种植体周围软组织健康是种植修复长期成功的重要因素。较多研究证实，种植体周角化黏膜宽度（keratinized mucosal width，KMW）不足甚至角化黏膜缺如，不利于菌斑管控，可增加种植体周病的发生风险。KMW<2 mm时，修复后易引发刷牙及咀嚼时的不适感、菌斑堆积、探诊出血以及边缘骨丧失等问题 ^{［ 1 ］} 。根向复位瓣联合游离龈移植术（apically repositioned flap & free gingival graft，ARF&FGG）是临床增加KMW的常用方法。针对KMW不足的缺牙区，本课题组提出一种改良游离龈移植术，现通过1例种植体周软组织缺损患者的改良游离龈移植术治疗过程，介绍该改良游离龈移植术的具体操作步骤、技术要点、治疗效果以及术后随访情况，详细介绍其创新之处与优势，分享病例治疗中积累的经验以及遇到的问题及解决方案，以期为临床提供参考。

本项研究已获得大连市口腔医院伦理委员会审查和批准（批准号：DLKQLL20240402）。

1.病例资料：

（1）主诉和病史：患者女性，42岁，2023年7月就诊于大连市口腔医院种植科，已行下颌左侧后牙种植修复治疗，修复后咀嚼感觉肿胀不适，就诊要求改善。否认全身系统性疾病及家族史，无吸烟史。

（2）临床检查：患者口腔卫生情况良好，咬合正常，开口度正常，开口型无偏斜，颞下颌关节无弹响。34—37缺失，种植螺丝固位联冠修复，34、35、37牙位植入种植体，36为桥体。缺牙区咬合间隙正常，修复体周围清洁度尚可，周围黏膜颜色正常，无红肿，种植修复34颊侧KMW为2~3 mm，种植修复35—37牙位颊侧角化黏膜缺如（ 图1A ）。35、37种植体周软组织可随黏膜牵拉移动。35种植体探诊深度2 mm，37种植体探诊深度1.5 mm，探诊无出血。

（3）影像学检查：3枚种植体三维位置良好，边缘骨稳定。

（4）诊断：35、37种植体周软组织缺损。

2.病情分析及治疗计划：患者35—37修复体颊侧KMW不足，无法形成稳定的屏障上皮，咀嚼时龈缘受摩擦或肌肉牵引后与牙面分离，不利于局部菌斑控制，进食后易出现肿胀不适。医患沟通后确定具体治疗计划：①拆下34—37螺丝固位修复体，拟行35—37种植体周角化黏膜增宽术；②待角化黏膜完全愈合后安装种植修复体；③定期复查。

3.治疗过程：

（1）术前准备：术前血常规及病毒4项检查，取上颌模型，术前使用1 mm厚透明膜片压制上腭保护板。

（2）手术过程：见 图1 B~J， 图2 。术前复方氯己定含漱液漱口3次，每次2 min，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，用15号刀片于种植体颊侧作一平行于牙槽嵴顶横向的半厚瓣切口，制备半厚瓣，近远中垂直辅助松弛切口，仅保留骨膜及其上方一薄层结缔组织于骨面上（ 图1B ），测量受植床近远中向距离及冠根向距离（ 图1C ）。用消毒纸卡修剪成移植组织接近的形状和尺寸。移植组织的长度和宽度略小于受植床，修剪后的消毒纸卡置于上腭部前磨牙区和第一磨牙之间，距龈缘2~3 mm（ 图2A ）。用15号刀片沿纸片四周轮廓行垂直切口后，将刀刃平行组织面紧贴上皮下做锐分离（ 图2B ），分离时不断调整刀片角度，注意切取的移植组织不形成穿孔或离断，供区无须缝合（ 图2C ），明胶海绵压制折叠成薄膜填塞供区，术后戴用压膜护腭板可实现压迫止血（ 图2D ）。获取对应大小带上皮游离龈瓣，厚度均匀为1.0~1.5 mm，包括角化上皮及其下方少许结缔组织（ 图2E ）。修整游离移植组织去除部分脂肪或腺体组织。将带上皮游离移植组织置于预备好的受植床（ 图1D ）。在移植组织近中和冠方与牙槽嵴顶切口线对位间断缝合（ 图1E ）。此区域缝合方便操作，冠向固定后平整贴合于受植床，与传统根向固位方式不同的是，改良术式游离移植组织的远中及根方不缝合固定，将翻开的黏膜瓣冠向拉拢，外层黏膜瓣与牙槽嵴顶黏膜松散间断缝合几针，使外层黏膜瓣覆盖游离移植组织完成手术（ 图1F ）。

