心房颤动(简称"房颤")以心房快速、无组织地兴奋和心室不规则地激活为特征，具有较高的发病率、致残率和死亡率。尽管导管消融术在房颤患者控制节律、改善生活质量方面取得了不错的进展，但术后房颤复发仍然是一个问题。

左心耳从原始左心房突出，主要由原始肺静脉及其分支融合而成，其内部构造与邻近的心脏组织都有很大不同，自身大小、形状等结构也存在较大变异。随着时间的推移，人们逐渐认识到左心耳并非仅是单纯的胚胎残留，而是一个功能丰富的器官，在心脏血流动力学、血栓形成，甚至心律失常的发生中都起着重要作用，消融前左心耳指标对房颤患者消融后复发的潜在预测价值也已被探讨。本文对左心耳指标与房颤患者导管消融术后复发关系的研究进展进行综述。

目前，左心耳形态主要有两种分类方法。Veinot等 ^{[ 1 ]}利用"叶"的数量将左心耳分类，而"叶"定义为从左心耳主体突出的部分，通常由外部折痕划分，尾部代表一个叶，尾部的弯曲并不定义为新的叶。在此分类标准下左心耳叶数从1到4不等，双叶最为常见。Wang等 ^{[ 2 ]}利用计算机断层扫描(computed tomography，CT)定量研究左心耳的各种形态学参数，将左心耳形态分为4种类型：菜花型、仙人掌型、风向标型和鸡翅型，其中鸡翅型最常见。鸡翅型的主干小叶有一个明显的弯曲结构，是区别于其他形态左心耳的显著特征。而左心耳形态与房颤消融后复发的关联仍存争议。Kocyigit等 ^{[ 3 ]}研究发现，菜花型左心耳患者冷冻消融后复发风险是风向标型左心耳的两倍( HR＝2.108， P＝0.004)。菜花型左心耳总长度短，缺乏主叶，孔口形状不规则，内部结构复杂，广泛的左心耳小梁和多叶可能导致左心耳排空不良和充盈缓慢，增加术后复发风险。Gong等 ^{[ 4 ]}选取84例接受射频消融的房颤患者，结果发现鸡翅型左心耳是房颤术后复发的危险因素( OR＝8.13， P＝0.004)；而单叶型引起房颤复发的可能性较小( OR＝0.12， P＝0.007)。Gong等推测这可能与左心耳解剖和电生理相关。鸡翅型左心耳的弯曲角度较大，部分有多个远端叶，电生理活动更复杂，消融后复发率也较高。但也有研究认为鸡翅型左心耳具有更强的收缩力，非鸡翅型左心耳则排空速度低 ^{[ 5 ]}，而左心耳排空速度减低常提示存在左心房重构，可能与房颤复发相关。不过，另外两项有关左心耳形态与房颤术后复发关系的临床研究以及一项荟萃分析并未发现二者之间的关联 ^{[ 6 , 7 , 8 ]}。考虑到当前关于左心耳形态划分尚无统一标准，单从外观上分类可能难以精确区分不同形态左心耳内部的功能差异，对房颤术后复发的影响也就并不确切了。

左心耳容积与房颤导管消融术后复发具有一定的相关性。Shiozawa等 ^{[ 9 ]}研究发现，左心耳容积是射频消融后房颤复发的独立危险因素( P＝0.04)，尤其是该队列中左心耳容积≥25 ml的患者术后均有房颤复发。Simon等 ^{[ 10 ]}研究显示，左心耳容积增大与持续性房颤患者导管消融后复发率较高相关( HR＝1.06， P＝0.029)，但并未发现左心耳容积与阵发性房颤患者术后复发之间存在关联( HR＝1.00， P＝0.889)。这与Li等 ^{[ 11 ]}研究结果不一致，后者纳入196例行射频消融的阵发性房颤患者并随访12个月， Kaplan- Meier生存曲线分析显示当左心耳容积>8.0 ml时，房颤复发明显增加( P<0.001)。左心耳容积可影响房颤术后复发的原因也得到了解释。已知左心房容积是房颤术后复发的重要预测因素 ^{[ 12 ]}，而左心耳比左心房更容易膨胀，可以起到"储血库"的作用以缓冲左心房的压力超载，因此左心耳容积可作为判断房颤患者早期左心房结构和功能状况的可靠参数。Straube等 ^{[ 7 ]}选取473例行冷冻球囊消融的房颤患者(包含阵发性房颤和持续性房颤)，发现左心耳容积与左心房容积显著相关( P<0.001)，并通过线性回归来进一步量化二者容积的关联。结果表明，左心房容积每增加10 ml，左心耳容积增加0.70 ml，且左心耳容积≥11.25 ml与术后房颤复发相关( P<0.001)。随后，Pongratz等 ^{[ 13 ]}从Straube等研究中筛选出196例持续性房颤患者行进一步研究，结果显示在持续性房颤患者中左心耳容积与左心房容积的线性关系同样存在，此时左心耳容积≥9.75 ml与持续性房颤术后复发相关( P＝0.000 13)。

