专题·健康体重 医者先行——推动肥胖症防治 助力健康中国行动
ENGLISH ABSTRACT
肥胖专病门诊建设经验与体重管理路径构建
滕云
刘乙君
梁栋
王彦
作者及单位信息
·
DOI: 10.11655/zgywylc2025.06.005
Obesity clinic construction experience and weight management pathway construction
Teng Yun
Liu Yijun
Liang Dong
Wang Yan
Authors Info & Affiliations
Teng Yun
Department of Endocrinology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi 030001, China
Liu Yijun
School of Medicine, Southeast University, Nanjing, Jiangsu 210009, China
Liang Dong
Department of Endocrinology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi 030001, China
Wang Yan
Department of Endocrinology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi 030001, China
Clinical Research Center of En-docrinology and Metabolism, Shanxi Medical University, Taiyuan, Shanxi 030001, China
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DOI: 10.11655/zgywylc2025.06.005
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摘要

随着全球肥胖患病率持续攀升,肥胖已成为严重的公共卫生问题,严重危害患者生活质量和社会经济发展。肥胖专病门诊作为慢性病管理的关键载体,面临从粗放式诊疗向精准化管理的范式转变。近年来,针对肥胖管理研究已取得突破性进展,但仍存在评估工具不完善、干预措施不精准等问题。本文聚焦肥胖专病门诊与减重策略,探讨多维度评估、多学科协作、精细化管理等门诊建设经验和体重管理路径,结合临床实践案例,构建"以患者为中心"的肥胖诊疗体系,旨在提升肥胖专病门诊管理的科学性和高效性,为肥胖患者提供个性化、持续性管理与支持,推动肥胖专病门诊管理规范化与同质化发展。

肥胖;门诊建设;多学科;临床实践
ABSTRACT

With the global prevalence of obesity continuing to rise, it has emerged as a critical public health crisis, severely compromising patients' quality of life and impeding socioeconomic development. As a pivo-tal plat-form for chronic disease management, obesity clinics are undergoing a paradigm shift from extensive diag-nostic-treatment models to precision management strategies. Recent years have witnessed breakthrough advance-ments in obesity care, but persistent gaps remain, including insufficient refinement of assessment tools and inade-quate precision in intervention strategies. This article focuses on optimizing obesity clinic frameworks and weight management protocols by examining multidimensional assessment frameworks, multidisciplinary collaboration mechanisms, and precision management systems. Drawing on clinical case studies, we propose a patient-centric obesity care system designed to enhance the scientific rigor and operational efficiency in obesity management. By integrating individualized and continuity-of-care principles, this approach delivers personalized and sustained sup-port for patients while advancing efforts to standardize and homogenize obesity management protocols globally.

Obesity;Clinic development;Multidisciplinary;Clinical practice
Wang Yan, Email: mocdef.6ab21yydsyw
引用本文

滕云,刘乙君,梁栋,等. 肥胖专病门诊建设经验与体重管理路径构建[J]. 中国药物与临床,2025,25(06):364-368.