（3）术后护理：①术后用0.12%复方氯己定漱口，每日3~4次，每次含1~2 min，使用1~2周。②阿莫西林+奥硝唑分散片口服3~4 d。③如疼痛不适当日口服布洛芬缓释胶囊。④术后1~2周，勿用牙刷清洁术区。⑤压膜护腭板24 h内不摘下，48 h后可进行口外清洁，戴用1周左右。

（4）复诊：术后5~6 d复诊，拆除外层黏膜瓣冠向复位缝合线，使用复方氯己定棉球清洁，并轻微施加压力将黏膜瓣向根方推压，此时游离移植组织已贴合稳定，颜色红润，有少量发黄假膜（ 图1G ），10~14 d拆除游离移植组织固定的全部缝线，可见移植组织颜色红润，与受植床整合良好，与邻近组织协调（ 图1 H~J）。上腭供区创面表面愈合良好（ 图2F ，G）。术后22 d牙周探针测量35、37牙位颊侧KMW均为4.5 mm（ 图3A ，B），术后40 d牙周探针测量35牙位颊侧KMW为4.5 mm，37牙位颊侧KMW为3.0 mm（ 图3C ，D）。

（5）戴入原有修复体：牙周探针测量35、36、37牙位颊侧KMW分别为4.0、3.5、3.0 mm（ 图3 E~G）。术后1年复查。牙周探针测量35、36、37牙位KMW与治疗前相比增宽3 mm，术后1年修复体颊侧KMW为3.0 mm（ 图3 H~J）。修复体颊侧角化黏膜颜色粉红、质地坚韧，与周围黏膜协调，可见明显膜龈联合线及前庭沟，前庭沟深度大于4 mm。

后牙种植骨增量治疗导致的KMW不足是种植修复常面临的问题。后牙种植修复时，若KMW<2 mm，修复后易出现刷牙不适、菌斑堆积、种植体周围软组织炎症等问题 ^{［ 1 ］} 。1972年，Lang和Löe ^{［ 2 ］} 首次提出2 mm宽的角化黏膜对牙周健康是必需的。Abrahamsson等 ^{［ 3 ］} 将KMW分为KMW不足（<2 mm）和KMW充足（≥2 mm）。最近的系统性综述也证实，增加KMW可显著改善种植体周围组织的软硬组织稳定性和炎症参数 ^{［ 4 ］} 。第三届骨再生基金会共识报告同样显示，当种植体植入部位角化黏膜缺失或KMW<2 mm时，可进行软组织增量手术以增加种植体周围KMW ^{［ 5 ］} 。ARF&FGG是目前常用的种植体周角化黏膜增量方法，是目前角化黏膜增量的金标准，并获得大量循证医学证据 ^{［ 6 , 7 ］} 。

ARF&FGG成功的关键是手术时移植组织与受植床之间的紧密贴合，移植组织与受植床贴合有利于初始阶段移植组织与受植床之间再血管化，完成再生修复 ^{［ 8 ］} 。初期移植组织植入受区后易受局部肌肉运动影响，难以稳定。移植组织不稳定可导致移植组织与受植床分离，阻碍游离移植组织血管化，降低移植组织成活率，增加移植组织术后收缩量 ^{［ 9 ］} ，术后移植组织收缩是临床常见问题。系统综述报道的移植组织收缩率为30%左右 ^{［ 10 ］} 。移植组织收缩可发生于移植组织血运循环建立阶段及移植组织适应受植床过程 ^{［ 11 , 12 , 13 ］} 。ARF&FGG临床常用的固定方法：先使用间断缝合固定游离的移植组织，再使用水平褥式缝合或8字缝合固定移植组织，使之不随颊黏膜运动而移动，根向复位瓣再进行缝合固定。过多的缝合可使移植组织形成局部血运缺血区，导致局部水肿甚至坏死。移植组织的缝合数量应在保证稳定的前提下尽可能少，过密的缝合也可增加收缩率。临床中下颌后牙种植体颊侧角化黏膜增量，因局部解剖结构复杂，手术视野受限，缝合进针角度受限，缝合操作较困难，手术时间长等，存在一定的操作难度和局限性。

