患者，男，75岁。因“呕血、黑便4.5 h”于2023年7月21日入青岛大学附属威海市中心医院。患者入院前呕吐咖啡色液体1次，排柏油样黑便1次，具体总量不详，伴全身大汗，无腹痛、腹胀，无意识障碍等，以“消化道出血”收入院。既往有“右锁骨骨折”病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，有长期吸烟史，无饮酒史。

入院时查体：神志清，精神不振，睑结膜无苍白，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛，肝肾区无叩击痛。入院后完善相关检查，2023年7月21日急诊血常规：白细胞数9.77×10 ⁹/L，中性粒细胞绝对值7.75×10 ⁹/L，红细胞数4.81×10 ¹²/L，血红蛋白133 g/L，血小板数210×10 ⁹/L；急诊血凝常规6项：抗凝血酶Ⅲ 76.0%；血生化：葡萄糖6.73 mmol/L，尿素10.6 mmol/L，糖化蛋白10.6%；肌钙蛋白T、肝功、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199均正常。

入院后给予抑酸护胃、止血及补液支持等治疗。2023年7月22日复查血常规：白细胞数6.93×10 ⁹/L，红细胞数4.03×10 ¹²/L，血红蛋白113 g/L，血小板数175×10 ⁹/L。2023年7月22日行急诊胃镜检查：（1）十二指肠降段憩室溃疡（活动期）；（2）胃角黏膜病变-性质待病理；（3）慢性浅表性胃炎。2023年7月23日胃镜病理回示：（胃角后壁）腺癌，组织小，局限黏膜内。于2023年7月25日行放大胃镜检查（见 图1A ）：（1）胃黏膜病变；（2）慢性活动性萎缩性胃炎伴胆汁反流；（3）十二指肠溃疡（愈合期）。超声胃镜检查（见 图1B ）：胃黏膜病变，考虑为早期胃癌，主要位于黏膜层。2023年7月26日查胃及十二指肠CT平扫+增强（见 图1C ）：胃壁略增厚，请结合临床及胃镜检查；胃小弯旁软组织密度影，间质瘤可能；腹腔多发小淋巴结，请结合临床；考虑十二指肠憩室；脂肪肝，肝多发囊肿；双肾囊肿；所示双侧髂总动脉增粗。患者近亲属拒绝完善PET-CT检查。患者临床诊断：十二指肠降段憩室溃疡（活动期）并出血；胃黏膜内癌；胃间质瘤；慢性活动性萎缩性胃炎伴胆汁反流；脂肪肝；肝囊肿；肾囊肿。

于2023年8月1日在全身麻醉下拟行胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）+腹腔镜下胃周肿物切除术，术中胃镜于胃窦小弯偏后壁近胃角可见一大小约1.0 cm×2.0 cm 0-IIa+IIc型病变，标记后予行ESD剥离，剥离过程中发现中央病变与肌层粘连，仔细分离予完整切除（见 图1D ）。胃镜操作结束后，行腹腔镜下治疗（见 图1E ），探查见：腹腔内无腹水，肝脏表面、腹膜、肠系膜、盆腔等处未见明显异常；胃角处可见一5 cm×3 cm质硬肿物；距屈氏韧带约10~20 cm处小肠可见多个大小不等憩室。应用超声刀分离胃角肿物周围网膜组织，提起肿物，于距边缘1 cm处用直线切割吻合器完整切除胃角肿物，与胃黏膜组织一起送快速病理，结果回示：（胃角后壁）黏膜内腺癌，局灶黏膜下层见黏液腺癌浸润，靠近基底切线；（胃肿物）淋巴结内查见腺癌转移。向患者近亲属解释病情后，行根治性远端胃大部切除术+小肠部分切除术，手术顺利，术中失血约50 mL，输液3 000 mL。术后病理：（胃角后壁）腺癌，中-低分化，肿瘤最大径约1 cm，癌细胞大部分局限于黏膜层，灶性区域黏膜下层可见黏液腺癌；（胃肿物）淋巴结内癌细胞转移（1/1）（见 图1F ）；上、下手术切缘未见癌细胞；（小弯、大弯）淋巴结未见癌细胞（0/5、0/1）；（大网膜）网膜组织未见癌细胞。免疫组化：Desmin（黏膜肌+），CK（P）（+），CK7（+），CK20（-），Ki-67（60%，+），MSH6（+），MSH2（+），MLH1（-），PMS2（-），Her2（1+）。术后给予抑酸护胃、抗炎、补液等对症支持治疗后患者恢复良好出院。出院后电话随访至今，患者无明显不适，生活质量尚可。

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，据2020年统计，胃癌发病率排在第5位，病死率排在第4位 ^{［ 1 ］} 。早期胃癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层，无论病灶大小或有无淋巴结转移。目前对于胃癌的治疗，仍以根治性胃癌切除术联合淋巴结清扫为主。近年来随着内镜技术的不断发展，内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成为治疗淋巴结转移风险较低的早期胃癌的首选方式。肿瘤浸润深度与淋巴结转移风险有密切关系，如果早期胃癌患者术前判断有黏膜下层深浸润，则需行外科根治性手术治疗，因此准确判断浸润深度对早期胃癌患者治疗方式的选择尤为重要。目前对于黏膜下层深浸润的诊断，尚无规范化的诊断标准及体系，Nagahama等 ^{［ 2 ］} 研究表明根据白光内镜下“非延展征”（当胃腔注入大量空气显著扩张时，从切线位观察见黏膜下深浸润区域梯形隆起）阳性判断病变浸润深度具有较高的敏感性及特异性。Kobara 等 ^{［ 3 ］} 通过联合应用窄带光成像及放大内镜研究发现，病变处表面微结构缺失、微血管稀疏、血管严重扩张迂曲可作为判断凹陷型胃癌黏膜下深浸润的有效指标。另有研究表明，超声内镜（ultrasonic endoscope，EUS）在判断早期胃癌浸润深度方面有重要价值，尤其是对于黏膜下层浸润深度为500~2 000 μm的病变，其有更高的准确率 ^{［ 4 ］} 。