DOI:10.11655/zgywylc2025.06.005

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单纯性肥胖是由遗传、环境及行为等多因素相互作用所致的慢性代谢性疾病,其病理特征包括脂肪组织异常堆积及脂肪-肌肉比例失衡。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》,肥胖已成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国肥胖人口已居世界首位,成年人的超重和肥胖率分别高达34.3%和16.4% [ 1 ]。预计到2030年,中国成人超重及肥胖患病率将达到61% [2]。肥胖是2型糖尿病、代谢相关脂肪性肝病、焦虑抑郁、癌症等慢性病的重要危险因素,可使预期寿命缩短5~20年 [ 3 ],已成为我国是我国第六大致死、致残危险因素。
目前,单纯性肥胖的临床治疗手段有限,主要以生活方式和行为认知干预为基石,辅以药物治疗和减重代谢手术,针对体重反弹仍缺乏行之有效的策略。国内外多部指南一致推荐采取多学科协作治疗肥胖 [ 4 , 5 ],团队由经过规范化培训且相对固定的多学科医师和专科护士共同组成,以制定最合理的全周期、标准化、个性化的综合干预方案 [ 6 ]。临床研究表明,多学科团队开展规律随访能够有效地对肥胖患者实现个体化生活方式干预 [ 7 , 8 ],可提高患者的依从性和治疗效果。此外,精准管理强调在综合考量患者的生活方式、疾病状态及认知水平等个体差异的情况下制定最适治疗方案,以提高临床干预疗效 [ 9 , 10 ]。我国医疗机构专病门诊的标准化体系建设仍处于起步阶段,多学科融合诊疗模式尚不成熟,有必要构建多学科标准化肥胖专病门诊,以应对我国肥胖诊疗方法有限、对症不对因、效果欠佳等挑战。山西医科大学第一医院积极响应政策号召,以多学科协作为理念,开展肥胖专病门诊,凝聚各专业力量,助力完善肥胖诊疗体系。本文聚焦肥胖诊治临床问题,将门诊建设经验和体重管理路径总结如下,旨在为精准减重管理模式提供实践经验。
1 肥胖专病门诊建设必要性
在传统诊疗模式中,跨学科综合管理理念尚未得到重视,单一科室视角下诊治较为局限,忽视肥胖多病因、复杂性的特点,割裂生物-心理-社会因素,患者无法获得全面评估和个性化诊疗,面临效率低、效果差的困境 [ 11 , 12 ]。此外,传统诊疗模式缺乏持续性支持与标准化随访体系,导致患者依从性下降,减重效果难以维持。研究表明,无计划的个人减重较难维持效果,1年内患者减轻的体重恢复29%,而通过团队多维度设定的体重维持计划可将反弹比例降低至13% [ 13 ]。因此,基于肥胖慢性、复发性的特征,多学科协作下的长期体重管理尤为重要。
国家卫生健康委员会发布的《肥胖中国诊疗指南(2024年版)》提倡"以患者为中心的多学科协作诊疗模式",并强调医患共同决策(shared decision making,SDM)在专病门诊建设中的必要性。肥胖患者偏好异质性较大,而在传统诊治过程中,缺乏SDM诊疗理念,存在医患沟通不充分、患者缺乏参与感、方案执行度低等问题 [ 14 ]。肥胖专病门诊的建立旨在解决传统模式中的种种局限性,通过整合多学科背景的专业知识,医护人员不仅关注体重、分型与评估等生理治疗,更强调心理调节和社会支持,可为患者提供更全面和个性化的管理方案 [ 15 ]。此外,借助信息化技术和数字化平台,门诊团队能够为患者提供持续的监督和随访,有效降低体重反弹的风险。在美国和欧洲,以多学科协作为核心的多个肥胖诊疗中心,提高了患者的减重效果和生活质量 [ 16 ]。在我国,多学科减重管理的实施仍处于起步阶段,亟需进一步推广和完善,以应对肥胖相关健康风险。
2 肥胖专病门诊建设与管理新框架
在临床实践中,"以患者为中心"的多学科诊疗新模式打破传统学科划分,整合富有肥胖诊治经验、交叉不同专业背景的医务工作者,借助共享决策辅助工具,提供高效、精准、立体化的诊断与治疗服务,提高临床治疗效果并改善患者健康结局。
