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ENGLISH ABSTRACT
孙氏手术治疗Stanford A型主动脉夹层患者术后发生3期急性肾损伤的危险因素分析
白耀邦
吴振华
齐玉娟
焦妍
姜楠
作者及单位信息
·
DOI： 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.011
Analysis of risk factors for stage 3 acute kidney injury in patients with Stanford type A aortic dissection after Sun's procedure
Bai Yaobang
Wu Zhenhua
Qi Yujuan
Jiao Yan
Jiang Nan
Authors Info & Affiliations
Bai Yaobang
Intensive Care Unit, Department of Cardiac Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China
Wu Zhenhua
Intensive Care Unit, Department of Cardiac Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China
Qi Yujuan
Intensive Care Unit, Department of Cardiac Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China
Jiao Yan
Intensive Care Unit, Department of Cardiac Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China
Jiang Nan
Department of Cardiac Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300222, China
·
DOI： 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.011
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摘要

目的探讨孙氏手术治疗的Stanford A型主动脉夹层(TAAD)患者术后发生3期急性肾损伤(AKI)的危险因素。

方法单中心、回顾性研究。连续收集2020年1月至2022年6月于天津市胸科医院心外科行孙氏手术治疗的224例TAAD患者的临床资料，其中男性167例(74.6%)。以患者入院时血肌酐水平为基线值，根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)共识的AKI诊断和分期标准，将患者术后分为3期AKI组和非3期AKI组。通过单因素和多因素 logistic回归分析筛选出孙氏手术治疗的TAAD患者术后发生3期AKI的独立危险因素，并依据危险因素建立预测模型。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)判断模型对孙氏手术治疗的TAAD患者术后发生3期AKI的预测价值。

结果224例TAAD患者术后有34例发生3期AKI，发生率为15.2%。与非3期AKI组比较，3期AKI组患者的基线资料中夹层累及肾动脉比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血肌酐水平较高和总蛋白水平较低，术中体外循环时间、主动脉阻断时间和手术时间较长、输血量较大、使用重组人凝血因子Ⅶ比例较高和术后血小板计数较低，差异均有统计学意义(均为 P<0.05)。多因素 logistic回归分析结果显示，夹层累及肾动脉( OR＝2.734，95% CI：1.102～6.786， P＝0.032)、术前血肌酐水平( OR＝1.019，95% CI：1.008～1.030， P＝0.001)、术中输血量( OR＝1.114，95% CI：1.008～1.288， P＝0.037)和术后血小板计数( OR＝0.980，95% CI：0.964～0.996， P＝0.017)是TAAD患者经孙氏手术治疗后发生3期AKI的独立影响因素。应用多因素分析结果建立预测模型，绘制ROC曲线，结果显示该模型对孙氏手术治疗的TAAD患者术后发生3期AKI的预测准确性为84.3%(AUC＝0.843，95% CI：0.774～0.913)。

结论夹层累及肾动脉、术前血肌酐水平高、术中输血量大和术后血小板计数低的TAAD患者行孙氏手术治疗后更容易发生3期AKI。

孙氏手术;Stanford A型主动脉夹层;急性肾损伤;危险因素
ABSTRACT

ObjectiveTo explore the risk factors of stage 3 acute kidney injury (AKI) in patients with Stanford type A aortic dissection (TAAD) after Sun's procedure.

MethodsThis was a single-center, retrospective study. Clinical data of 224 patients (167 males) with TAAD who underwent Sun's procedure at the Department of Cardiac Surgery of Tianjin Chest Hospital from January 2020 to June 2022 were retrospectively collected. According to the AKI diagnosis and staging criteria based on the consensus of Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), the patients were divided into stage 3 AKI group and non-stage 3 AKI group after Sun's procedure. Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to detect the independent risk factors for the occurrence of stage 3 AKI after surgery for TAAD patients, and a prediction model was established based on these risk factors. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) was used to determine the predictive value of the model for the occurrence of stage 3 AKI after Sun's procedure for TAAD patients.

