男，3岁6个月。既往体健，无特殊病史，仅语言发育稍落后于正常同龄儿。因“间断抽搐9个月，精神行为异常1月余”首次入院。患儿入院前9个月（2岁10月龄）开始出现抽搐发作，共有2种发作形式：（1）局灶性发作。困倦时头向一边偏转，双眼向一侧斜视，侧别不定，常泛化为同侧或双侧肢体屈曲抖动、僵硬，口吐白沫，口唇发绀，挤眼，口角抽动，偶有小便失禁，持续3~5 min自行缓解。发作后患儿疲倦入睡，右手无力多见，不能持物，持续1~10 min手功能恢复，病初发作频率为1次/1周至1个月，入院时发作频率为1次/4~5 d。（2）肌阵挛发作。入院前45 d在玩耍时突然站立不稳，全身抖动一下，摔倒，大哭，持续约1~2 s缓解，入院时发作频次4~5次/d。入院前1月余患儿出现精神行为异常，表现为情绪激惹，易哭闹，不听指令，重复语言，到处跑、跳，不看路，偶尔出现自己打头、咬人等异常行为。查体：神志清，精神反应可，全身皮肤未见皮疹，心肺腹部检查无异常。神经系统查体：双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射对称引出，双巴氏征及脑膜刺激征阴性。入院后辅助检查：脑脊液细胞数正常，自身免疫性脑炎系列抗体及脱髓鞘系列抗体均阴性；血/尿代谢筛查未见异常；头颅MRI（见 图1 ）：右侧额叶、左侧顶叶异常信号，双侧海马改变，髓鞘化不良？双侧额顶枕叶多发血管间隙、小脑脑沟轻度增宽，轻度萎缩待除外；脑电图（见 图2 ）：背景弥漫性δ活动，广泛性，多灶性放电，视频脑电图中监测到1次肌阵挛发作。患儿诊断：（1）自身免疫性脑炎？（2）癫痫，局灶性发作，肌阵挛发作。

治疗：给予丙种球蛋白及甲泼尼龙冲击免疫治疗，并口服抗癫痫发作药物。经治疗，患儿情绪较前好转，未再观察到临床发作，出院后继续激素序贯免疫治疗。出院10 d左右患儿再次出现抽搐，时有烦躁、闹人伴肢体无力，抽搐为频繁的局灶性发作，且合并明显的精神症状，再次收入院，复查脑电图与之前脑电图相比未见好转，仍可见明显慢波，完善相关酶学检查P1溶酶体肽酶活力检测结果偏低（见 表1 ），提示神经元蜡样质脂褐质沉积症（neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）Ⅱ型。

本例定性首先考虑免疫性，该患儿为3岁6个月男童，急性起病，既往各方面相对正常，前面病程为波动性，近1~2个月病程呈进展性，有认知、睡眠的异常，伴可疑的锥体外系症状，脑电图以慢波为主，以癫痫发作、精神行为异常为主要临床表现，故定性为免疫性，免疫性疾病中主要考虑自身免疫性脑炎。但也有不支持点：（1）该患儿起病较隐匿，病程长，且脑脊液常规、生化正常，相关抗体阴性，与免疫性脑炎不相符 ^{［ 1 ］} ；（2）免疫性脑炎常以局灶性发作为主 ^{［ 2 ］} ，该患儿除有局灶性发作外，还表现为肌阵挛发作。该患儿起病较急，表现为抽搐发作，其中局灶性发作起始侧无明显侧别性，另外有肌阵挛发作，病程中患儿有明显的精神行为异常，颅脑核磁提示双侧比较对称的颞叶内侧及岛叶的异常信号，多次脑电图提示弥漫性慢波，虽然脑脊液检查未见明确的自身免疫性脑炎抗体，但综合以上特点，免疫性病因仍首先考虑，患儿应用丙种球蛋白及激素治疗后效果可，支持免疫性诊断。唯一不支持点为该患儿发病前已有语言方面发育的落后，发病后颅内病变（侧脑室后角及岛叶）对称，且发病后颅脑核磁前后对比示小脑萎缩较明显，考虑除自身免疫性病因外，是否合并有遗传代谢病及神经变性病，患儿既往行血尿代谢筛查无异常，但某些遗传代谢病与溶酶体病不能排除，需行家系全外显子+线粒体基因检查协助诊断。经相关酶学检查，该患儿确诊NCL。

NCL是一种少见的神经系统遗传病，符合常染色体隐性遗传，大多在儿童期起病 ^{［ 3 ］} 。该病的主要病因为溶酶体蛋白酶的基因缺陷及结构蛋白的功能失调，导致神经细胞或皮肤上皮细胞、肌细胞和淋巴细胞内脂褐素沉积 ^{［ 4 , 5 ］} ，确诊需特异性酶学检查或皮肤、肌肉活检病理检查 ^{［ 6 ］} 。NCL的主要临床表现为进行性智力运动倒退、癫痫发作、视力下降 ^{［ 7 , 8 ］} 。免疫性脑炎多表现为精神行为的异常及癫痫发作，脑电图监测多表现为弥漫性慢波，抗神经元抗体可呈阳性亦可阴性 ^{［ 9 , 10 ］} 。近年来，随着儿童神经科医师对免疫性脑炎的熟识，此类疾病大都得到了及时的诊治，但临床上亦出现了过度的免疫治疗，尤其对于抗体阴性的免疫性脑炎更容易出现误诊 ^{［ 11 ］} ，因此临床对于拟诊免疫性脑炎而又抗体阴性的病例，更要注意患儿的临床特点，需要注意的方面有（1）患儿起病前的发育是否正常。一般情况下免疫性脑炎的患儿起病前智力运动发育均正常 ^{［ 12 ］} ，而遗传代谢病或神经变性病在显著症状出现前或多或少的存在发育的落后 ^{［ 13 ］} ，比如智力、运动或者语言。例如甲基丙二酸血症可在生后不久即出现全面发育落后 ^{［ 14 ］} ，肝豆状核变性和NCL一样，起病相对隐匿且发展较缓慢 ^{［ 15 ］} ，但和正常同龄儿相比，始终存在全面的或者某一方面的发育落后。（2）病程是否呈急性或亚急性起病。免疫性脑炎为急性或亚急性起病，症状一般在3个月内全部出现且不再进展 ^{［ 16 ］} ，这点区别于遗传代谢病或神经变性病。（3）免疫治疗是否有效。因免疫性脑炎的病因为免疫性，故免疫治疗有效，而对于遗传性病因，免疫治疗显然无效。（4）颅脑影像学检查有无特征性异常。免疫性脑炎的颅脑核磁一般正常或者有边缘系统及其他部位的异常信号 ^{［ 17 ］} ，对于颅脑影像学显示对称性的脑沟增宽或者脑萎缩，尤其小脑萎缩一定要考虑到遗传代谢病或神经变性病的可能 ^{［ 18 ］} 。

综上所述，对于那些起病前发育即落后，病程进展超过3个月，免疫治疗效果不佳或者颅脑影像学提示特征性异常的病例，要注意排除遗传代谢病或神经变性病。