自21世纪初期，肥胖已逐渐成为全球公共卫生问题，其防控形势愈来愈严峻。而医学界对其本质认知仍停留在"风险因素"层面，而非"独立疾病"。WHO于2000年发布了肥胖分类标准（BMI≥30 kg/m ²为肥胖） ^{[ 10 ]}，该标准主导了近二十多年来的临床实践与流行病学研究。以"体重"为中心，诊断主要依赖BMI，其通过体重（kg）除以身高的平方（m ²）计算得出，为全球公认的评估肥胖程度的重要指标，作为核心工具，在流行病学研究中得到广泛应用。但不同国家地区对肥胖BMI值界定不同。在中国，依据国家标准，BMI正常范围（18.5~23.9）kg/m ²，低于18.5 kg/m ²被视为消瘦，（24.0~27.9）kg/m ²为超重，28 kg/m ²以上则为肥胖，这些标准为临床医生提供了具体而实用的判断依据。

但在临床研究中，越来越多的研究者发现，BMI作为肥胖唯一诊断指标，其局限性和不足日益凸出 ^{[ 11 , 12 ]}。

首先，由于诊断工具单一化，即使BMI正常，腰围超标者（腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm）仍可能内脏脂肪过高 ^{[ 13 ]}。

其次，由于对其病理机制认知受限，肥胖被视为糖尿病、心血管疾病等慢性病的促进因素，而非独立的疾病。以"BMI为中心"的临床干预目标普遍聚焦于BMI值达标（如减重5%~10%），而忽视肥胖病理生理的复杂性，尤其是内脏脂肪组织内分泌功能失调（如瘦素抵抗、慢性炎症） ^{[ 14 ]}的核心作用。

最后，单纯依靠BMI传统诊断模式指导临床，可能出现临床诊疗决策矛盾，导致大量高危人群漏诊或过度治疗。有研究指出，有部分BMI≥30 kg/m ²的个体，其代谢状况可能仍然正常；同样，也有部分BMI（18.5~30）kg/m ²的个体，却可能存在代谢异常 ^{[ 15 ]}。

因此，这一阶段的诊疗模式难以满足个体化医疗需求，亟须诊断体系的科学重构。

2014年，AACE与ACE联合发布《肥胖诊疗指南》 ^{[ 16 ]}。该指南首次提出肥胖诊断定义应从"BMI为中心"向"以肥胖相关并发症为中心"转型的诊断框架，标志着肥胖认知的首次重大革新。

肥胖相关并发症可分为两大病理类型：心血管代谢性并发症与生物力学性并发症 ^{[ 17 ]}。前者由脂肪组织内分泌失调引发，涵盖糖耐量异常、代谢综合征、2型糖尿病、血脂异常、高凝-低纤溶状态、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及多囊卵巢综合征（PCOS）等；后者源于机械负荷过载，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、骨关节炎（OA）、压力性尿失禁（SUI）及运动功能受限等。针对两类并发症实施体重管理干预（减重5%~15%）均可获得临床获益。

基于此病理机制，AACE/ACE指南建立阶梯式诊断框架：①初筛阶段：采用BMI结合腰围进行风险分层 ^{[ 18 , 19 ]}；②并发症评估：通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、肝弹性成像、多导睡眠监测等手段系统筛查代谢与生物力学损害；③严重度分级：依据并发症数量（≥2项为高风险）及器官损伤程度（如NAFLD纤维化分期）量化疾病负荷；④精准干预：根据并发症谱制定个体化方案，推动临床实践变革，为肥胖的精准医学实践提供方法论基础。例如，对于BMI≥27 kg/m ²合并高血压病患者，有指南推荐胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂作为一线药物，其选择依据从单纯减重效果转向心血管获益证据 ^{[ 20 ]}。该框架建议肥胖的诊断定义及切点为：①正常体重（BMI< 25 kg/m ²）；②超重[BMI（25~29.9）kg/m ²，无肥胖相关并发症]；③肥胖0级（BMI≥30 kg/m ²，无肥胖相关并发症）；④肥胖1级（BMI≥25 kg/m ²，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症）；⑤肥胖2级（BMI≥25 kg/m ²，至少存在1种重度肥胖相关并发症）。其中，④⑤某些种族人群（如亚裔）中BMI为（23~25）kg/m ²，但腰围增加。