2.1 多学科团队构成与职能划分
山西医科大学第一医院内分泌科自2021年1月起牵头建设多学科减重团队,逐步形成以内分泌科为核心,联合营养科、胃肠外科、精神卫生科、运动康复科、中医科等的多维度、全周期、个体化减重管理模式,针对肥胖患者开展精细化分级管理,团队主要成员包括3名内分泌科医师、2名营养师和1名康复科医师制定生活方式干预方案、2名胃肠外科医师开展代谢手术、1名精神科医师提供认知行为指导,2名中医科医师实施埋线、针灸等辅助治疗,以及多名健康教育人员。团队定期开展"减重强化班"等培训项目,切实提升团队专业性与凝聚力。同时,我院肥胖专病门诊团队发挥SDM诊疗理念的优势,充分考虑患者个人偏好、需求和价值观,增强患者黏度与依从性,诊疗效率获得极大提升。
2.2 肥胖专病门诊流程与管理模式
对于首诊患者,肥胖专病门诊团队利用问卷采集病史并评估肥胖相关危险因素,采用标准化设备进行体格测量、实验室检测和并发症筛查。经过初步评估的患者将由多学科肥胖专病门诊团队共同诊治,制定减重目标和个体化方案:由内分泌科医师排除继发性肥胖并评估代谢状况,营养师制定个性化膳食方案;由康复科医师评估患者体重基数等实际情况后做针对性运动指导。如仍需其他辅助治疗,内分泌科团队会对有获益且符合适应证的患者加用胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、奥利司他等减重药物。根据相关指南,以体重减轻达到初始体重的5%~10%为标准,视为生活方式干预治疗达标 [ 17 , 18 ]。经过3~6个月全流程管理后,如患者仍未达到体重下降,胃肠外科医师会对符合适应证的患者进行代谢手术干预的评估。研究表明,接受治疗的第1年为体重下降期,以达到目标体重为主制定管理方案,此后进入体重维持期,以避免反弹为主调整巩固治疗策略 [ 19 ]。门诊团队充分利用数字化个案管理的优势,对患者进行规律随访,首诊后1年内,每3个月随访1次,对于就诊满1年以上的患者,每6个月随访1次,评估近远期疗效并根据反馈及时调整方案,提高患者满意度,改善临床结局。管理流程图见 图1
肥胖专病门诊管理流程图
2.3 数字化平台与随访体系构建
随着人工智能技术与"互联网+"医疗理念不断深入,其便捷高效管理方式可打破医疗资源、时间、空间的限制,为肥胖患者体重管理提供新思路 [ 20 ]。互联网信息化技术可为减重团队与肥胖患者提供实时信息交流及个体化指导平台,我院肥胖专病门诊实行多学科协作体重管理模式,通过线上远程指导和线下胖友"一日营"相结合的方式,有效提升患者参与度。研究发现,个体的基因组特征和环境因素可能影响患者对不同饮食模式的响应 [ 21 , 22 ],通过多种个体化评估工具,肥胖专病门诊团队可动态掌握患者的健康状况、生活方式及心理状态,我院肥胖专病门诊结合临床决策辅助工具,医生综合考虑患者家庭环境、遗传背景和文化差异,制定精准减重计划,在随诊管理中,门诊团队基于患者随访数据、个体化行为与代谢特征给予个体化建议并予随诊指导,同时利用数字化平台,在提供健康教育资源的基础上,远程监督减重计划执行度,从而增强患者归属感,提高自我管理能力,促进肥胖诊疗及管理在高效、高质量轨道上良性运行,实现持续减重和长期获益。
根据国际权威指南建议 [ 23 ],减重术后患者需建立由多学科专家组成的长期随访团队,涵盖外科、内分泌科、营养学、心理学及社会工作等专业领域,从而保障肥胖患者的持续健康管理。杨宁琍等 [ 24 ]的临床对比研究证实,与传统单一科室随访相比,多学科协作(MDT)模式能降低术后并发症发生率,提升减重效率约18.7%,同时将患者满意度从76.4%提高至92.1%。Lopez-Nava等 [ 25 ]通过对962例接受不同内镜减重术式患者的追踪观察发现,术后1年的体重控制效果更主要取决于患者对MDT随访方案的执行情况,而非手术方式本身的差异。因此,系统性术后管理位于代谢外科治疗中的核心地位。
