女，11岁8个月，汉族，以"体重减轻1周，多饮2 d，加重伴意识障碍5 h"为代主诉，于2022年8月18日就诊于福建省儿童医院。1周前患儿无明显诱因出现体重下降，由近65 kg减轻至57 kg，家属代诉其平素喜甜食，不喜饮水，2 d前食入较多葡萄及6瓶250 ml甜饮后出现多饮、口干，伴呕吐胃内容物1次，当时未予重视，未诊治；就诊5 h前出现意识障碍，呼之不应，伴口周、眼眶青紫，伴皮肤发花，伴发热40℃，无畏寒、寒战，无抽搐，就诊于当地医院，查血常规示：白细胞计数为12.99×10 ⁹/L，中性粒细胞为86.90%，血红蛋白浓度为143 g/L，血小板为143×10 ⁹/L，C反应蛋白为19.1 mg/L，予退热处理后体温无下降，当地医院急查颅脑CT未见明显异常，排除脑水肿、脑疝导致昏迷的可能性，立即转诊本院急诊，查末梢血糖为33 mmol/L，血压正常，足背动脉无法触及，外周毛细血管充盈时间4~5 s，予生理盐水扩容后转入PICU。入PICU后予以气管插管，机械通气，复查静脉血糖为100.2 mmol/L，尿糖（++++）、尿酮（+）、尿蛋白（+），C肽为1.13 nmol/L，胰岛素为6 pmol/L，血气分析：pH值为7.16，二氧化碳分压为20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧分压为108 mmHg，HCO ₃ ^-为7.1 mmol/L，乳酸为4.56 mmol/L，诊断考虑糖尿病酮症酸中毒，予胰岛素150 IU静滴，补液扩容后静脉血糖逐渐下降至36.5 mmol/L，但患儿血压仍进行性下降，腹胀明显。血清淀粉酶为1 088 U/L，高于正常值上限3倍以上，查胰岛自身抗体及人类白细胞抗原基因筛查阴性，术前即出现了肝肾功能衰竭、心肌受损、凝血功能障碍等多器官衰竭的趋势。患儿既往无自身免疫性疾病史、有芒果过敏史；其祖母有糖尿病史，母亲有哮喘病史；患儿体温为38.5℃，心率为168次/min，呼吸为52次/min，体重为57 kg，血压为71/44 mmHg，神志昏迷，精神倦怠，眼眶及口周青紫，急性面容，无呻吟，呼吸深大，无贫血貌，体格检查不配合，双侧手背及腕部皮肤青紫，弹性稍差，有花纹（ 图1A ），四肢末端温度冷，四肢末端湿度稍干，外周毛细血管充盈时间4~5 s，腹壁皮下脂肪2.5 cm，腹胀明显，腹部可见紫色皮纹（ 图1B ），无皮疹，无皮下出血。会阴可见破溃、潮红，有分泌物附着。

腹部CT提示门静脉及其分支、肠系膜静脉及其各属支内广泛积气（ 图2 ），部分肠壁积气，胰腺大小形态未见明显异常。具有手术指征，遂急诊行开腹探查。手术取右侧腹直肌外侧缘剖腹探查切口，长约20 cm，进腹后可闻及恶臭味（臭鸡蛋味），腹腔内少许淡红色脓样液体，进腹见全部小肠及结肠广泛坏死，弹性差，肠壁广泛积气，肠管无穿孔（ 图3 ），胃大弯处前后壁组织呈暗红色，无穿孔，肠系膜根部无明显血栓，肝脏、胆囊表面见斑片状聚集出血点，无坏死，胰腺周围稍肿胀，无明显积血、积液。将术中情况充分告知患儿家属后，行全小肠、全结肠、胃部分切除，腹腔脓肿引流术。最后剩余小肠距屈氏韧带约3 cm，远端肠管仅剩乙状结肠近段，手术时长为5.25 h。术后仍继续予机械通气、抗感染、纠酸、扩容、补液、胰岛素降糖等对症支持，石蜡病理提示①下段小肠及结肠、上段小肠送检肠壁组织，大部分肠黏膜糜烂、变性、坏死，肠壁间质血管扩张、淤血，局部出血。阑尾组织黏膜变性、坏死，肠壁血管扩张、淤血（ 图4A ）。②胃大弯送检胃组织，大部分黏膜糜烂、变性、坏死，间质血管扩张、淤血，局部出血（ 图4B ）。患儿术后复查血C反应蛋白较前上升明显，且仍处于深昏迷状态，予液体复苏、血管活性药物后血压仍不能维持，辅助检查提示患儿肝功能、肾功能、心脏功能均出现衰竭征象，告知家属知情同意，家属放弃治疗，要求自动出院。经随访，患儿于出院当日死亡。本研究经福建省儿童医院伦理委员会审核通过（2023ETKLR05060）。