ResultsThere were 34 TAAD patients developed stage 3 AKI after Sun's procedure, with an incidence rate of 15.2% (34/224). Compared with the non-stage 3 AKI group, the data in stage 3 AKI group showed a higher proportion of aortic dissection involving the renal arteries, a higher neutrophil-to-lymphocyte ratio, higher baseline serum creatinine levels, and lower total protein levels; intraoperative and postoperative data indicated longer cardiopulmonary bypass time, aortic cross-clamping time, and surgery duration, greater blood transfusion volume, a higher proportion of recombinant human coagulation factor Ⅶ usage, and lower postoperative platelet counts (all P<0.05). The results of multivariate analysis revealed that involvement of renal artery in the dissection ( OR=2.734, 95% CI: 1.102-6.786, P=0.032), preoperative serum creatinine level ( OR=1.019, 95% CI: 1.008-1.030, P=0.001), intraoperative blood transfusion volume ( OR=1.114, 95% CI: 1.008-1.288, P=0.037), and postoperative platelet count ( OR=0.980, 95% CI: 0.964-0.996, P=0.017) were independent risk factors for the occurrence of stage 3 AKI after Sun's procedure for TAAD patients. By leveraging the results of multivariate analysis, a prediction model was established, and the ROC curve was plotted. The results showed that the model had a predictive accuracy of 84.3% (AUC=0.843, 95% CI: 0.774-0.913) for the occurrence of stage 3 AKI after Sun's procedure for TAAD patients.

ConclusionsInvolvement of renal artery in the dissection, high preoperative serum creatinine level, large intraoperative blood transfusion volume, and low postoperative platelet count are associated with stage 3 AKI after Sun's procedure in TAAD patients.

Sun's procedure;Stanford type A aortic dissection;Acute kidney injury;Risk factor
Jiang Nan, Email: mocdef.3ab61kxjtnangnaij
All articles published represent the opinions of the authors, do not reflect the official policy of the Editorial Board, unless this is clearly specified
引用本文

白耀邦,吴振华,齐玉娟,等. 孙氏手术治疗Stanford A型主动脉夹层患者术后发生3期急性肾损伤的危险因素分析[J]. 中国心血管杂志,2025,30(01)：63-68.

DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.011

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Stanford A型主动脉夹层(type A aortic dissection，TAAD)是死亡率较高的心血管疾病之一，未经治疗的患者发病1周死亡率高达70% [ 1 ]。外科手术是目前最有效的治疗方法。其中孙氏手术因具有较其他开放手术技术难度低、最大限度减少近端内膜渗漏的风险、可有效消除弓部和近端降主动脉的内膜撕裂等优势，在我国约88.7%的TAAD病例采用孙氏手术治疗 [ 2 ]。该术式的核心技术要点为：(1)使用了特殊的术中支架系统，置入过程简单、快捷；(2)该支架内置入物在近端和远端多有1 cm的常规血管移植物，可以进行传统的手缝吻合，并便于第二阶段手术的操作；(3)置入降主动脉的支架长度为10～12 cm，它的强度足以压迫假腔，消除内膜撕裂 [ 3 ]。
孙氏手术的应用，降低了再次手术率，且便于未来进行可能的二期手术 [ 4 ]，改善了患者的远期预后。但由于术后急性肾功能衰竭、急性呼吸功能衰竭、神经系统并发症和出血等发生率高，TAAD行孙氏手术治疗患者的总体生存率仍低于主动脉弓部去分支手术 [ 5 ]。3期急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)作为危重并发症之一，不仅增加连续性血液净化(continuous renal replacement therapy，CRRT)使用率，增加重症监护室停留时间和住院时间，还影响术后死亡率和远期预后 [ 6 , 7 , 8 ]。国内外对于TAAD术后AKI的研究较多，但对于孙氏手术术后发生3期AKI的研究较少，而在我国孙氏手术的应用比例又较高，因此通过研究发现孙氏手术后发生3期AKI的危险因素，对高危患者做到提前预警，及时调整临床管理策略，具有较高的临床价值。
1　对象和方法
1.1　研究对象
本研究为单中心、回顾性研究。连续纳入2020年1月至2022年6月于天津市胸科医院心外科行孙氏手术治疗的TAAD患者224例，其中男性167例、女性57例，年龄23～75岁，平均(51.2±10.9)岁。纳入标准：(1)经增强CT扫描证实的TAAD患者；(2)行孙氏手术治疗。排除标准：(1)既往有慢性肾脏病；(2)围手术期出现肢体缺血坏死；(3)围手术期出现血流动力学紊乱：收缩压<90 mmHg持续>30 min或需要应用升压药以维持收缩压>90 mmHg，伴有终末器官灌注不足(如意识状态改变、肢端湿冷等)。本研究已通过天津市胸科医院伦理审查委员会审核(伦理批号：2024LW-039)，因为回顾性研究豁免知情同意。
1.2　研究方法
1.2.1　孙氏手术方法
仰卧，全麻，消毒。前正中切口，正中劈开胸骨，肝素化，经腋动脉及右心房插管建立体外循环，并行体外循环开始降温，植入左心房管。32℃阻断横窦，注停跳液。切开主动脉，悬吊外膜，探查主动脉病变程度，剪除病变之主动脉，冲洗，5/0滑线外膜内翻法缝合主动脉窦部。降温至28℃，阻断头臂血管，停循环、顺行选择性脑灌注，于左锁骨下动脉以远降主动脉置入28号术中支架。4/0滑线连续缝合四分叉人工血管和降主动脉支架近端，以第四分叉恢复体外循环灌注，吻合四分叉血管近心端和升主动脉人工血管，升温排气，自动复跳。5/0滑线连续缝合依次吻合左颈总动脉、左锁骨下动脉、右颈总动脉和人工血管。升主动脉持续引流。心率血压平稳后减流量停止体外循环，超滤。撤除体外循环管路，中和肝素，止血，置心表临时起搏导线，置引流管，关胸。
1.2.2　临床资料收集
根据既往相关文献和临床经验，收集以下资料纳入研究：(1)基线资料：年龄、性别、体质指数、吸烟史、饮酒史、发病到手术时间；(2)共病情况：高血压、糖尿病、冠心病；(3)影像学检查：肾动脉受累情况；(4)实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板计数、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、血肌酐、总蛋白、白蛋白；(5)术中资料：体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、输血量、富血小板血浆输注量、使用重组人凝血因子Ⅶ、手术时长、术中尿量、同期合并手术；(6)术后资料：白细胞计数、中性粒细胞比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板计数。
1.2.3　3期AKI诊断标准
以患者入院时血肌酐水平为基线值，根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)共识的AKI诊断和分期标准，符合血肌酐水平达基线值的3倍，尿量<0.3 ml·kg －1·h －1≥24 h(或)无尿≥12 h为3期AKI [ 9 ]。按术后是否发生3期AKI将入选患者分为3期AKI组34例和非3期AKI组190例，流程见 图1 。
孙氏手术治疗的TAAD患者入选和分组流程

