手术治疗9例获得性气管食管瘘

冯翠竹; 张艳霞; 李旭; 李响; 李龙

doi:10.3760/cma.j.cn421158-20230724-00139

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中华小儿外科杂志

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手术治疗9例获得性气管食管瘘

作者及单位信息

出版日期： 2025 -03 -15 ·

DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20230724-00139

Surgical management of 9 cases of pediatric acquired tracheoesophageal fistulas

Authors Info & Affiliations

Feng Cuizhu

Department of General Surgery, Children's Hospital Capital Institute of Pediatrics, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100020, China

Zhang Yanxia

Department of General Surgery, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Li Xu

Department of General Surgery, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Li Xiang

Department of General Surgery, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Li Long

Department of General Surgery, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Published： 2025 -03 -15 ·

DOI： 10.3760/cma.j.cn421158-20230724-00139

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摘要

目的探讨儿童获得性气管食管瘘的诊治策略与疗效。

方法收集2010年9月至2023年4月首都儿科研究所附属儿童医院手术治疗的9例获得性气管食管瘘患儿的临床资料，其中男7例，女2例；入院年龄为（33±21）个月，范围在10~62个月；入院体重为（12±4）kg，范围在8~20 kg。致病原因包括误食纽扣电池或化学原料、颈部肿瘤手术。手术方法包括气管食管瘘修补术及结肠代食管术。

结果患儿住院时间为（24±12）d，范围在14~50 d；手术时间为（177±100）min，范围在105~400 min，术后8例使用有创呼吸机支持，时间为（53±45）h，范围在20~144 h。2例食管吻合口漏，保守治疗后痊愈。术后随访1~12年，5例食管狭窄，分别行胃镜下球囊扩张1~12次后痊愈。无气管切开，无喉返神经损伤，无气管食管瘘复发。

结论儿童获得性气管食管瘘在保守治疗无效的情况下手术治疗令人满意。

关键词：气管食管瘘;手术治疗;儿童

ABSTRACT

ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic strategies for pediatric acquired tracheoesophageal fistulas (aTEF).

MethodsClinical data of 9 cases of pediatric aTEF who were surgically treated at Children's Hospital, Capital Institution of Pediatrics between September 2010 and April 2023 were retrospectively analyzed. There were 7 males and 2 females with a mean age of 33±21 (10-62) months, and a body weight of 12±4 (8-20) kg on admission. The causes of aTEF included button battery ingestion, chemical material ingestion, and neck tumor surgery. The surgical methods included tracheoesophageal fistula repair and colonic substitute esophagus.

ResultsThe mean length of stay was 24±12 (14-50) days, and the operation time of 177±100 (105-400) min. After surgery, 8 children were supported by an invasive ventilator, with a mean duration of 53±45 (20-144) h. Two cases reported esophageal anastomotic leakage, and cured after conservative treatment. Patients were followed up for 1-12 years. Five cases reported esophageal stricture, and were cured after 1-12 times gastroscopic balloon dilatation. No tracheotomy, no recurrent laryngeal nerve injury, and no recurrence of tracheoesophageal fistula were reported.

ConclusionsThe effect of surgical treatment is satisfactory when conservative treatment fails in pediatric aTEF.

KEYWORDS： Tracheoesophageal fistulas;Surgical treatment;Child

Corresponding author: Li Long, Email: mocdef.6ab2132gnolil

FUNDING:

Research Foundation of Capital Institute of Pediatrics（LCYJ-2025-06）

COPYRIGHTS:

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引用本文

冯翠竹,张艳霞,李旭,等. 手术治疗9例获得性气管食管瘘[J]. 中华小儿外科杂志,2025,46(03)：203-207.

DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20230724-00139

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获得性气管食管瘘（acquire tracheoesophageal fistula，aTEF）是指因后天因素造成气管与食管之间的病理性交通。aTEF在儿童中较为少见，既往多为个案报告 ^{[
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]}。常见原因有吞食异物、感染、气管插管压迫、手术损伤等。因aTEF的致病原因不同，瘘的位置、大小和炎症程度多不相同，治疗难度高、手术复杂。有文献报道，aTEF术后并发症的发生率可高达64% ^{[
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]}。鉴于aTEF的治疗极具挑战，本文回顾分析9例aTEF患儿的病历资料，总结经验，以供临床医生参考借鉴。