中国1型糖尿病诊治指南（2021年版） ^{[ 1 ]}中糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的诊断标准为血糖>11.1 mmol/L，静脉血pH<7.3或血HCO ₃ ^-<15 mmol/L，酮血症和酮尿症。因此该患儿诊断考虑DKA，但由于患儿起病较急，病情进展较快，结合患儿胰岛自身抗体及人类白细胞抗原基因筛查结果，目前尚没有有效的实验室证据明确该患儿的糖尿病分型。国际儿童急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊疗指南 ^{[ 2 ]}指出，有腹痛、淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限值3倍以上即可诊断AP，但有部分文献报道，大部分DKA患儿是以腹部症状起病的；DKA患儿非特异性的胰酶增高（>正常上限值3倍以上）比例可达16%~25% ^{[ 3 ]}，尤其见于血糖控制不佳的患者，此时血清淀粉酶升高可能不具备特异性。因此，早期在没有胰腺影像学改变的情况下，这些患者是否可以确诊胰腺炎仍具有争议。DKA合并AP可发生于血糖控制不佳的1型糖尿病、2型糖尿病儿童及成人患者，但更多见于新发病的糖尿病患者 ^{[ 4 ]}，这与本例情况吻合。DKA合并AP临床的处理方式通常以积极治疗DKA为主，要避免过度禁食及过度使用AP药物相关治疗 ^{[ 5 ]}。

经文献复习共查阅到12篇中外相关文献 ^{[ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]}，加上本例共42例患儿，均为DKA合并AP和（或）合并肠坏死，且年龄<18岁，其中男16例（38.1%），女26例（61.9%），年龄为（9.43±2.16）岁，说明DKA合并AP较多见于年龄稍大的女性患儿，临床症状主要表现为腹痛（38.1%，16/42），和呕吐（14.3%，6/42），且全部病例随机血糖均≥11.1 mmol/L。糖化血红蛋白异常14例，28例未报道，表明有相当一部分患儿在发病前1~2个月血糖控制不佳。结合文献内容及糖尿病分型标准，诊断1型糖尿病29例，2型糖尿病5例，分型尚不明确8例（含本例），可见在DKA合并AP患儿中1型糖尿病占多数；DKA伴有血淀粉酶升高（>正常上限值3倍以上）39例，其中合并胰腺炎影像学改变13例，仅有胰腺炎影像学改变1例。DKA合并肠管坏死3例，其中2例为节段性肠管坏死，1例即本例为全肠道型广泛性肠坏死，行手术切除，死亡1例。2例DKA并发节段性肠管坏死患儿均表现为严重的DKA伴有低血容量性休克，无血清淀粉酶升高表现，进行液体复苏和胰岛素后情况仍无好转，明确手术指征后2例患儿均进行了剖腹探查，其中1例从远端空肠到横结肠的肠管广泛坏死，最终行广泛性肠切除肠吻合术，存活的小肠不到90 cm，术后病理提示肠坏死、肠积气，作者认为是低血容量性休克导致的血流灌注不足，引起肠系膜痉挛从而导致肠管坏死 ^{[ 15 ]}；另1例则在距回盲瓣10 cm的回肠处发现了长约20 cm的坏疽性肠管，行肠切除肠吻合术，术后病理提示肠壁缺血，他们认为在患儿处于高血糖高渗的状态下易于形成血栓，造成因素包括脱水、血管体积收缩、心排血量低、血液黏度增加、血流障碍以及体内一些止血系统相关变化 ^{[ 16 ]}。术后2例患儿均好转出院。DKA伴肠管节段性坏死在成人中也有类似的报道，Itoh等 ^{[ 17 ]}报道了1例66岁老年男性患者因服用抗精神病药诱发DKA导致非闭塞性肠系膜缺血，手术中见坏死小肠呈节段性，肠系膜动脉没有闭塞。病理提示缺血性肠炎，他们认为是肠血管痉挛所引起，肠管切除术后患者康复出院。急性肠系膜缺血被定义为小肠部分血液供应的突然中断引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变，未经及时治疗该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。急性肠系膜缺血可分为闭塞性和非闭塞性，前者由动脉栓子或动静脉血栓栓塞引起，而后者造成的组织损伤通常为心排出量降低和血管收缩共同作用所引起，仅表现为肠道缺血而无实际梗阻或栓塞 ^{[ 18 ]}。但DKA患儿若出现消化道症状不应只考虑肠管缺血性坏死，DKA合并腹型紫癜在1型糖尿病患儿中也有相关报道，其病因主要考虑为患儿自身免疫，予以对症治疗后预后通常较好 ^{[ 19 ]}。本例患儿病史无腹痛、便血等腹型紫癜典型症状，体格检查无颜面部、双下肢皮疹及下肢关节肿胀等表现，术后病理提示"肠系膜血管中可见微血栓形成，肠壁未见毛细血管内皮肿胀，管腔闭塞，血管壁无纤维蛋白沉积，血管周围无明显中性粒细胞浸润，黏膜层坏死比较严重"，均不符合腹型紫癜的诊断。结合患儿临床表现、术中情况及术后病理，该患儿肠缺血性坏死考虑为DKA的血液高渗高凝状态引起微循环障碍、腹腔压力高引起肠管血流灌注不足以及肠系膜根部的血管痉挛。

