近年来，神经肌肉疾病与睡眠呼吸障碍之间的研究逐渐引起众多学者的重视。神经肌肉疾病可以累及呼吸肌，导致呼吸功能缓慢下降，通常早期表现为睡眠中的睡眠呼吸障碍，逐渐进展至夜间低通气，并最终发展为白天低通气、肺源性心脏病及呼吸衰竭。由于神经肌肉疾病的发病率低，此类患者的睡眠呼吸相关的问题很少受到重视，即使是在专门的神经肌肉门诊中，也只有不到2%的患者被关注睡眠的情况 ^{[ 1 ]}。

2005年第2版的国际睡眠疾病分类(international classification of sleep disorders, ICSD–2)把神经肌肉和胸壁疾病引起的睡眠相关通气不足/低氧血症作为独立的一节放在睡眠相关呼吸障碍的内科疾病引起的睡眠相关通气不足/低氧血症分类中进行阐述，将神经肌肉和胸壁疾病引起的睡眠相关通气不足/低氧血症定义为：存在神经肌肉和胸壁疾病，且认为是低氧血症的主要原因，且存在以下至少一项：在睡眠过程中SpO ₂<90%达5 min以上，最低点至少为85%；总睡眠时间的30%以上SpO ₂<90%，睡眠动脉血气的PaCO ₂异常增高或对于觉醒期间的水平不成比例增高，排除可能的其他疾病。在该分类中，神经肌肉和胸壁疾病不仅包括了常见的神经疾病和神经肌肉疾病，还包括了肥胖低通气综合征，而且虽然该分类注重了按照器官或系统进行疾病分类，但却将睡眠相关的低通气和低氧血症混杂在一起，并不能准确地反映出这些疾病的病理生理情况 ^{[ 2 ]}。

2014年新发布的第3版ICSD(ICSD–3)将睡眠相关的呼吸障碍分为了阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea disorders，OSA)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome，CSA)、睡眠相关低通气疾病(sleep related hypoventilation disorders)、睡眠相关低氧疾病(sleep related hypoxemia disorder)和单独症候群和正常变异(isolated symptoms and normal variants)五大类 ^{[ 3 ]}。内科疾病引起的睡眠相关低通气疾病(sleep related hypoventilation due to a medical disorder)属于睡眠相关低通气疾病中的一节，但是对内科疾病相关的睡眠相关低通气疾病未进一步细分，取消了神经肌肉和胸壁疾病引起的睡眠相关通气不足/低氧血症这一分类，并且把肥胖低通气综合征作为独立的疾病进行分类。ICSD–3对睡眠相关低通气疾病的定义主要是基于新修订的美国睡眠医学会(AASM)对睡眠低通气的定义，更准确地反映了神经肌肉疾病导致睡眠相关呼吸疾病的病理生理机制 ^{[ 4 ]}。根据ICSD–3，神经肌肉疾病可导致睡眠相关的低通气，也可导致睡眠相关的低氧血症，是上述睡眠相关疾病的主要原因之一，而且可能在上述情况下同时存在OSA或CSA。

神经肌肉疾病可导致睡眠期间，特别是REM期睡眠期肋间肌和辅助呼吸肌肉的活动减少，尤其是膈肌的活动，而且可能存在中枢神经系统化学敏感性下降，因此神经肌肉疾病患者容易并发睡眠低通气。由于肌肉活动受限，导致肺容积减少，从而氧储备减少，因此神经肌肉疾病患者也容易并发睡眠相关低氧血症。

在神经肌肉疾病的诊治中，需要进行详细的睡眠病史的评估，包括对睡眠呼吸相关病史的评估。在初次就诊时，应常规进行肺功能的评估。静态肺容量测量往往显示限制性通气功能障碍，立位、平卧位15 min后的肺功能常常可以提示呼吸肌乏力，特别是膈肌乏力。FEV ₁或FVC<预计值的40%，PaCO ₂>45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以及碱剩余>4 mmol/L均提示睡眠低通气的可能。当出现以上异常时，应进行夜间多导睡眠监测(PSG)。平卧位吸气肺活量<40%、25%和12%都可能导致REM睡眠、整夜和白天时的低通气 ^{[ 5 ]}。

整夜PSG是评估神经肌肉疾病相关的睡眠呼吸障碍的主要方法。在ICSD–3中明确提出了睡眠相关低通气疾病的诊断必须通过动脉血气、经皮或者呼气末CO ₂的测量来明确是否存在睡眠低通气，如果无法明确睡眠低通气，那么PSG、OCST或者夜间脉氧仪提示夜间睡眠时成人SpO ₂≤88%，儿童SpO ₂≤90%持续≥5 min，则可诊断睡眠相关低氧疾病；若可明确睡眠低通气，则应该诊断睡眠相关低通气疾病。

神经肌肉疾病伴发的睡眠相关低通气疾病的PSG主要表现为睡眠相关的低通气，常可见持续低氧，可能伴有间歇觉醒，睡眠结构明显改变，包括睡眠潜伏期延长，睡眠效率减低，N3期和REM睡眠减少，如果同时存在阻塞性事件或者中枢性事件，则明显加重睡眠相关的氧减。白天血气分析可能正常，或者低氧血症和高碳酸血症。神经肌肉疾病伴发的睡眠相关低氧疾病的PSG可表现为睡眠中各种形式的低氧，包括持续低氧、间歇低氧或者是阵发性低氧。睡眠结构可能正常，也可出现频繁的觉醒、睡眠效率减少。白天血气可正常或者伴有低氧血症和高碳酸血症。夜间血氧监测显示在持续的氧饱和度下降，而在REM期SaO ₂下降更严重，表现为间隔1～2 h出现一段时间更严重的低氧。当伴有呼吸暂停或者低通气事件时，血气监测可发现在较低水平上出现锯齿状的SaO ₂降低。