资料与方法

一、一般资料

收集首都儿科研究所附属儿童医院2010年9月至2023年4月手术治疗的9例aTEF患儿的临床资料，其中男7例，女2例；入院年龄为（33±21）个月，范围在10~62个月；入院体重为（12±4）kg，范围在8~20 kg。主要表现为呛咳、吞咽困难、发热等症状。9例患儿中，4例通过胃造瘘进行肠内营养，5例通过鼻饲管进行肠内营养，保守治疗时间为（9±13）个月，范围为1~36个月，无好转后最终行手术治疗。7例为首次手术治疗，2例曾于外院进行气管食管瘘修补，术后复发。致病原因包括误食纽扣电池、误食化学原料（分别为涂料和火碱）、颈部肿瘤手术。

本研究经首都儿科研究所伦理委员会审核批准（SHERLL2024115）。

二、检查方法

检查方法包括上消化道造影（使用水溶性造影剂）、颈胸部CT、纤维支气管镜检查及胃镜检查。上消化道造影及颈胸部CT简单方便，创伤较小。纤维支气管镜及胃镜检查可以更直接地观察到瘘口的位置、大小和组织水肿情况等。

三、手术方法

aTEF因致病原因各异，气管食管瘘位置、大小等常不相同，且食管状态也不相同，故手术方法复杂。误食纽扣电池所致的aTEF常位于食管与咽的交接处，手术可采用颈部入路，取左颈部颈横纹处切口，切开皮肤及皮下，将胸锁乳突肌拉至外侧，暴露气管及食管，仔细分离气管食管瘘后，分别修补气管侧缺损及食管侧缺损，放置引流管。颈部肿瘤术后所致aTEF因瘘位置较深，单纯颈部切口无法完全暴露瘘管，故采用经左颈部及胸骨正中联合切口，游离食管，充分暴露气管食管瘘后进行修补。误食化学原料所致食管长段狭窄伴aTEF，因狭窄食管多次扩张无效，且aTEF修补复发，故采用结肠代食管的手术术式。首先经胸游离食管，切除狭窄段食管，修补气管瘘，再经颈部游离食管并提出，放置颈部切口处，经过充分评估，横结肠及横结肠中动脉长度可替代食管，再取横结肠，经胸骨后与颈部食管吻合，远端与胃前壁吻合，将部分结肠于胃黏膜下走行防止反流，颈部及腹部放置引流管。

结果

9例患儿行食管造影检查，均提示为气管食管瘘。7例患儿进行了颈胸部CT检查，其中5例提示为气管食管瘘。6例进行了胃镜检查，均发现瘘口；3例行纤维支气管镜检查，均发现瘘口。6例误食纽扣电池致aTEF的患儿瘘口位置位于C7~T2，选择经左颈部入路气管食管瘘修补术。2例误食化学原料后食管长段狭窄伴气管食管瘘，行经胸气管食管瘘修补及狭窄食管切除，颈腹联合经胸骨后结肠代食管术。1例为颈部良性肿瘤术后出现aTEF，行经颈、胸骨正中联合入路修补瘘口。

所有患儿手术时间为（177±100）min，范围为105~400 min；住院时间为（24±12）d，范围为14~50 d。术后8例使用有创呼吸机支持，时间为（53±45）h，范围为20~144 h。2例发生食管吻合口漏，保守治疗后痊愈。9例患儿最终均治愈。术后随访1~12年，5例发生食管狭窄（均为气管食管瘘修补术后），分别行胃镜下球囊扩张1~12次后痊愈，结肠代食道患儿无明显狭窄（图1 ）。2例吻合口漏愈合后出现了严重狭窄，分别扩张了6次和12次后痊愈。9例患儿无气管切开，无喉返神经损伤，无气管食管瘘复发。