注：TAAD，Stanford A型主动脉夹层；CKD，慢性肾脏病；AKI，急性肾损伤

1.3　统计学方法
应用SPSS 23.0统计学软件。符合正态分布的计量资料用 ± s表示，组间比较采用 t或 t’检验；计数资料以百分构成比表示，组间比较采用卡方检验。通过单因素和多因素 logistic回归分析筛选出孙氏手术治疗的TAAD患者术后发生3期AKI的独立危险因素，并依据危险因素建立预测模型。采用受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线下面积(area under the curve，AUC)评估模型对孙氏手术治疗的TAAD患者术后发生3期AKI的预测效能。检验水准 α＝0.05， P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　基线资料比较
本研究中，TAAD患者经孙氏手术治疗后3期AKI发生率为15.2%(34/224)。与非3期AKI组比较，3期AKI组患者的基线资料中夹层累及肾动脉比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值和血肌酐水平较高，而总蛋白水平较低，差异均有统计学意义(均为 P<0.05)，见 表1 。
项目 3期AKI组(34例) 非3期AKI组(190例) t/ χ 2值 P值
年龄( ± s，岁) 52.2±11.8 51.0±10.8 0.553 0.581
女性[例(%)] 13(38.2) 44(23.2) 3.456 0.063
吸烟[例(%)] 14(41.2) 104(54.7) 2.127 0.145
饮酒[例(%)] 5(14.7) 34(17.9) 0.204 0.652
BMI( ± s，kg/m 2) 27.4±5.5 27.9±4.6 －0.569 0.570
发病到手术时间( ± s，h) 29.5±22.8 38.9±48.3 －1.093 0.276
共病情况[例(%)]
高血压 25(73.5) 136(71.6) 0.054 0.816
糖尿病 0(0.0) 6(3.2) 1.103 0.294
冠心病 3(8.8) 6(3.2) 2.400 0.121
影像学检查[例(%)]
夹层累及肾动脉 22(64.7) 80(42.1) 5.016 0.026
实验室检查
WBC( ± s，×10 9/L) 12.1±3.3 12.5±5.8 －0.393 0.695
N( ± s，%) 88.2±4.7 84.9±9.7 1.961 0.051
N/L( ± s) 16.5±8.6 12.9±7.1 2.565 0.011
PLT( ± s，×10 9/L) 169.7±45.3 188.5±69.7 －1.575 0.117
APTT( ± s，s) 37.0±6.0 35.0±5.6 1.783 0.076
D-二聚体升高 a[例(%)] 17(50.0) 75(39.5) 1.320 0.251
血肌酐( ± s，μmol/L) 117.4±68.3 91.6±37.2 3.204 0.002
总蛋白( ± s，g/L) 61.1±5.5 63.5±5.5 －2.241 0.026
白蛋白( ± s，g/L) 40.0±3.8 40.6±4.2 －0.728 0.468
3期AKI组与非3期AKI组的基线资料比较