本文介绍1例改良游离龈移植术在种植体周角化黏膜增宽方面的应用，该术式与ARF&FGG略不同，改良之处在于将翻开的黏膜瓣由根向固定转变为冠向固定，以利于保障移植组织血供，使之易于成活，并降低收缩率，精简临床操作流程。该改良术式特点如下：①改良术式游离移植组织冠方与牙槽嵴顶切口线处间断缝合数针，游离移植组织的远中及根方不缝合，黏膜瓣不做根向固定缝合，因此大幅减少游离移植组织的缝合数量和缝合难度，精简手术流程，显著缩短手术操作时间，降低手术难度的同时提高效率。②改良游离龈移植术将原本翻开的黏膜瓣固定方向由根向调整为冠向，以冠向方式覆盖于游离移植组织表面，在愈合初期能有效隔绝咀嚼、摩擦等机械外力对游离移植组织的影响，为其提供相对稳定的愈合环境，促进移植组织的初期愈合。在冠向复位黏膜瓣的保护下，游离移植组织与受植床紧密贴合、稳定性提升。这与骨增量原则中强调的稳定性概念一致，稳定的移植组织是游离龈移植手术成功的关键因素。③改良游离龈移植术移植组织的血供主要来自两方面，一是根面暴露区的受植床，二是覆盖移植物的黏膜瓣，相比ARF&FGG方式，该改良术式能使移植组织获得更充足的血供，周围的血供为移植组织提供良好的营养支持，提高移植组织的存活率，减少收缩率。④黏膜瓣冠向覆盖移植组织，黏膜瓣薄且有部分张力缝合，下层移植物保留上皮，外层黏膜瓣愈合初期可裂开退向根方，或术后5~7 d，先拆除冠向复位黏膜瓣缝线，得益于游离移植组织表面保留的上皮组织，黏膜瓣能轻松与之分离，并逐渐向龈瓣根方退缩，前庭沟也随之逐步恢复构建。

实施改良游离龈移植术时，需充分考量下颌后牙区的解剖条件，如前庭沟深度、肌肉附着高度、外斜线限制，以及邻牙支持作用。基于这些因素，对手术效果进行合理预期，进而尽可能完善手术设计。笔者体会改良游离龈移植术有以下细节需注意：①翻开的黏膜瓣进行冠向复位时，建议采用松散缝合方式，部分覆盖即可，不建议对黏膜瓣进行减张后严密缝合。②建议术后分两次拆线，第一次为术后5~7 d拆除冠向固定缝合线，并用棉球辅助黏膜瓣分离，为黏膜瓣退向根方创造条件；此时游离移植组织已较好适应受植床，血管化基本形成，稳定性良好，抗感染能力也显著增强，暴露于口腔环境内进一步愈合；第二次拆线为术后10~14 d，拆除移植组织缝线。③改良技术通过实现黏膜瓣向根方自然分离退缩构建前庭沟，故翻开的黏膜瓣不宜过厚，以轻薄单层为佳，对于黏膜厚度过厚的患者，翻开黏膜瓣后可对骨膜上面的软组织进行部分修剪。此操作既能在初期有效保护移植组织，又便于后期顺利退回根方，达成理想的治疗效果。临床实践过程中，偶尔可观察到龈瓣未能完全退回的现象，短时间内形成盲袋。此时，游离移植物已完全成活，黏膜瓣仍较肥厚，覆盖于相应部位。一般而言，此情况无须采取特殊处理手段，仅需等待黏膜自行移行修复即可。

综上，本文介绍1例改良游离龈移植术用于种植体周角化黏膜增量的病例，改良游离龈移植术将翻开的黏膜瓣由根向固定改良为冠向固定，可有效提升移植组织植入后的稳定性，同时该术式可减少缝合针数，简化治疗流程，缩短手术时长，初期愈合阶段还能减少外界刺激，为游离移植组织提供充足的血供，增量效果良好且稳定，移植组织收缩率较低。本病例术后1年随访结果显示，该手术方法可行，且短期效果较好。然而，该术式的长期有效性与稳定性，尚待进一步临床随机对照试验验证。