该模式突破了传统BMI的局限，建立了以肥胖及并发症为核心的评估体系，其核心诊断逻辑不仅仅局限于BMI或体重，而是通过系统评估（从肥胖表型到并发症内型）和靶向干预（从减重到并发症控制）双重革新，重新定义了肥胖的管理与治疗方向。而中国肥胖人群呈现表型异质性：相较于西方人群，其中心性肥胖（腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm）患病率高达54.4% ^{[ 21 ]}，且在BMI≥24 kg/m ²（尚未达WHO肥胖标准）时就已出现较高的心血管风险 ^{[ 22 ]}。这种"正常BMI-高代谢风险"特征与东亚人群脂联素基因多态性 ^{[ 23 ]}及内脏脂肪蓄积倾向密切相关。AACE/ACE提出的并发症导向诊疗框架，为中国肥胖防治体系优化提供了关键理论支撑。该模式有助于解决传统BMI标准与中国肥胖特征不匹配的问题，为针对中国人群制定精准的肥胖防治方案提供了科学依据。

尽管AACE/ACE的并发症导向模式在一定程度上突破了BMI的单一维度，它依然未能完全揭示脂肪组织功能障碍与多系统损害之间的复杂网络关系。

2017年AACE/ACE联合建议提出新的肥胖诊断术语：肥胖为基础的慢性病（adiposity-based chronic disease，ABCD） ^{[ 24 ]}，建议使用新的肥胖症诊断体系—ABCD分型。A组编码代表肥胖病因，B组编码代表BMI，C组编码代表肥胖相关并发症，D组编码代表并发症严重程度。2019年欧洲肥胖研究协会（EASO）发布立场声明，支持新的肥胖诊断体系。该定义反映了肥胖不只是体重增加，而是一类复杂的、涉及多种器官与系统的慢性病。

BMI作为广泛用于流行病学、临床营养学和研究中体重状态的常规表征 ^{[ 25 ]}，虽操作简便，但其无法区分脂肪与肌肉、忽略体脂比及年龄种族差异等缺陷日益凸显 ^{[ 9 , 26 ]}。2025年1月14日，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》委员会联合全球58位学者发布《临床肥胖症定义和诊断标准》全球共识 ^{[ 27 ]}，指出现行肥胖评估体系（BMI为核心）存在局限性，无法识别内脏脂肪异位沉积及脂肪组织内分泌失调，导致代谢高危人群漏诊，影响精准治疗和公共卫生政策的制定。该共识提出一种全新的肥胖诊断模式，提出"临床肥胖症"与"临床肥胖前期"的全新定义，标志着肥胖诊断正式从单一的"体重中心"转向"功能中心"的多维度分层体系。这一革新基于大量循证医学证据，深刻反映对肥胖病理生理机制的重新认知。共识强调了以"器官功能障碍"作为肥胖诊断金标准，为肥胖医学进入精准治疗时代奠定了基础。新体系获世界肥胖联合会、美国心脏协会等75个国际组织认证。

临床肥胖症（clinical obesity syndrome，COS）：脂肪堆积已对机体造成功能性损害（如心肌肥厚、睡眠呼吸暂停、骨关节炎），无论是否存在代谢异常。新体系同样将"临床肥胖症"视为一种持续性慢性病，应进行风险-受益评估，个体化选择治疗方案。诊断包括过量脂肪（综合BMI、腰围、体脂率等）以及出现器官功能障碍或行动受限。

临床肥胖前期：体脂超标但未引发器官损害，虽然无持续性疾病，但未来发展为临床肥胖和其他非传染性疾病（包括2型糖尿病、心血管疾病、某些类型癌症和精神疾病等）的发病风险高，需通过生活方式干预预防进展。

为精准区分肥胖与肥胖前期状态，国际共识提出了以下多维度评估原则：BMI作为健康风险评估的次要参考指标，必须结合其他形态学参数来共同判断肥胖风险。在资源允许的临床场景下，诊疗机构应优先执行以下标准化评估流程（专家共识度100%）：①BMI联合至少1项腹部脂肪分布指标（腰围、腰臀比、腰身比）；②不考虑BMI，采用2种及以上腹部形态指标（腰围、腰臀比、腰身比）进行风险分层；③不考虑BMI，直接测量体脂含量（双能X线吸收法或生物电阻抗分析）。所有人体测量标准都应使用经过验证的方法和适合年龄、性别和种族的Cut-off值。

对于已经确诊肥胖的群体，或BMI≥40 kg/m ²的群体，无论脏器功能是否受损，都应该接受临床肥胖评估。

分层诊断解决了传统标准中"肥胖但健康"与"非肥胖但高危"的悖论。通过这种分层，临床医生能够从单纯的"减重"转向"修复器官功能"的治疗策略。