胆道闭锁（Biliary atresia，BA）是一种严重的婴幼儿期肝胆的纤维炎症性疾病，以肝脏炎症、进行性肝纤维化及肝内外胆道阻塞为主要病理特征 ^{[ 1 ]}。其发病机制仍有待探索，目前的治疗首选是肝门空肠吻合（Kasai）手术，但Kasai手术只能缓解肝外胆道梗阻问题，仍不能逆转肝纤维化发展为肝硬化，大多数BA患儿最终因进行性肝硬化和肝衰竭而需要肝移植 ^{[ 2 , 3 ]}。间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）作为一种具有自我更新和多向分化潜能的干细胞，可以从多种组织中分离出来，如骨髓、脂肪组织、脐带、羊水等 ^{[ 4 ]}。MSCs可以抑制炎症反应，减少肝细胞凋亡，有缓解肝纤维化并促进肝再生的能力 ^{[ 5 ]}。干细胞治疗肝纤维化的动物实验及临床研究一直被广泛关注，其通过免疫调节和旁分泌功能治疗大部分肝脏相关疾病，包括BA的肝纤维化，具有很大潜力 ^{[ 6 ]}。本文就MSCs在BA肝纤维化过程中的影响及治疗进展进行综述。

BA是一种病因不明的纤维炎症性疾病，以胆汁淤积和严重肝纤维化为主要特征，BA患儿出现肝损害的典型病理改变之一是肝纤维化 ^{[ 7 ]}。BA的肝纤维化比其他肝胆疾病发展得更快，由于BA病因具有异质性，BA纤维化更是一个涉及多因素、多阶段的发生发展过程。目前的研究表明BA肝纤维化可能与炎症免疫失调、胆道上皮-间质转化（epithelial mesenchymal transition，EMT）及病毒感染等因素密切相关，进而造成胆管上皮的损伤 ^{[ 8 ]}。在BA胆管受损部位会发生炎症细胞的募集，促进白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-13及表皮生长因子等释放，加重肝脏损伤及BA纤维化进程 ^{[ 9 ]}。

近年来，随着对MSCs的深入研究，关乎其参与调节BA肝纤维化的功能也逐渐被重视。一方面，某些MSCs会通过抑制BA肝纤维化相关的细胞因子来抵抗肝纤维化的发生。有学者向使用恒河猴轮状病毒建立的BA小鼠模型腹腔注入骨髓来源的MSCs进行干预，发现MSCs可通过减少肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和TGF-β等促炎因子的分泌来抑制BA小鼠的肝脏纤维化反应 ^{[ 10 ]}。此外，羊水干细胞作为MSCs的宝贵来源之一，表现出MSCs特性 ^{[ 11 ]}。有研究表明，人羊水干细胞可以通过旁分泌效应降低损伤组织的纤维化反应，实验中TGF-β1和血小板衍生生长因子-BB（platelet-derived growth factor-BB，PDGF-BB）的表达降低，这被证明有可能在BA肝纤维化的早期阶段干预纤维化级联反应，从而影响胆管病（如BA）肝纤维化的进展 ^{[ 12 ]}。另一方面，MSCs能调控BA的免疫微环境。大多数BA患儿的微环境是促炎的，多种免疫细胞如T细胞、巨噬细胞和NK细胞在受损组织中被募集并产生促炎细胞因子和趋化因子，参与胆管损伤和肝纤维化的发生 ^{[ 13 ]}。MSCs对周围环境很敏感，当暴露于肝损伤环境后，MSCs的免疫调节作用增强 ^{[ 14 ]}。MSCs可抑制T细胞的增殖，特别是促炎的T辅助细胞群（Th17和Th1），并通过激活调节性T细胞（Treg细胞）促进抗炎 ^{[ 15 ]}。有学者分析了MSCs和NK细胞之间相互作用的影响，发现活化的NK细胞可以有效地裂解MSCs，而MSCs可以抑制IL-2诱导的静息NK细胞的增殖 ^{[ 16 ]}。因此，在MSCs作用背景下，BA患儿出现T细胞免疫正常化的趋势，具有自然杀伤活性的细胞含量减少，增高的NK细胞相对含量恢复到正常水平 ^{[ 17 ]}。此外，MSCs能在肝细胞或肝脏细胞因子的作用下分化为肝细胞样细胞，改善肝细胞的免疫调节和增殖，从而促进胆汁淤积性肝病如BA、原发性胆汁性胆管炎的肝脏修复 ^{[ 18 ]}。在肝脏切除模型中，MSCs可能会激活信号转导、转录活化因子3（signal transducer and activator of transcription，STAT3）和Hippo-YAP通路以改善脂质积累，从而提高肝脏再生能力 ^{[ 19 ]}。