注：AKI，急性肾损伤；BMI，体质指数；WBC，白细胞计数；N，中性粒细胞比例；N/L，中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLT，血小板计数；APTT，活化部分凝血活酶时间； aD-二聚体升高定义为>20 μg/ml

2.2　术中和术后资料比较
与非3期AKI组比较，3期AKI组患者的术中体外循环时间、主动脉阻断时间和手术时间较长、输血量较大和使用重组人凝血因子Ⅶ比例较高，术后血小板计数较低，差异均有统计学意义(均为 P<0.05)，见 表2 。
项目 3期AKI组(34例) 非3期AKI组(190例) t/ χ 2值 P值
术中
体外循环时间( ± s，min) 184.6±49.6 164.9±38.3 2.582 0.010
主动脉阻断时间( ± s，min) 107.3±25.1 96.7±22.4 2.485 0.014
深低温停循环时间( ± s，min) 12.7±5.7 14.0±4.8 －1.438 0.152
输血量( ± s，U) 5.8±4.1 3.9±3.4 3.001 0.003
富血小板血浆输注量( ± s，ml) 407.6±341.2 496.4±255.5 －1.444 0.156
使用重组人凝血因子Ⅶ[例(%)] 18(52.9) 48(25.3) 10.630 0.001
手术时长( ± s，h) 7.7±1.9 6.8±1.5 3.260 0.001
尿量( ± s，ml·kg －1·m 2) 3.7±3.2 3.8±2.1 －0.326 0.745
术后
WBC( ± s，×10 9/L) 9.7±3.3 9.8±3.5 －0.199 0.843
N( ± s，%) 86.5±5.0 85.8±5.2 0.661 0.509
N/L( ± s) 13.7±1.2 13.4±0.7 0.132 0.895
PLT( ± s，×10 9/L) 95.0±42.1 118.0±38.3 －3.166 0.002
血肌酐( ± s，μmol/L) 217.9±139.0 96.2±27.6 － －
尿量( ± s，ml/d) 305.8±173.1 2 017.6±1 142.5 － －
合并手术[例(%)]
Bentall 12(35.3) 41(21.6) 3.097 0.078
CABG 6(17.6) 3(1.6) 0.490 0.484
3期AKI组与非3期AKI组的术中和术后资料比较

注：AKI，急性肾损伤；WBC，白细胞计数；N，中性粒细胞比例；N/L，中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLT，血小板计数；CABG，冠状动脉旁路移植术；－意为因是诊断指标，故未进行比较

2.3　术后发生3期AKI的预测因素
将单因素分析中 P<0.05、既往相似研究结果和临床实践中有意义的变量纳入多因素 logistic回归分析，结果显示夹层累及肾动脉( OR＝2.734，95% CI：1.102～6.786)、术前血肌酐水平( OR＝1.019，95% CI：1.008～1.030)、术中输血量( OR＝1.114，95% CI：1.008～1.288)和术后血小板计数( OR＝0.980，95% CI：0.964～0.996)是孙氏手术后患者发生3期AKI的独立影响因素(均为 P<0.05)，见 表3 。
因素 回归系数 OR值 95% CI P值
年龄 0.009 1.009 0.963～1.057 0.701
BMI －0.040 0.961 0.862～1.071 0.469
肾动脉受累 1.006 2.734 1.102～6.786 0.032
N 0.028 1.028 0.951～1.112 0.486
N/L 0.005 1.005 0.927～1.089 0.908
总蛋白 －0.055 0.946 0.873～1.025 0.176
术前血肌酐 0.018 1.019 1.008～1.030 0.001
体外循环时间 －0.001 0.999 0.983～1.015 0.900
主动脉阻断时间 0.003 1.003 0.976～1.030 0.851
术中输血量 0.131 1.114 1.008～1.288 0.037
重组人凝血因子Ⅶ －0.744 0.475 0.178～1.269 0.138
手术时长 0.051 1.052 0.710～1.560 0.797
术后PLT －0.020 0.980 0.964～0.996 0.017
孙氏手术后患者发生3期AKI的多因素分析

注：AKI，急性肾损伤；BMI，体质指数；N，中性粒细胞比例；N/L，中性粒细胞/淋巴细胞比值；PLT，血小板计数

2.4　术后发生3期AKI的预测模型
运用多因素分析中有统计学意义的变量建立预测模型，绘制ROC曲线，结果显示该模型预测孙氏手术后患者发生3期AKI的准确性为84.3%(AUC＝0.843，95% CI：0.774～0.913)，提示该模型的预测价值较高，见 图2 。
孙氏手术后患者发生3期AKI的ROC曲线