治疗神经肌肉疾病伴发的睡眠呼吸障碍主要根据PSG的结果进行治疗，并且根据随访PSG结果进行调整。吸氧可改善缺氧状态，但是无法改善神经肌肉疾病伴发的睡眠低通气，而且单独吸氧反而可能加重高碳酸血症。机械通气是改善低通气的主要方法。既往的治疗方法主要是气管切开后正压通气，但是严重限制了患者的活动，而且可能会带来严重的并发症。近20年来，无创通气是治疗神经肌肉疾病伴发睡眠呼吸障碍的主要方法。

神经肌肉疾病的病程有两个阶段，早期仅仅表现为夜间低通气，后期表现为与临床症状相关的白天低通气。当存在睡眠低通气时，应该开始夜间无创通气。已有相关指南和专家共识提出了在这些疾病中应用无创通气的时机。2010年假肥大型肌营养不良(duchenne muscular dystrophy, DMD)的治疗专家共识建议在以下情况下开始夜间NIV治疗：有低通气的症状，SpO ₂<95%或者P _ETCO ₂>45 mmHg，或者睡眠呼吸低通气指数(apnea hyponea index, AHI)> 10次/h或者≥4次SpO ₂<92%，或每小时睡眠中SpO ₂下降至少4%。当出现白天呼吸困难、低通气的症状、清醒时SpO ₂<95%和P _ETCO ₂>45 mmHg时应进行白天NIV治疗 ^{[ 6 ]}。此外，肺功能相关的指标在评估无创通气时机也非常重要。如FVC占预计值%<50%是最常用的需要白天无创通气的指标，也有学者提出最大吸气压(maximal inspiratory pressure, MIP))比FVC更加敏感，当MIP>–60 cmH ₂O(1 cmH ₂O＝0.098 kPa)应该开始进行无创通气 ^{[ 7 ]}。

对于神经肌肉疾病伴发的睡眠低通气疾病和睡眠相关低氧疾病，应首选双水平正压通气(BiPAP)治疗(伴或不伴后备频率以及伴或不伴氧疗)。目标容量双水平正压通气(volume targeted BiPAP, VT–BiPAP)可自动调整吸气压力来达到目标潮气量从而改善通气，近年来这种通气模式已经逐渐在肥胖低通气综合征和慢性阻塞性肺疾病的患者中应用，而在神经肌肉疾病患者中应用的研究罕见。Jaye等 ^{[ 8 ]}在20例神经肌肉和胸壁疾病患者中比较了AutoVPAP和传统的双水平正压通气设备，结果显示AutoVPAP只是更好地提高了夜间的氧合，对睡眠质量和夜间PaCO ₂并没有更好的作用。目前VT–BiPAP在神经肌肉疾病中的作用有待进一步确定。

在神经肌肉疾病中开始进行无创通气初期是否进行无创通气的滴定仍有争议。2010年AASM指南建议在神经肌肉疾病伴发慢性肺泡低通气时，在开始进行无创通气时，应进行无创正压通气人工滴定，以决定无创通气的设置、夜间通气最佳的压力水平、面罩以及漏气问题等。指南建议在双水平通气设备上应用后备频率，首先控制阻塞性事件，然后控制低通气(通过经皮CO ₂监测来发现低氧或者高碳酸血症)，通过调整吸气时间在一次呼吸的30%～40%可以改善同步性。通常，神经肌肉疾病患者可以设置更长的吸气时间，设置更加缓慢的上升时间(通常400～600 ms)至设定的压力更加舒适 ^{[ 9 ]}。

目前国内外有关机械通气治疗神经肌肉疾病伴发睡眠呼吸障碍的研究总体质量不高，大多数为观察性研究，观察时间较短，也缺乏有创机械通气和无创通气的随机对照研究。最新的系统研究表明，机械通气治疗(包括无创和有创)可以延长神经肌肉疾病(特别是在运动神经元疾病)的生存时间和减少住院时间 ^{[ 10 ]}。

无创通气在肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)中应用广泛。美国神经学会建议应用无创通气来治疗ALS伴发的呼吸功能不全可以延长生存期，延缓FVC的下降，改善生活质量，而且早期开始可以提高依从性 ^{[ 11 ]}。但是也有研究表明，在那些没有严重延髓功能不全的ALS患者中应用无创通气，可以显著改善生活质量、睡眠相关的症状和生存，这些比目前现有的药物治疗更加明显，而在伴有严重延髓功能不全的ALS患者中，无创通气改善了睡眠相关的症状，但是并无显著提高生存率 ^{[ 12 ]}。此外，在DMD中应用无创通气也有很好的效果，可以延长生存时间，避免气管切开 ^{[ 13 ]}。

总之，神经肌肉疾病易合并睡眠呼吸障碍，这一现象很少受到重视，目前缺乏相关的流行病学研究。睡眠呼吸障碍往往是神经肌肉疾病累及呼吸肌的早期表现。神经肌肉疾病容易合并睡眠相关低通气疾病和睡眠相关低氧疾病，当患者出现疲乏加重、白天乏力、夜间睡眠质量差或者不明原因红细胞增多，需警惕合并睡眠呼吸障碍。积极行肺功能检查和多导睡眠监测可以早期发现神经肌肉疾病伴发的睡眠呼吸障碍和不典型的神经肌肉疾病，并且更好地评估疾病的进展，必要时在进行无创通气的滴定治疗指导下，尽早开始夜间无创通气可以改善神经肌肉疾病患者的生存和生活质量。