2.4 临床实践案例
肥胖不仅是一个严重的公共卫生问题,对个体健康、心理和社会经济状况亦产生深远影响。因此,对肥胖患者采取有效预防和及时干预具有重要意义。
本案例展示1例肥胖合并多囊卵巢综合征患者仅通过饮食运动等生活方式干预,实现有效减重及月经周期恢复,同时改善胰岛素抵抗的路径。患者女性,24岁,10年前体重逐渐增加至今,由于学习压力大,经常夜间进食零食及外卖,喜久坐不动、熬夜、作息不规律,完善精神量表提示轻度焦虑抑郁症,初诊体重82.8 kg,身高169 cm,BMI 28.8 kg/m 2,腰围97.2 cm,内脏脂肪77 cm 2,皮下脂肪312 cm 2,糖化血红蛋白6.48%,合并高脂血症、高尿酸血症,肥胖门诊团队充分考虑患者生活环境、情绪状态和代谢特点,结合患者决策意愿,进行动机性访谈,设定减重目标并分阶段制定计划:减重强化治疗期(1~6个月):首先,强调减重全程饮食、运动和作息的生活方式调整,关注患者心理与情绪,定期规律肥胖门诊就诊,并利用远程平台技术及时获取患者计划执行情况;其次,饮食方面,结合患者24 h膳食回顾,给予限能量平衡膳食方案,具体为:摄入热量1 260 kCal/d,其中碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占50%、20%和30%;同时,在运动方面制定计划:每周共150~420 min的有氧运动(步行,骑车,游泳),考虑到患者有考研计划,锻炼时间少,建议站立踮脚、抓举1 kg哑铃形式的每周2次抗阻训练10~20 min,并充分拉伸,根据减重速度随时调整饮食运动方案。体重维持期(6~10个月):评估减重效果,促进肌肉恢复,增加蛋白质摄入与无氧运动强度。经过10个月门诊团队管理,体重下降至72 kg,BMI下降至25.2 kg/m 2,糖化血红蛋白下降至5.45%,月经周期规律,肝功能、血糖、血脂和尿酸均降至正常范围。
3 总结与展望
"以患者为中心"的MDT诊疗模式在减重管理中具有核心价值,通过整合内分泌科、营养科、胃肠外科、运动康复科、精神卫生科等不同专业资源,助力构建肥胖专病门诊建设的标准化框架。同时,基于数字化平台的动态随访体系与精准化个体干预路径,可提升患者减重效果及治疗依从性。临床实践进一步验证,多维评估工具与SDM理念有机衔接,可突破传统诊疗的碎片化局限,实现从代谢干预到心理社会支持的全周期管理。
当前肥胖多学科诊疗模式虽在理论层面获得广泛共识,但其临床应用仍受多重现实因素阻碍。规范化收费体系的缺失与人力资源配置的结构性矛盾是制约MDT发展的核心梗阻效应。前者导致医患双方价值认同失衡,后者引发跨学科协作效能衰减,二者共同削弱了MDT在肥胖全程管理中的实践价值。未来研究需聚焦多维度深化探索:依托大数据平台,建立肥胖诊疗质量评价指标群,动态优化干预路径的精准性与可及性;推动跨学科理论融合,借助人工智能与组学技术构建肥胖分子分型体系,实现从"症状管理"向"病因靶向治疗"的跃迁;创新多学科诊疗智能协调平台,以数字化工具优化跨学科工作流程。通过技术赋能、理论创新与人文关怀的协同演进,实现肥胖管理从单一生物医学模式向"预防-诊疗-康复"一体化生态体系的范式转型。
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备注信息
A
王彦,Email: mocdef.6ab21yydsyw
B

滕云:文稿起草、案例收集;刘乙君:文章构思、框架设计、文稿修改;梁栋:文献调研、研究可视化;王彦:研究指导、校审文稿

C
所有作者均声明不存在利益冲突
D
山西省科技厅重点研发计划项目 (201903D321024)
山西省科技厅应用基础研究计划项目 (20210302123241)
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