注：AKI，急性肾损伤；ROC，受试者工作特征

3　讨论
AKI作为TAAD术后常见的并发症之一，严重影响患者预后 [ 10 , 11 ]。但既往研究多未进行AKI不同分期对预后影响的分层研究。最新研究发现，3期AKI患者较1、2期AKI患者住院死亡率更高，且未经及时、规律治疗的3期AKI患者远期更容易进展为慢性肾脏病 [ 12 , 13 , 14 ]。因此，对危险因素进行筛查，并据此优化临床决策和管理，可达到降低3期AKI发生、改善临床结局的目的 [ 15 ]。
在急性疾病质量倡议小组第20届国际会议上，关于心脏和血管外科术后相关AKI的专家共识提到，早期识别AKI，为高危患者提供有效的AKI预防和管理方法，可减轻慢性肾脏病和终末期肾病的社会负担 [ 16 ]。因此，在危险因素识别的基础上，TAAD患者围手术期管理中应执行"KDIGO指南"的集束化管理策略 [ 9 ]，包括：避免使用肾毒性药物(如羟乙基淀粉)；术中应用中度低温停循环技术，尽量减少鼻咽温高于37℃的体外灌注时间；术中避免血液稀释，保持红细胞压积>24%；在手术后的前48 h内停止使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂；术后进行密切的血流动力学监测，避免血流动力学波动及容量过负荷等，以此来降低TAAD患者孙氏手术后3期AKI的发生。
本研究发现，夹层累及肾动脉、术前血肌酐水平高是TAAD患者孙氏手术后发生3期AKI的危险因素，与既往研究一致 [ 8 , 17 ]。TAAD患者发生主动脉内膜、中膜损伤撕裂，致使主动脉形成真、假腔，当夹层在远端传播时，严重扩张的假腔可导致真腔受压，受累的肾动脉会出现灌注不良的风险 [ 18 ]。Helgason等 [ 17 ]研究发现，69%的术前肾脏灌注不良的TAAD患者在术后发生AKI，且通常是3期AKI。术前灌注不良导致肾功能受损将表现为肌酐升高；肌酐升高也提示患者肾功能储备不足，孙氏手术较常规心外科手术需要更长的体外循环时间，更多的输血量，因此术后更易发生严重AKI。同时，孙氏手术的应用虽然提高了远端假腔的闭合率，但仍有部分患者远端夹层持续存在 [ 2 ]，术后肾动脉仍存在灌注不良，最终导致术后严重AKI发生。
本研究还显示，术中输血量大是TAAD患者孙氏手术后发生3期AKI的危险因素之一。Liu等 [ 19 ]研究发现，当输血量低于4 000 ml时，输血量每增加200 ml可导致TAAD术后患者AKI发生风险增加31%( OR＝1.31，95% CI：1.01～1.71)。可能机制包括：首先，红细胞输注会引起促炎反应并增加氧化应激 [ 20 ]；其次，红细胞在储存过程中可能发生溶血，随后的输血可导致游离血红蛋白和铁的增加，从而导致肾脏微循环功能障碍 [ 21 ]；第三，储存的同种异体红细胞的形状和变形性发生变化，从而减少向肾脏等组织的氧气输送 [ 22 ]。大量输血后炎症反应增加，库血中的游离血红蛋白和铁的增加导致的微循环障碍，库血氧输送能力的减弱等多个因素共同促进了TAAD患者孙氏手术后严重AKI的发生。
在本研究中，术后血小板计数低的患者孙氏手术后更容易发生3期AKI。术后血小板计数低，提示患者凝血功能严重紊乱，意味着术中大量出血和大量红细胞的输注，同时也会在微循环形成血栓 [ 23 ]，最终导致术后严重AKI发生。Han等 [ 24 ]已经证实，凝血功能异常与术后AKI发生相关。
本研究为单中心、回顾性研究，病例数偏少，未能发现更多TAAD患者孙氏手术后发生3期AKI的危险因素，预测模型准确性有待多中心、大样本量研究的进一步提高。同时，预测模型结果未进行外部验证，临床实用性有待进一步证实。
总之，本研究发现夹层累及肾动脉、术前血肌酐水平高、术中输血量大和术后血小板计数低为TAAD患者孙氏手术后发生3期AKI的危险因素，在此基础上建立的预测模型经统计学检验有较高的准确性。
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