本例患儿诊断考虑DKA，临床表现为不明原因腹胀且感染无法控制，腹部CT提示门静脉积气（ 图2 ），各段肠管明显扩张，部分肠壁多发积气，有开腹探查手术指征 ^{[ 20 ]}。术中探查见肠管广泛坏死（ 图3 ），且腹腔脓肿形成，肠系膜根部无明显血栓，胰腺周围稍肿胀，无明显积血、积液，故行全小肠、全结肠、胃部分切除，腹腔脓肿引流术，术中最后剩余小肠距屈氏韧带约3 cm，远端肠管仅剩乙状结肠近段。肠管全切后患儿炎症指标无明显下降，病情无好转。从短期来看，积极的手术治疗延长了手术时间，不仅对患儿造成打击，而且不能延缓患儿的病情进展；从长期来看，与DiMeglio等 ^{[ 15 ]}、Ashrafi等 ^{[ 16 ]}和Itoh等 ^{[ 17 ]}报道不同的是，患儿坏死肠管范围从屈氏韧带以下3 cm到乙状结肠，剩余肠管极少，肠管全切后即使DKA缓解，日后仍然有短肠综合征、营养不良需要长期静脉营养等情况的发生，预后差。然而，Dukleska等 ^{[ 21 ]}荟萃分析了从1973年至2016年因广泛性新生儿坏死性小肠结肠炎而进行广泛性肠切除的32篇文献共414例患儿后认为，在接受积极手术治疗的7.7%患儿中，死亡率为68.8%，而仅接受非积极手术治疗（即仅剖腹探查）的患儿死亡率为95%，如果诊断为广泛性新生儿坏死性小肠结肠炎后要进行延长生命的治疗，那么清除脓毒症源（即无法存活的肠道）是至关重要的。另1篇来自美国波士顿儿童医院对于NEC术后所剩肠管<30 cm患儿的长期随访报道指出，切除长段肠管后的患儿存活率高，所剩小肠越多，患儿脱离肠外营养的时间更短 ^{[ 22 ]}。本例患儿结局与上述研究结论不同，本团队认为该患儿起病急，病情进展迅速，在外科干预前就开始出现肝肾功能衰竭、胰腺炎、心肌受损和凝血功能障碍等多器官功能障碍的趋势，且术后保留肠管长度极少。因此，临床中若碰到此类DKA合并急性胰腺炎伴广泛性肠坏死的病例，积极外科手术干预并不能取得较好的疗效；若患儿一般情况较差，以治疗DKA为主并积极抗感染、抗休克，外科干预仅采取肠内减压、腹腔引流等简单处理并采取延期探查或许会是一个比较好的处理方式，但是其能否成为主要治疗方式仍需要更多相关的病例加以佐证。

综上所述，儿童糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎表现常见于年龄稍大的女童，主要以积极治疗原发病为主，若同时伴有节段性肠管坏死，患儿一般情况较好，积极外科手术有利于避免肠穿孔、气腹、败血症等外科急症的发生；糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎表现伴有广泛性肠坏死患儿罕见，若患儿术前即出现多器官功能障碍的趋势，一般情况较差，积极外科手术并不能有效延缓病情的进展。