图1 获得性气管食管瘘患儿结肠代食管术后5个月造影影像　A.造影正位片；B.造影侧位片

讨论

气管食管瘘是气管和食管之间存在异常的通路。气管食管瘘可分为先天性和获得性（后天性）。先天性气管食管瘘主要与食管闭锁相关。aTEF则由各种后天原因导致，临床症状通常较重，甚至可能危及生命 ^{[
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]}。儿童常见的原因包括吞食异物、感染、气管插管压迫、手术损伤等。不同原因所致的瘘各不相同，这增加了治疗的复杂性。诊治过程中，需要结合气管食管瘘的不同特点，采用综合的诊断方法，制定针对性的手术术式，这样才能达到最佳的治疗效果。

aTEF的诊断方法包括上消化道造影、颈胸部CT检查、纤维支气管镜检查及胃镜检查。上消化道造影因简单易行成为首选。造影不仅可以动态观察食管形态、功能及反流情况，还可以观察气管食管瘘的大小、走行及位置。检查过程中注意使用水溶性造影剂，避免钡剂等进入肺内永久残留，aTEF往往瘘口较大而易显影。本组9例患儿均通过食管造影明确诊断了气管食管瘘。如遇瘘口较小，或气管侧瘘口开口位置高于食管侧，可能会存在一定的漏诊，需要进一步行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查是诊断气管食管瘘最敏感的方法，可以结合美蓝试验或间接低流量充气实验发现隐匿的瘘 ^{[
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]}。当临床症状高度怀疑气管食管瘘但造影为阴性时，可以通过纤维支气管镜寻找瘘口，通过胃管向食管内注入美蓝，镜下观察气管内有无蓝染，结合美蓝试验明确是否存在气管食管瘘。另外，还可以在气管镜下向瘘管内放入导丝，对术中瘘管的定位起到引导作用。对于aTEF，颈胸部CT的诊断率不高，但其在了解肺部情况方面具有明显的优势。因aTEF常常合并较为严重的肺部感染，CT检查有助于协助评估手术时机及手术风险。胃镜检查可以直观看到食管的状态、瘘口的位置及狭窄的程度等，并可以将由气管镜放入食管的导丝自口腔提出，避免导丝移位。鉴于aTEF的复杂性和难治性，建议患儿进行全面相关检查，以便明确瘘的形态、位置、组织水肿情况以及肺部炎症情况等，从而进行全面评估。

误食纽扣电池在儿童aTEF中最常见，本组9例患儿中有6例为此原因。因此，取出嵌顿在食道的纽扣电池后，需格外注意是否存在aTEF以及迟发的aTEF ^{[
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]}。急性期的aTEF建议首先采取保守治疗，既允许其自发闭合，又能达到最佳的术前状态 ^{[
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]}。保守治疗过程中，需要通过临床表现及相关检查检验明确患儿是否存在瘘周及肺部的感染，及时给予抗感染治疗。此外，尽早恢复肠内营养也是十分重要的，患儿可通过鼻胃管进行肠内营养，鼻胃管耐受差的患儿可行胃造瘘进行肠内营养。本组有5例患儿通过鼻胃管进行肠内营养，4例通过胃造瘘进行营养。患儿应定期复查造影及纤维支气管镜了解瘘口情况。目前对于aTEF保守治疗的时间尚有争议，文献建议保守治疗时间为1~7个月 ^{[
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]}。本中心原则上通常给予3个月左右的保守治疗期。早期瘘周组织炎症水肿严重，此时进行瘘修补手术困难大，术后复发率高，不宜手术。保守治疗期间可通过复查食管造影及气管镜评估瘘口情况，协助临床决策，也有文献提出可通过CT成像联合3D重建来了解瘘口情况 ^{[
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]}。若患儿临床症状减轻且瘘口有明显缩小迹象，可考虑继续保守治疗；若患儿临床症状持续存在且瘘口无明显缩小，则建议手术治疗。本组有1例患儿保守治疗时间长达24个月，瘘口仍未愈合。保守治疗时间较长时，患儿可能出现反复肺炎、营养不良等情况。在保守治疗过程中，如出现临床症状重、脱离呼吸机困难、需要气管切开的患儿，可以考虑早期手术。本组1例患儿吞食纽扣电池14 d后才被发现并取出，后出现aTEF，因气管及食管壁缺损大，保守治疗过程中患儿脱离呼吸机困难，反复肺部感染，因此在取出电池后2周进行了气管食管瘘修补手术，术后患儿顺利脱离呼吸机，虽然出现了食管皮肤瘘，但经过2个月保守治疗后瘘口自行愈合，避免了气管切开等创伤较大的治疗方式并获得了痊愈。