淋巴结转移是胃癌转移的主要方式，有无淋巴结转移影响着胃癌患者临床分期、治疗方式选择及预后。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）通过观察淋巴结长径及强化方式来判断是否存在淋巴结转移，对胃癌术前淋巴结转移的评估和判断有较好的价值 ^{［ 5 , 6 ］} 。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因其对软组织具有较高的分辨率，被应用于胃癌的术前检查，磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）结合平扫及增强扫描对于诊断胃癌淋巴结转移有较高的灵敏度和特异度 ^{［ 7 ］} 。应用EUS除能直接接触肿瘤病灶，还可用于评估胃癌的浸润及淋巴结转移情况，但EUS对操作者技术要求高，临床上难以广泛应用 ^{［ 8 ］} 。游佳等 ^{［ 9 ］} 研究发现，采用能谱CT检测肿瘤碘含量对于胃腺癌术前淋巴结转移具有较好的预测价值。另外，近年来多位学者发现多种分子标志物如基质相互作用分子1、上皮间质转化相关蛋白、转化生长因子-B1等对于胃癌术前淋巴结转移评估亦有一定的参考价值 ^{［ 10 , 11 ］} ，但仍需进一步大样本研究验证。

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其中约60%~65%发生于胃 ^{［ 12 ］} 。因大多数胃间质瘤的临床表现及影像学检查缺乏特异性，术前诊断较困难。胃GIST多于体检或消化道恶性肿瘤术后复查行胃镜时发现，内镜下主要表现为被覆光滑黏膜的局部隆起，但向腔外生长的肿瘤，胃壁可无明显压迹或其他异常改变，常规内镜检查易误诊或漏诊。EUS可评估肿瘤的形态、大小以及边缘，同时有助于明确肿瘤起源及内部特征，但当肿瘤较大或肿瘤与管壁连接较少时会存在定位困难的现象，导致误诊率增加 ^{［ 13 ］} 。CT增强能清晰显示病变的大小、位置、形态、边界、强化程度、邻近周边器官情况及淋巴结肿大、远处转移等情况，其中高危患者肿瘤病变血供丰富，多与周围组织粘连不清，增强扫描多为不均匀强化，而低危患者肿瘤长径小于等于5 cm，未压迫周围组织，病灶内无坏死、钙化等表现时，增强扫描可见显著均匀强化 ^{［ 14 , 15 ］} 。但胃GIST最终确诊仍需病理及免疫组化结果。

由于胃GIST临床特征的高度变异性，临床上容易将胃血管球瘤、胃神经鞘膜瘤、胃平滑肌瘤等原发于胃的病变及胃周其他病灶如膈肌血管瘤、副脾等误诊为胃间质瘤 ^{［ 16 , 17 , 18 ］} ，但胃癌淋巴结转移误诊为胃间质瘤鲜有报道。

本例报道中，患者胃镜示胃角后壁凹陷型病变，电子染色内镜联合放大内镜检查未见病变表面微结构缺失及血管显著扭曲征象，超声胃镜见病变处胃壁以黏膜层增厚为主、黏膜下层连续完整，考虑为局限于黏膜层的早期胃癌，有ESD治疗指征，在内镜治疗过程中发现局部病变与肌层粘连，虽内镜下予完整剥离，但术后病理示切缘与肿瘤基底靠近，提示病变局部存在黏膜下层深浸润。另外，患者CT增强见胃壁黏膜层尚连续，发现胃小弯旁较大软组织密度影，虽与胃壁关系密切，但多次胃镜未发现胃腔内改变，误以为是腔外型间质瘤，因肿瘤与胃壁相连较少，局部胃壁形态未发生改变，因此患者术前诊断考虑间质瘤，术中完整切除肿物，快速病理证实为胃癌淋巴结转移，最终行根治性远端胃大部切除术。胃癌合并较大淋巴结转移，在影像上表现为与胃壁关系密切的低密度影，增强时呈均匀强化，尤其在腹腔其他淋巴结未见明显肿大的情况下，易与向腔外生长的低危型间质瘤混淆。结合本例患者的诊治过程我们有以下体会：（1）虽然白光、放大胃镜及超声内镜对胃癌浸润深度的判断有重要的作用，但仍有误判的可能，手术前应考虑全面，制定更完善的手术方案。（2）勿过分信任辅助检查结果，此患者CT增强未见胃壁强化，胃周病变无转移性淋巴结典型增强CT特点，在不能明确肿物性质时，应进一步完善PET-CT等检查。（3）此患者第一次行超声胃镜目的是判断早期胃癌浸润深度，在CT检查发现胃小弯旁肿物后，应行环扫或线阵超声胃镜检查进一步了解胃腔外情况，必要时EUS-FNA以获取病理标本，避免误诊。

在今后的临床工作中，当患者诊断不明确且无法进一步完善检查时，须注意目前检查所能筛查疾病，术前尽可能全面地分析患者的临床、影像学及内镜资料，尽量充分完善相关检查协助术前诊断及做好鉴别诊断，避免临床误诊。