡病因中位居第三位 [ 7 , 8 , 9 ]。研究显示，APE患者合并RVD会进一步增加预后不良的几率 [ 10 , 11 , 12 , 13 ]。
本研究结果显示，SBP是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。发生APE时，右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞进一步加重心室间不同步，引起心排血量降低，造成体循环低血压和血流动力学不稳定 [ 14 ]。本研究发现，当APE合并RVD患者的SBP≤119 mmHg时，患者进入ICU的可能性增加，并进一步影响患者的临床预后。所以从这个角度分析，维持APE合并RVD患者的血压和循环稳定，对于其预后至关重要。
BNP是由日本学者Sudoh于1988年从猪脑中分离而来并首次命名的，BNP可促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的强缩血管作用对抗，是人体抵御容量负荷过重和高血压的重要内分泌激素之一 [ 15 , 16 ]。BNP主要由心室肌分泌，心室压力增高是加速BNP分泌入血的主要原因，APE发生时栓子导致的右心室压力增高可导致BNP(或其前体)释放入血，造成相应的病理生理紊乱。这是BNP及其前体水平升高可作为预测APE患者RVD及预后不良的病理生理机制 [ 17 ]。本研究发现，BNP是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。当BNP>416 pg/ml时，患者进入ICU的可能性增加，可能会进一步影响临床预后，如果我们通过加强心功能保护，降低其BNP数值，可在一定程度上减少其进入ICU的比例。从宏观角度上来说，也在一定程度上改善ICU单元的医疗挤兑问题。
肌钙蛋白(Tn)是肌肉组织收缩的调节蛋白，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用；心肌肌钙蛋白(cTn)是其3个亚型之一，主要存在于心肌细胞中，包括肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)和肌钙蛋白C(cTnC) [ 18 ]。cTnI是心肌细胞特有的抗原，在心肌细胞损伤时从心肌纤维上降解下来。血清中cTnI升高一定程度上反映了心肌细胞的受损程度，已在急性冠脉综合征、休克、肾病、急性心功能不全、脓毒症、心肌炎和心律失常等多种疾病中进行研究和证实 [ 19 ]。当APE发生时，由于压力作用导致左心室回心血量减少，随之心排血量减少，冠状动脉供血供氧减少，从而发生心肌损伤；另外，伴随交感神经反射性兴奋和代偿性心率增快，造成心脏舒张期缩短进一步导致冠状动脉供血减少 [ 20 ]。本研究发现，hs-cTnI是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。当APE合并RVD患者的hs-cTnI>321.15 pg/ml时，患者进入ICU的可能性增加，从而进一步影响其临床预后。如果我们通过加强对其心功能的保护，减少其心肌损伤，降低hs-cTnI数值，可能在一定程度上改善患者的临床预后。
另外，本研究还发现，PASP是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。肺动脉高压指肺动脉压力超过一定界值时的一种血流动力学和病理生理状态，其诊断标准为静息状态下经右心导管评估的平均动脉压≥25 mmHg。APE患者常合并肺动脉高压，发病机制可包括肺动脉的机械性阻塞引起肺血管床减少，继而引起肺血管阻力增加；栓子吸附的血小板和纤维蛋白相互作用，释放血栓素等引起肺动脉收缩；血栓栓子引起的机械刺激作用于肺动脉压力感受器，反射性引起肺血管收缩 [ 21 ]。APE患者发生急性肺动脉压力升高引起的急性右心衰竭是死亡的重要原因 [ 22 ]。我们此次研究发现，当APE合并RVD患者的PASP>41 mmHg时，其进入ICU的比例呈上升趋势，患者整体预后变差。换言之，如果我们通过改善患者心脏功能并降低其肺动脉压力，可在一定程度上降低此类患者进入ICU的比例，最终改善临床预后，并在一定程度上缓解医疗挤兑问题。
D-dimer是诊断APE的排除指标之一，可灵敏反映纤溶活动，通常在栓子造成APE时可有明显升高，但其特异性差，在APE预后及危险因素预测方面争议较大 [ 23 , 24 , 25 ]。但本研究发现，D-dimer是影响APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。当D-dimer>686 ng/ml时，APE合并RVD患者进入ICU的比例增加。我们可通过及时抗凝等方法以改善上述患者的凝血指标，降低其进入ICU的比例，并最终改善其临床预后。
上述显示，SBP、BNP、hs-cTnI、PASP和D-dimer均是APE合并RVD患者进入ICU的独立危险因素。通过 logistic回归分析建模，将上述5个危险因素作为综合变量，建立ROC曲线，其AUC为0.999(95% CI：0.996～1.000， P<0.001)，具有极强的临床指导效能。我们在以后的临床工作中可通过精准监测上述指标，评估APE合并RVD患者进入ICU的可能性，并及时采取有效措施进行应对和防治，从而降低APE患者的致死率和致残率。但本研究也有很多不足之处，首先本研究为单中心回顾性研究，其次纳入的样本量偏少，缺乏在外部多中心进行模型的临床效能验证，今后需要开展多中心研究并扩大样本量，以进一步验证我们此次研究所建立的数据模型的临床有效性，希望在一定程度上能够改善APE合并RVD患者的临床预后。
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