房颤作用机制复杂，随着病程进展，心房结构重构起主导作用。目前的研究也在积极寻找左心房重构的无创评估方法。左心耳排空速度反映左心耳的收缩能力，传统研究认为排空速度减低提示左心耳具有高血栓形成风险，随着研究的深入，左心耳排空速度减低也被认为与心房重构相关。左心房纤维化会降低左心耳功能，特别是在阵发性房颤患者中，左心耳排空速度主要依赖于左心房的收缩 ^{[ 14 ]}。有研究发现当左心耳排空速度低于20.0 cm/s时，预示着持续性房颤患者心房存在严重的低电压，低电压区的存在往往提示左心房纤维化进展 ^{[ 15 ]}。Wei等 ^{[ 16 ]}研究发现，血清生长分化因子15(growth differentiation factor 15，GDF-15)可以促进成纤维细胞的增殖，并可能参与心肌纤维化的进展；在此基础上，Wei等进一步分析了150例房颤患者GDF-15水平与房颤消融术后复发之间的关系，结果显示基线GDF-15水平与左心房压力呈正相关( r＝0.296， P<0.001)，与左心耳排空速度呈负相关( r＝－0.235， P＝0.003)，术前GDF-15升高可作为消融后房颤复发的预测因子( HR＝1.053， P＝0.022)，同样提示左心耳排空速度减低与心房纤维化和结构重构密切相关。

尽管现有研究支持左心耳排空速度可作为房颤发生后反映左心房功能的替代指标，但除左心耳本身结构外，房颤类型、房颤症状持续时间、左心房直径和容积以及心律等均会影响左心耳排空速度，在临床研究中左心耳排空速度对房颤术后复发的预测作用仍无一致结论。多项研究发现，左心耳排空速度减低是阵发性房颤患者导管消融后1年内复发的重要预测因子 ^{[ 17 , 18 ]}。笔者中心在以往比较射频消融、冷冻消融和冷冻消融＋射频消融后房颤长期复发率的研究中发现，左心耳排空速度对阵发性房颤导管消融后晚期(中位随访时间为48个月)复发仍然具有预测价值，且是术后复发的唯一独立危险因素( OR＝0.979， P＝0.023)，最佳预测值为59.5 cm/s，敏感度为62%，特异度为61% ^{[ 19 ]}。但Szegedi等 ^{[ 6 ]}纳入428例阵发性房颤患者，中位随访时间21.2个月，结果显示左心耳排空速度并不会影响房颤术后复发( HR＝1.01， P＝0.087)。Kiełbasa等 ^{[ 20 ]}则在对417例患者进行了24个月的随访后，证实了左心耳排空速度小于45 cm/s对阵发性房颤患者冷冻球囊消融后复发的预测价值( HR＝1.63， P＝0.02)。此外，Yang等 ^{[ 21 ]}研究发现，左心耳排空速度减低(小于37 cm/s)与持续性房颤患者射频消融后复发也有一定相关性( HR＝2.32， P＝0.014)。因此，左心耳排空速度在临床的应用价值有待进一步探索。

左心耳孔面积与左心耳容积无直接关联，但可能通过影响左心耳排空速度间接影响房颤消融后复发。根据连续性方程，在流量恒定的情况下，截面积大的地方流速小，截面积小的地方流速大。Chen等 ^{[ 5 ]}研究发现，左心耳孔面积是左心耳排空速度的独立影响因素( P＝0.033)，与连续性方程描述一致。多项研究在术前通过CT测量左心耳孔面积，在随访结束后比较纳入对象临床资料时，观察到持续性房颤患者左心耳孔面积大于阵发性房颤患者，术后复发患者左心耳孔面积大于未复发患者，但经多因素分析后左心耳孔面积对预测复发不再具有意义 ^{[ 3 , 6 , 9 , 10 , 22 ]}。Zeljković等 ^{[ 23 ]}利用经食管超声心动图检测74例阵发性房颤患者左心耳孔面积，中位随访时间为14个月，经多因素 Cox回归分析后发现左心耳孔面积是射频消融后复发的独立危险因素( HR＝1.58， P＝0.033)，且左心耳孔面积的最佳预测值为2.28 cm ²，敏感度为63%，特异度为66%。Han等 ^{[ 24 ]}综合以上研究的荟萃分析显示，消融前左心耳孔面积与消融后房颤复发之间存在显著联系( P＝0.01)。不过，关于左心耳孔面积与房颤消融后复发的关系还需进一步研究。

除左心耳形态、容积、排空速度和孔面积外，Han等荟萃分析还发现，消融前左心耳射血分数、左心耳充盈流速降低与导管消融后房颤复发相关( P<0.000 01)，而左心耳深度与房颤复发无关( P＝0.09)。此外，Kim等 ^{[ 25 ]}利用心脏磁共振成像比较123例房颤患者射频消融前及消融1年后左心房、左心耳的容积和血流动力学变化。结果显示，消融后左心房容积减小[(74.6±28.5)cm ³比(99.5±38.4)cm ³， P<0.001]，而左心耳容积显著增加[(23.7±13.3)cm ³比(19.4±8.5)cm ³， P<0.001]。消融前后左心房容积减少与左心房瘢痕形成和左心房收缩有关；但左心耳容积增加的机制尚不明确，可能与消融瘢痕导致左心房僵硬，左心耳随着左心房压力的增加而扩张有关。可见除消融前左心耳指标外，消融后指标的变化也值得进一步评估其长期临床意义。

总之，现有研究提示消融后房颤复发患者与未复发患者之间的左心耳形态、容积、排空速度和孔面积等指标存在差异，尤其是左心耳排空速度，被认为是反映左心房早期重构的敏感指标。但这些差异对评估房颤患者导管消融风险的临床意义有待进一步阐明。