手术入路取决于瘘口的位置。本组6例误食纽扣电池所致aTEF，瘘口位置位于C7~T2水平，手术均经颈部入路完成。经左颈部入路还是右颈部入路存在争议，文献统计发现多数临床医师更倾向于右侧颈部入路 ^{[
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]}。这可能是因为右侧喉返神经行径较短不易损伤，或是胸导管位于左侧可避免损伤。本中心推荐采用左侧颈部手术入路，因为此入路更容易暴露气管和食管，可降低气管食管瘘修补的难度，提高治愈率。本组6例患儿均经左颈部入路，无一例发生喉返神经或胸导管损伤并发症。如果单纯经颈部入路瘘口暴露困难，可联合胸骨正中切口。本组有1例于外院行颈部纤维脉管脂肪瘤切除术后出现aTEF，瘘口大且位置较深，颈部切口不能充分暴露，遂联合胸骨正中切口，成功进行了修补手术。在如何降低复发率方面，需要注意以下6点：①气管食管及周围组织通常粘连致密，在寻找瘘管过程中，应小心分离，避免损伤气管食管正常结构造成气管食管瘘复发，术中可通过放置导丝的方法准确定位瘘管位置；②寻找到瘘管后，尽量沿食管侧游离，多保留气管组织；③aTEF瘘口多较大，本组瘘口直径在1~2 cm，为避免修补处张力过高须充分游离气管及食管的远近端；④修补瘘口时，食管侧缺损建议采用纵行缝合避免张力过高，气管侧缺损建议横行缝合避免狭窄；⑤气管食管间隙隔置周围组织将气管及食管分离；⑥切口内需放置具有侧孔的引流管，以便充分引流。

误食化学原料烧伤食管从而导致食管狭窄合并气管食管瘘患儿的治疗更加复杂，术前需充分评估食管状态，若狭窄十分严重且狭窄段长、反复扩张无效单纯修补瘘无法治愈时，应采用结肠代食管的手术术式 ^{[
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]}。本组有2例患儿均为误食化学原料后逐渐出现严重的食管狭窄，多次给予扩张，扩张后患儿出现呛咳等症状，通过造影或气管镜明确诊断为气管食管瘘。其中1例患儿于外院采用胸腔镜气管食管瘘修补，手术后第4天气管食管瘘复发。2例患儿分别经历了2年及4年的反复就诊，最终选择到本院治疗。本院采取经胸修补气管瘘，游离并切除狭窄食管，颈腹联合胸骨后结肠代食管术，最终患儿获得痊愈。手术首先经胸修补气管食管瘘，2例患儿胸腔内粘连严重，食管与气管粘连致密，需仔细分离。因狭窄食管需要切除，故在分离过程中尽量贴近食管分离，以最大程度地保护气管无损伤，在寻找到气管食管瘘后，贴近食管侧切断瘘管，尽可能保护气管组织，连续缝合气管侧缺损，并加固一层。狭窄食管远端切断并缝扎封闭，近端于接近胸膜顶位置切断，切除狭窄段食管，并放置胸腔引流管后关胸。瘘修补完成后，重新摆体位为平卧位，取左侧颈部横切口，游离食管直至胸廓入口，将食管断端提出，剪去瘢痕明显的组织。再取剑突下小切口，逐层切开至腹膜外，置入腔镜及操作钳，自剑突下经胸骨后、胸腹膜外可视下做隧道直至颈部，再向脐部延长切口后，进入腹腔。经测量，横结肠长度足够替代食管，结肠中动脉长度可满足横结肠上提至颈部。故游离结肠框，在升结肠的肝曲处横断结肠及边缘血管，在横结肠的近脾曲处横断结肠及边缘血管，保留中结肠血管完好。将横结肠近端沿胸骨后隧道提至颈部，与食管端端吻合后，切口下放置引流管并缝合颈部切口。胃前壁切开，将横结肠远端与胃前壁吻合，并将横结肠于胃黏膜下走行约3 cm防止反流。将升结肠及降结肠行端端吻合并关闭系膜，腹腔内放置引流管，2例患儿术后均痊愈。

综上所述，aTEF在儿童中较为少见，因致病原因不同，瘘也不同。aTEF在保守治疗无效的情况下，应考虑手术治疗。术前应充分评估，制定针对性的手术方案，在手术经验丰富的小儿外科中心可以获得满意的治疗效果。

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讨论
参考文献

参考文献

[1]

Harada A , Shimojima N , Tomita H ,et al. Successful conservative management of an acquired tracheoesophageal fistula[J]. Pediatr Int, 2021,63(8):980-981. DOI: 10.1111/ped.14534 .