在损伤的肝组织中，细胞外基质（extracellular matrix，ECM）发生过度沉积并促进炎症和纤维化，肝星状细胞（hepatic stellate cells，HSCs）作为肝脏ECM的主要来源，也成为促纤维化过程中的靶细胞 ^{[ 20 ]}。HSCs的增殖和活化是BA肝纤维化形成和发展的中心环节，而MSCs旁分泌机制会影响HSCs的活化并促进受损肝脏的修复和再生。既往有研究发现，在组织损伤和炎症过程中，MSCs可通过分泌IL-10、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）等抑制HSCs增殖并降低ECM合成，相关炎症细胞因子包括γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）和TNF-α会刺激细胞表面黏附分子的表达，从而促进MSCs滚动、迁移至ECM，靶向修复受损肝组织 ^{[ 21 ]}。由此可知，MSCs与ECM之间存在紧密联系，在影响BA肝纤维化的发生发展中可能起到重要作用。另外，当HSCs与人肝源性MSCs共培养时，HSCs在G0/G1期被阻断并显示Ki-67阳性降低，提示人肝源性MSCs可通过影响HSCs的细胞周期来抑制其增殖 ^{[ 22 ]}。HSCs、肝祖细胞和MSCs可通过直接或间接与肌成纤维细胞和胆管细胞相互作用，促进BA相关导管反应和纤维化 ^{[ 23 ]}。值得关注的是，Prominin-1是干细胞/祖细胞上皮纤毛体的关键成分，其参与胆道损伤后的胆道上皮恢复。Mavila等 ^{[ 24 ]}证明了Prominin-1表达细胞群的扩增与成纤维细胞生长因子和TGF-β信号介导的BA纤维化之间有潜在功能联系。

在肝脏微环境中，MSCs能够通过旁分泌机制释放各种介质来协调组织免疫反应。MSCs来源的细胞外囊泡（包括外泌体和微囊泡）被认为是MSCs旁分泌的主要有效成分，在细胞间的通讯中起着重要作用，外泌体中的非编码RNA（如miRNA、lncRNA）具有抑制炎症反应及缓解肝脏氧化应激等功能 ^{[ 25 ]}。有研究显示静脉注射治疗性miR-29a可通过阻断磷酸肌醇3-激酶p85α来改善胆汁淤积诱导的肝脏炎症、纤维化和蛋白淤滞 ^{[ 26 ]}。虽然目前MSCs在BA肝纤维化过程中实现了炎症反应的缓解和肝脏功能的修复，但进一步阐明MSCs抗BA肝纤维化的潜在机制有助于未来探索基于MSCs治疗BA肝纤维化的有效策略。

在新生儿疾病中，基于人们对新型干细胞疗法及其相关安全性的积极探索，至少对MSCs而言，其早期临床试验正在进行中，BA相关的临床前研究已相对完成，临床试验Ⅱ期持续推进 ^{[ 44 ]}。同时，在利用干细胞治疗BA中，MSCs已成为BA肝纤维化的外源性细胞修复途径之一 ^{[ 45 ]}。人乳牙牙髓干细胞（stem cells from the pulp of human exfoliated deciduous teeth，SHED）是MSCs的一种，之前有学者提出SHED移植可以创建肝脏的无支架3D图像，为BA相关顽固性儿外科疾病提供一种新的治疗方式 ^{[ 46 ]}。然而，最近有学者进一步发现，BA患儿来源的脱落乳牙（BA-SHED）在肝纤维化小鼠中表现出胆道缺乏和肝脏再生减少，提示BA-SHED不是BA治疗的可行来源，但通过对BA-SHED的研究可为理解BA发展的潜在分子机制以及BA研究和治疗中的创新模式提供平台 ^{[ 47 ]}。另外，羊膜是胎盘与胎儿接触的最内层，由简单的上皮和嵌入MSCs的纤维基质组成 ^{[ 48 ]}。通过对肝脏表面施加人羊膜逆转了近50%的肝纤维化，学者探究了两种影响纤维化基因的表达水平，一种是已确定的促纤维化细胞因子TGF-β1，另一种是与BA患儿预后有关的肝纤维化参与蛋白Apln（血管紧张素样受体1的内源性肽），通过评估羊膜处理后的Apln表达，显示出Apln的下调与胶原沉积的恢复有关，结果支持Apln作为BA的预后因素，也提示羊膜可作为新生儿和儿童胆汁淤积性肝病中肝纤维化的治疗工具 ^{[ 49 ]}。该研究将为发展羊膜MSCs治疗BA肝纤维化提供基础。总的来说，MSCs在治疗BA肝纤维化方面正逐步成为新型潜在手段，但这种干细胞疗法的研究仍处于不成熟阶段，未来需要更大规模的试验来确认该治疗的疗效。

BA所导致的进行性肝纤维化是临床上的难点，目前主要的治疗方法是通过Kasai手术纠正肝外胆道梗阻，但BA中多种生物通路的激活和尚未确定的病因会继续促进肝脏炎症及肝硬化的发生。BA未来的治疗重点是减缓肝纤维化的进展和控制炎症的发生等。目前，MSCs对BA肝纤维化的治疗主要集中于动物实验阶段，临床研究尚缺乏有力证据，未来需要大量的研究去验证其可行性及安全性。因此，随着MSCs相关诸如细胞来源、剂量、安全性等问题的逐步解决，干细胞疗法在肝脏疾病中的临床应用将极具潜力。与单独的MSCs相比，通过探索外泌体、预处理等控制条件来增强MSCs在BA肝纤维化中的疗效将成为未来研究的突破点，使用这种组合可以为肝纤维化患儿提供更新颖的治疗策略。总之，MSCs在未来有望成为抗BA肝纤维化中有前景的治疗手段。